梁榮紹　謝超　李濤

【摘要】 目的：探究維持性血液透析者發(fā)生睡眠情況持續(xù)下降的相關(guān)影響因素。方法：篩選135例維持性血液透析受試者，應(yīng)用匹茲堡睡眠情況指數(shù)（PSQI）對受試者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)問卷調(diào)查，評估受試者的睡眠情況，記錄受試者的血液透析方案、生液生化指標(biāo)以及維持治療的具體用藥資料，分析影響其睡眠情況的諸因素。結(jié)果：62.22%的受試者均有不同程度的睡眠障礙。通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，受試者的每周透析時間、透析年限、血液濾過的總計次數(shù)、年齡、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、血紅蛋白（Hb）、血鈣磷乘積以及尿素清除指數(shù)（Kt/V）是血液透析者發(fā)生一定睡眠障礙的主要影響因素。其中，Hb、每周透析時間、外周血iPTH、Kt/V以及血鈣磷乘積對睡眠的影響最顯著。結(jié)論：維持性血液透析受試者存在不同程度的睡眠障礙，貧血、透析不夠充分、血鈣和血磷發(fā)生紊亂是誘發(fā)血液透析者睡眠障礙的關(guān)鍵危險因素。

【關(guān)鍵詞】 維持性血液透析受試者； 睡眠情況； 相關(guān)因素； Logistic回顧分析

【Abstract】 Objective：To explore the related influencing factors of sleep quality in maintenance hemodialysis patients.Method：135 maintenance hemodialysis patients were screened.The researchers used the Pittsburgh sleep quality index （PSQI） to assess the sleep quality of the subjects by a standard questionnaire.The blood dialysis solution，biochemical indexes and maintenance treatment of subjects were recorded，the factors affect the quality of sleep were analyzed.Result：62.22% of the subjects had different levels of sleep disorder.Through the investigation，the researchers found that the subjects of the weekly time of dialysis，dialysis duration，total times of hemofiltration，age，total number of intact parathyroid hormone （iPTH），hemoglobin （Hb），the product of calcium and phosphorus and urea clearance index （Kt/V） were the main influencing factors of sleep disorder in hemodialysis patients.Among them，the most significant effects were Hb，weekly dialysis time，peripheral blood iPTH，Kt/V，the product of calcium and phosphorus on sleep.Conclusion：There are different levels of sleep disorder in maintenance hemodialysis patients.Anemia，inadequate dialysis，blood calcium and phosphorus disorder are the key risk of sleep disorder induced factors in hemodialysis patients.

【Key words】 Maintenance hemodialysis patients； Sleep quality； Related factors； Logistic retrospective analysis

First-authors address：Seventh Peoples Hospital of Nanhai District，F(xiàn)oshan 528200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.04.039

血液透析屬于終末期腎病者實施腎臟替代治療的措施之一，其可有效延續(xù)腎病患者的生命[1-3]。然而眾多研究發(fā)現(xiàn)，血液透析受試者存在不同程度的睡眠障礙，即某時間段內(nèi)睡眠質(zhì)量欠佳，臨床癥狀表現(xiàn)為嗜睡、失眠、晝夜睡眠節(jié)律障礙、睡眠呼吸暫停、不寧腿綜合征、周期性肢體運動障礙等。并且，該睡眠障礙與受試者的生活質(zhì)量以及存活期限相關(guān)聯(lián)[4-5]。研究顯示，60%的維持性血液透析者有不同程度和類型的睡眠問題[6-7]。本研究旨在探究維持性血液透析者的睡眠障礙情況以及影響因素，從而為相應(yīng)診療方案提供治療靶點和理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2016年2月于本院和佛山市第一人民醫(yī)院就診的慢性腎功能衰竭患者135例作為受試者，將其分為兩組，即透析年限<3年組（n=66）與透析年限≥3年組（n=69），均簽訂知情同意書。（1）入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡45～65歲的受試者；②慢性腎功能衰竭受試者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；②酗酒者；③藥物濫用者；⑤服用精神藥物者；⑥視聽缺陷者；⑦精神疾患者。（3）失聯(lián)原因以及應(yīng)對措施：①預(yù)計原因：受試者退出試驗；受試者轉(zhuǎn)院治療；②應(yīng)對措施：遵照入選和排除標(biāo)準(zhǔn)按1∶1比例補(bǔ)充。（4）醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題：①受試者及家屬簽署同意參與研究的同意書；②依據(jù)臨床指南的相關(guān)原則充分保障受試者的治療安全；③對患者診療記錄進(jìn)行保密，保護(hù)受試者的隱私權(quán)。（5）遵守臨床試驗的雙盲原則：①研究者分成4組：第1組篩選和分配受試者；第2組施行治療；第3組觀察和搜集指標(biāo)數(shù)據(jù)；第4組統(tǒng)計數(shù)據(jù)并且撰寫文章；②試驗對象的分組對受試者嚴(yán)格保密；③4組研究者的各自操作互相保密。

1.2 方法

1.2.1 受試者的資料 （1）一般情況：受試者的性別、年齡、職業(yè)、體重增長情況和透析的時程。（2）生化指標(biāo)：受試者每周透析時間、鈣磷乘積、白蛋白、紅細(xì)胞壓積（PCV）、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、尿素清除指數(shù)（Kt/V）及血紅蛋白（Hb）、尿素氮（BUN）、透析前血肌酐等。（3）統(tǒng)計受試者是否實施過血液濾過的治療，是否罹患糖尿病或者高血壓病。

1.2.2 睡眠情況的測定方法 采用匹茲堡睡眠情況指數(shù)（PSQI）測量血液透析受試者的睡眠情況，包括睡眠障礙的質(zhì)、量以及睡眠障礙類型的評定。該量表包括23個題目，分7部分：即催眠藥物使用情況、日間功能障礙程度、睡眠障礙程度、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠情況。每個部分計0～3分（很好為0分，較好1分，較差為2分，很差為3分），累計各成分的分值計算PSQI總分0～21分（總分高于5分提示睡眠障礙比較嚴(yán)重，總分愈高，睡眠情況愈差）。

1.2.3 調(diào)查方法 （1）應(yīng)用PSQI評價睡眠情況，評定受試者1個月內(nèi)的睡眠情況。（2）質(zhì)量控制措施：由專門的研究人員分發(fā)問卷并負(fù)責(zé)試卷回收，被試者5～10 min完成問卷。共發(fā)問卷135份，回收試卷共計135份，回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，建立Logistic模型對受試者的睡眠情況的諸多相關(guān)因素進(jìn)行回歸分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受試者的一般情況 135例受試者中男59例，女76例；年齡21～85歲，平均（55.7±15.7）歲；透析時間為3～126個月。

2.2 受試者睡眠障礙的發(fā)生率 PSQI分值的統(tǒng)計結(jié)果表明，135例受試者中84例（62.22%）有睡眠障礙，49例（36.30%）受試者睡眠情況很差（PSQI分值>10分）。

2.3 受試者PSQI各項目得分情況比較 終末期腎病受試者實施3年透析后，其并發(fā)癥逐年增加。研究結(jié)果表明，不同透析年限的受試者在PSQI總分、睡眠情況、睡眠時間、睡眠效率和日間功能方面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）見表1。

2.4 影響維持性血液透析受試者睡眠情況的相關(guān)因素分析 本研究把睡眠情況好或者不好的情況作為Logistic回歸分析中的因變量，一般資料（透析年限、年齡和性別比）以及化驗指標(biāo)作自變量實施Logistic回歸分析表明，透析時間、透析年限、血液濾過次數(shù)、Hb、Kt/V、血iPTH、年齡、血鈣磷乘積屬于受試者發(fā)生睡眠障礙的影響因素，鈣磷乘積增高、透析不充分、血iPTH以及貧血是受試者睡眠障礙的危險因素。見表2。

3 討論

隨著我國生物醫(yī)學(xué)模式的快速發(fā)展，睡眠質(zhì)量已經(jīng)愈來愈受到臨床工作者的高度重視，并將其作為臨床療效評估的重要指標(biāo)。腎功能衰竭影響尿毒癥患者正常生活的不同方面，其中睡眠問題是終末期腎病的患者常見的并發(fā)癥[8-10]。睡眠障礙主要臨床表現(xiàn)是血液透析后患者很難入睡，而且夜間非常容易驚醒，是繼疲乏、瘙癢、便秘、厭食、疼痛的第六大困擾維持性血液透析患者的臨床癥狀[11-13]。睡眠障礙會顯著影響血液透析受試者的生活質(zhì)量，睡眠障礙能夠誘發(fā)心血管事件[14-15]。血液透析患者的睡眠障礙還能夠進(jìn)一步導(dǎo)致心理社會功能和人際關(guān)系障礙，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量[14-15]。研究認(rèn)為，透析充分性是影響睡眠質(zhì)量的重要因素[16-17]。評估尿毒癥患者的睡眠質(zhì)量，63%的患者睡眠質(zhì)量差，只有37%的患者具有良好的睡眠質(zhì)量，而后者的透析治療是比較充分的，其頻率高于存在睡眠障礙的患者[18-19]。這種夜間的睡眠障礙與患者血液透析前后夜間體液轉(zhuǎn)移關(guān)系密切[20]。液體超負(fù)荷可促進(jìn)尿毒癥患的外周血液從腿部轉(zhuǎn)移到頸部軟組織。體液超負(fù)荷影響尿毒癥患者通氣指數(shù)的變化以及血液透析后液體負(fù)荷的變化。夜間過多的液體超負(fù)荷不但影響心泵功能，還造成頸部體液滯留，影響患者換氣，進(jìn)而造成尿毒癥患者睡眠質(zhì)量下降。

匹茲堡睡眠情況指數(shù)（PSQI）可綜合評估睡眠的質(zhì)與量，具有簡單、便捷、有效、靈活的優(yōu)點，相較于其他睡眠質(zhì)量評定工具，應(yīng)用更廣泛，是監(jiān)測維持性血液透析患者的睡眠障礙的第一步，以確定患者是否需要進(jìn)一步檢查和作出針對性治療。

本研究結(jié)果提示，超過60%的血液透析受試者存在不同程度的睡眠障礙。受試者的每周透析時間、透析年限、血液濾過次數(shù)、血紅蛋白、年齡、甲狀旁腺激素、血鈣磷乘積以及尿素清除指數(shù)是導(dǎo)致血液透析者出現(xiàn)睡眠障礙的主因。其中，血紅蛋白、透析時間、尿素清除指數(shù)、血鈣磷乘積對睡眠的影響最為顯著。不同年齡階段的受試者發(fā)生睡眠障礙的不同之處包括睡眠時間和睡眠效率等方面。然而，不同透析年限的受試者發(fā)生睡眠障礙的不同點包括日間功能睡眠情況、睡眠效率以及睡眠時間諸多方面，這與年長者和透析年限長者的并發(fā)癥多且嚴(yán)重以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的愈發(fā)嚴(yán)重有關(guān)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，改善透析的充分性，適當(dāng)延長患者的透析時間可以明顯改善其睡眠情況，也即充分透析能夠提高受試者的睡眠情況。本研究結(jié)果還證實，血液濾過次數(shù)的減少是受試者出現(xiàn)睡眠障礙的重要誘因。血液濾過可以改善受試者的臨床癥狀，并且穩(wěn)定心泵功能、清除過多體液和體內(nèi)毒素。因為血液濾過能夠清除尿毒癥患者體內(nèi)甲狀旁腺激素等毒性物質(zhì)，所以受試者如果能規(guī)律行血液濾過則有助于改善睡眠情況。研究證實，非臥床腹膜透析在日間進(jìn)行透析，最后一次完成交換后即排空腹腔，從而使腹腔保持干腹?fàn)顟B(tài)，該透析模式能夠顯著縮短透析液中葡萄糖和腹膜的接觸時程，讓患者機(jī)體可以有時間修復(fù)自身的腹膜間皮細(xì)胞，繼而恢復(fù)腹腔器官的生理功能，減少液體潴留，使心血管功能穩(wěn)定，最終改善患者的睡眠質(zhì)量[21]。

綜上所述，維持性血液透析受試者存在不同程度的睡眠障礙。貧血、透析不夠充分、血鈣和血磷發(fā)生紊亂是誘發(fā)血液透析者睡眠障礙的關(guān)鍵危險因素。及時識別和干預(yù)維持性血液透析患者的睡眠質(zhì)量可有效改善其生活質(zhì)量，進(jìn)而改善預(yù)后。

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（收稿日期：2016-12-12） （本文編輯：周亞杰）