摘 要：城鎮(zhèn)兒童醫(yī)療保險是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的重要組成部分，該制度能否有效運行是制度可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵，也是實現(xiàn)兒童醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化系的重要基礎(chǔ)。根據(jù)城鎮(zhèn)兒童醫(yī)療保險的特點和實施現(xiàn)狀，構(gòu)建評價該制度運行績效的評估模型和評估體系，并從績效評估的角度分析我國城鎮(zhèn)兒童醫(yī)療保險制度存在的一些問題，提出如何進一步優(yōu)化該制度的政策建議。

關(guān)鍵詞：兒童醫(yī)療保險；評估；優(yōu)化

中圖分類號：C913.7 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2017）03-0054-03

一、我國城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險制度的基本特點及對制度評估的影響

（一）我國城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險制度的基本特點

城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險制度，是在政府主導(dǎo)下，旨在滿足兒童基本健康需求，保障兒童健康而提供的經(jīng)濟支持和保障制度。采取以政府為主導(dǎo)，以居民個人（家庭）繳費為主，政府適度補助為輔的籌資方式，覆蓋范圍包括中小學階段的學生（含職業(yè)高中、中專、技校學生）、學齡前兒童及其他未滿 18 周歲的未成年居民。城鎮(zhèn)兒童醫(yī)療保險在保障未成年人的身體健康、減輕城鎮(zhèn)家庭醫(yī)療費用負擔、保證醫(yī)療資源有效配置以及維護家庭和社會穩(wěn)定等方面都發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。但與此同時，我國城鎮(zhèn)兒童醫(yī)療保險制度又存在統(tǒng)籌層次低、政策差異性大、保障功能有限等問題。我國城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險制度的主要特點有以下幾方面：

第一，我國城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險制度參保人數(shù)及保障水平的有限性。城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險在名義上所針對的保障對象是0～18歲未成年居民，但由于政策認知度較不高，宣傳不到位，再加上報銷水平有限，參保手續(xù)繁瑣，因此有部分城鎮(zhèn)兒童并未參加到該體系內(nèi)。同時由于自愿參保，可能存在逆向選擇問題，高風險人群增加，制度風險性提高，影響到基金的收支平衡和有效運行，制度可持續(xù)性也得不到保障。

第二，我國城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險制度部分功能缺失，不能適應(yīng)兒童患病的特點。由于兒童身體發(fā)育尚未成熟，機體抗病能力不強，因此，他們比成人容易患病，患病后病情變化也很迅速。兒童患病率高，患病快，而且一般多為常見的疾病，不需要住院治療。而我國城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險多以保障住院和門診大病服務(wù)為制度目標，在制度目標的設(shè)計上，各地區(qū)都是重點和優(yōu)先保障兒童的住院和門診大病服務(wù)。普通的門診報銷都設(shè)有相對較高的起付線和較低的封頂線，報銷比例和金額都非常有限。兒童疾病的預(yù)防和門診普通疾病的報銷功能較弱，“保大病”成為各地兒童醫(yī)保制度的首要選擇。

第三，制度實施方案地區(qū)差異性較大。各地的基本醫(yī)療保險制度相互獨立，城鎮(zhèn)兒童基本醫(yī)療保險制度在很大程度上受制于當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平。另外，政府的執(zhí)政水平和執(zhí)政理念也會影響到兒童醫(yī)療保險的保障水平、待遇支付標準以及保障內(nèi)容和報銷程序等。東部沿海發(fā)達城市和中西部地區(qū)基本醫(yī)療保障待遇差距明顯。部分地區(qū)并沒有明確住院或大病的起付線、封頂線及補償比例和補償標準，導(dǎo)致兒童醫(yī)療保險在實際運行過程中遇到一些問題。

第四，我國城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險制度統(tǒng)籌層次較低，協(xié)調(diào)性差，缺乏統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，制度互濟性和分散風險能力有限。大多數(shù)地區(qū)是以縣市統(tǒng)籌為主，基金收支和待遇水平很難統(tǒng)一，各地兒童基本醫(yī)療保險政策與實施方案有很大區(qū)別，彼此互不兼容，醫(yī)療資源和信息共享很難實現(xiàn)，醫(yī)療費用的核算和報銷異常困難。同時，因缺乏兒童醫(yī)療保險信息綜合管理部門，各地區(qū)都構(gòu)建了統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)部的數(shù)據(jù)平臺，跨統(tǒng)籌單位的數(shù)據(jù)和資料及相關(guān)信息傳遞受阻，大多只能依據(jù)紙質(zhì)文件來交流，主要數(shù)據(jù)處理工作也依靠人工操作來完成，現(xiàn)代信息管理和綜合數(shù)據(jù)處理技術(shù)很難普及和使用，降低了制度運行的效率。

（二）我國城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險制度的特點對制度有效性評估的影響

首先，我國城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的有限性會使得兒童醫(yī)療保險制度在具體實施時面臨諸多難題，該制度的運行前提是建立在大數(shù)法則的基礎(chǔ)上，在覆蓋率一定的前提下，計算的繳費率、報銷比例、待遇水平等，如果該指標達不到制度設(shè)計的要求，可能會使其他方面受影響，不能有效實現(xiàn)預(yù)期目標。所以，在設(shè)置跟城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險覆蓋率相關(guān)的指標時，一定要注意該指標的涵蓋性和包容性，只有這樣，才能全面反映該指標的實施效果以及制度運行的真實狀況。

其次，城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險制度部分功能的缺失和保障水平的有限性，同樣會影響到后續(xù)指標的選擇和獲取，在各地兒童醫(yī)療保險體系尚未完善，部分功能缺失的情況下，我們該如何確定評估標準至關(guān)重要，這將直接關(guān)系到后續(xù)對制度運行效果的評價結(jié)果。高標準高涵蓋性的指標體系可以全面反映兒童醫(yī)療保險的方方面面，卻會面臨數(shù)據(jù)獲取的困難；而參照實際狀況的指標體系能真實反映現(xiàn)狀卻可能會忽略掉一些重要方面，也不能保證評估的客觀有效性。另外，各部分保障功能權(quán)重的確定也很關(guān)鍵，門診、住院和大病在城鎮(zhèn)兒童醫(yī)療保險體系中比重如何權(quán)衡，如何在功能缺失以及兒童醫(yī)療保障水平有限的情況下來獲取相關(guān)的數(shù)據(jù)并能保證該數(shù)據(jù)能真實反映兒童醫(yī)療保險制度的運行現(xiàn)狀，這些都需要評估者在后續(xù)評估過程中審慎選擇和確定。

再次，城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險各地實施方案的差異性和統(tǒng)籌層次較低，使得兒童醫(yī)療保險地區(qū)差異明顯，協(xié)調(diào)能力差，互濟性和風險分散能力弱，這在一定程度上反映了當前保險制度設(shè)計的不完善，也會影響到制度的公平性，進而影響兒童的參保積極性。如何通過指標體系的構(gòu)建既考慮到各地保險制度差異性，又能保證評估結(jié)果的一致性和公正性，這是對評估人員和評估體系設(shè)計的一個挑戰(zhàn)。

二、我國城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險制度評估模型的構(gòu)建

我國城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險制度建立實施的時間有限，各統(tǒng)籌單位和地區(qū)并沒有關(guān)于兒童醫(yī)療保險的統(tǒng)計年鑒，也沒有形成專門的兒童醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù)庫和管理信息系統(tǒng)。在指標設(shè)計和評估方法選擇的過程中，我們要盡量選擇通過實地調(diào)查或訪談可以獲取的指標，或者選擇經(jīng)過加工處理可以計算的指標，這樣既能反映我國兒童醫(yī)療保險制度的實際運行現(xiàn)狀和特殊性，又能保證評估結(jié)果真實有效。對我國城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險制度的評估可以從制度設(shè)計和制度實施兩方面入手，依據(jù)兒童醫(yī)療保險的制度目標，主要評估醫(yī)療保障和疾病預(yù)防兩大功能，從業(yè)績、財務(wù)、管理等方面綜合運用定性和定量相結(jié)合的評估方法以及系統(tǒng)分析的方法。評估模型的構(gòu)建過程包括城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險評估指標體系的選擇、評估模型的確立、城鎮(zhèn)兒童醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)構(gòu)建等，同時還包括城鎮(zhèn)兒童醫(yī)療保險制度運行的實時監(jiān)控系統(tǒng)和事后控制系統(tǒng)的建立。因此，我們構(gòu)建的城鎮(zhèn)兒童醫(yī)療保險評估體系包括評估環(huán)境、評估主體、評估對象、評估方法、評估指標體系、評估管理信息系統(tǒng)等諸多方面。

第一，我國城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險的評估環(huán)境。政治環(huán)境、法治環(huán)境、技術(shù)環(huán)境與國際環(huán)境共同構(gòu)成了我國城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險的評估環(huán)境。政治環(huán)境關(guān)系到城鎮(zhèn)兒童醫(yī)療保險體系的設(shè)計和制度的實施，并為其提供物質(zhì)基礎(chǔ)和條件。法治環(huán)境是兒童醫(yī)療保險評估過程中制度上的保障，通過法律制度的建立和完善，可以使政策相關(guān)者的行為規(guī)范，比如解決我們在評估過程中遇到的數(shù)據(jù)資料的獲取問題，就可以通過相關(guān)法律法規(guī)的制定保證相關(guān)信息的公開和透明?？萍辑h(huán)境的改變使得兒童醫(yī)療保險制度評估的專業(yè)性越來越強，對于評估體系的構(gòu)建也提出了新要求，既要充分利用現(xiàn)有的比較成熟的評估技術(shù)和評估經(jīng)驗，又要注重評估方法和評估手段的創(chuàng)新。國際環(huán)境主要會影響到社會成員的價值理念以及評估者的評估標準的選擇，包括兒童醫(yī)療保險功能的權(quán)衡、評估目標的選擇等。同時，在全球化背景下，各國評估組織的交流也會越來越多，可以為我國兒童醫(yī)療保險制度的評估工作的完成和評估體系的優(yōu)化提供參考和借鑒。

第二，我國城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險的評估主體。評估主體的選擇對我國城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險評估而言有著至關(guān)重要的作用，并對評估結(jié)果產(chǎn)生極其重要的影響。一般來講，評估主體可以有諸多選擇，無論是街談巷議者還是專職評估人員，都可以作為評估主體。在評估主體的選擇上，學術(shù)研究組織的評估更符合我國城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險制度評估的特點，比起其他評估主體更有優(yōu)勢。高等院校的學者專家和專業(yè)評估機構(gòu)可以聯(lián)合起來對我國兒童社會醫(yī)療保險制度進行評估，這樣更能有效地保證評估機構(gòu)和評估主體的相對獨立性。為了及時了解我國兒童社會醫(yī)療保險的實際運行狀況，還需要評估人員和評估團隊與政策制定者隨時溝通并進行實地調(diào)研來獲取最新的調(diào)查數(shù)據(jù)和資料，及時檢測評估數(shù)據(jù)和指標的變化，以確保評估過程和評估結(jié)果的真實有效性。

第三，我國城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險的評估對象。我國城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險制度從2007開始試點建立，經(jīng)過不斷調(diào)整完善，基本的制度框架已經(jīng)形成，其覆蓋范圍也在不斷擴大。但與此同時，我國城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險又存在統(tǒng)籌協(xié)調(diào)有限、部分功能缺失、政策差異性大以及管理的低效率等問題，影響了制度的有效運行和可持續(xù)發(fā)展。因此，實現(xiàn)我國城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險的健康發(fā)展，需要引進新的工具和手段，對其運行狀況和未來發(fā)展趨勢進行有效的評估和預(yù)期。具體說，就是對于城鎮(zhèn)兒童醫(yī)療保險這個涉及眾多人口的險種而言，需要構(gòu)建一個科學有效的評估和管理監(jiān)控系統(tǒng)，對兒童醫(yī)療保險的運行情況進行實時監(jiān)測和測量，以確保兒童醫(yī)療保險的運行建立在科學規(guī)范、嚴格定量、實時可控的基礎(chǔ)之上，有效實現(xiàn)醫(yī)療保障和健康促進的目標。

第四，我國城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險評估信息管理系統(tǒng)。兒童醫(yī)療保險的信息管理系統(tǒng)是我國城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險制度評估體系的運行基礎(chǔ)和重要組成部分。我國城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)流程包括相關(guān)指標運行信息的輸入、輸出及反饋，其業(yè)務(wù)處理的數(shù)量和難度伴隨制度的不斷完善越來越繁重，因此需要建立一個科學高效的城鎮(zhèn)兒童醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)給予支持。另外，在我國城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險評估過程中很多相關(guān)工作也需要借由該系統(tǒng)來完成，比如選擇評估指標、構(gòu)建評估指標體系、收集評估指標信息、處理收集到的評估數(shù)據(jù)以及反饋評估結(jié)果等。總體而言，雖然我國城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險計算機管理信息系統(tǒng)在很多地方已建立，但由于統(tǒng)籌單位的分割和統(tǒng)籌層次較低，因而只限于單位內(nèi)部聯(lián)網(wǎng)，而且系統(tǒng)缺乏穩(wěn)定性，數(shù)據(jù)實現(xiàn)共享難度大，這些都是我國城鎮(zhèn)兒童醫(yī)療保險評估工作面臨的困難和挑戰(zhàn)。

第五，我國城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險評估方法和指標體系選取。對我國城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險評估的評估方法的選擇采取定性和定量相結(jié)合的方式，行為分析、價值分析、可行性分析等是兒童醫(yī)療保險評估中可以采用的定性分析方法，是定量分析方法的基礎(chǔ)?？紤]到各種評估方法的適用性以及兒童醫(yī)療保險評估的基本要求，在構(gòu)建兒童醫(yī)療保險評估指標體系和評估模型方面，可以綜合運用因子分析法、主成分分析法、層次分析法和德爾菲法等。在對相關(guān)指標值實際測量和獲取的過程中，可以采用各種調(diào)查抽樣方法，為保證指標數(shù)據(jù)的有效性，還需要對調(diào)查的數(shù)據(jù)進行信度和效度檢驗。

三、基于有效性評估視角，對優(yōu)化我國城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險制度的建議

目前，我國城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險制度已逐步形成，其模式框架也已基本確立，因此，對該制度進行評估的基本條件和基礎(chǔ)已具備。在評估過程中，我們既要考慮到現(xiàn)行制度的合理有效性及適用性，又要兼顧該制度模式被相關(guān)各方的接受度和認可度及制度的可持續(xù)性，確保該制度既能適應(yīng)兒童群體醫(yī)療保障的特點，又能契合經(jīng)濟體制乃至整個國家經(jīng)濟發(fā)展模式轉(zhuǎn)變的基本要求。結(jié)合當前城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險制度的運行狀況及特點，該制度可在以下幾個方面繼續(xù)改進和完善：

第一，從法律制度和機構(gòu)設(shè)置層面保證所有符合條件的城鎮(zhèn)兒童都能享受到城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險，后續(xù)在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)兒童醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上，逐步形成全國統(tǒng)一的兒童醫(yī)療保障體系。為了保證制度實施的權(quán)威性，相關(guān)部門可以制定專門的《兒童保險法》，并逐步形成與之配套的兒童醫(yī)療保障方面的綜合或單項法律法規(guī)。同時，為保證每一位兒童都能平等地享受到醫(yī)療保障權(quán)益，需要設(shè)立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險管理部門，綜合規(guī)劃全國衛(wèi)生資源，建立全國統(tǒng)一的衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)和管理平臺，打破現(xiàn)有的兒童基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌單位的分割，逐步建立一體化的醫(yī)療保險基金的征收結(jié)付流程，實現(xiàn)兒童醫(yī)療保障基金的有效管理。

第二，逐步提高統(tǒng)籌層次，在全國范圍內(nèi)推進兒童醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)的建立，形成統(tǒng)一的兒童衛(wèi)生管理信息平臺。我國城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險從統(tǒng)籌層次來看，還有很多地區(qū)實施的是市縣級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次太低，一方面，基金收支不均衡，難以有效地分散風險；另一方面，各地政策差距大，進一步加劇資源分配的不均衡。因此，應(yīng)在全國兒童醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)構(gòu)建的基礎(chǔ)上，逐步提高統(tǒng)籌層次。推行全國統(tǒng)一的兒童醫(yī)療保險卡，借助兒童醫(yī)療保險的健康檔案和電子病歷，逐步實現(xiàn)跨統(tǒng)籌地區(qū)的兒童醫(yī)療保險信息共享和費用結(jié)算與轉(zhuǎn)移支付，提高兒童醫(yī)療保險的管理效率。另外，全國層面信息平臺的建立，可以減少各地區(qū)工作人員的重復(fù)工作，提高兒童醫(yī)療保險制度的運行效率。

第三，增強城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險的預(yù)防保健功能是制度追求的長期發(fā)展目標。從制度發(fā)展的前景來看，應(yīng)強化我國城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險的預(yù)防保健功能，避免其只能擔當事后醫(yī)療費用補償?shù)南麡O功能。相關(guān)部門可加強與非政府組織在兒童醫(yī)療保障領(lǐng)域的合作，同時增強城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險信息的透明度，實行相關(guān)信息定期對全社會公開發(fā)布制度，保證信息獲取的便利性和信息溝通的有效性。

第四，逐步完善城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險統(tǒng)計制度，建立起動態(tài)可調(diào)整的評估指標體系，形成兒童醫(yī)療保險的評估預(yù)警機制?？梢越柚鷥和t(yī)療保險信息管理系統(tǒng)和平臺隨時獲取城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，并根據(jù)評估需要建立和調(diào)整兒童醫(yī)療保險統(tǒng)計指標體系，確保相關(guān)統(tǒng)計的分析與預(yù)測結(jié)果的有效性。另外，對于普通門診疾病和預(yù)防保健方面的指標統(tǒng)計要隨時更新，還要注意對兒童醫(yī)療保險各方面的滿意度等后續(xù)指標及時進行跟蹤和反饋。

第五，努力增收節(jié)支，為兒童社會醫(yī)療保險基金的高效運轉(zhuǎn)奠定堅實的物質(zhì)基礎(chǔ)。首先，要加強政策宣傳，提高政策認知度，完善城鎮(zhèn)兒童社會醫(yī)療保險金的征繳工作，提高制度的覆蓋率和征繳率。其次，在有條件的地區(qū)可加大財政補貼力度，適當提高籌資水平，通過補充醫(yī)療保險的方式擴大籌資渠道，提升保障水平。

參考文獻：

[1] 盧敏.我國城鎮(zhèn)失業(yè)保險制度有效性評估探究[J].學習月刊，2011，（9）：18-20.

[2] 黎民，盧敏.我國城鎮(zhèn)失業(yè)保險制度評估體系設(shè)計探究[J].福建論壇：人文社會科學版，2012，（3）：154-158.

[3] 曲順蘭，竇崢，陳欣.中國兒童醫(yī)療保險問題研究[J].山東經(jīng)濟，2009，（5）：81-89.

[責任編輯 陳丹丹]