劉為廷　吳雪梅　張盈帆

[摘要]目的：探究膨體聚四氟乙烯假體（e-PTFE）聯合單側自體耳軟骨在中國人隆鼻術（鼻延長、鼻背抬高及鼻尖成形）中的臨床效果。方法：①生物力學實驗：利用材料實驗機對傳統(tǒng)國產硅膠假體、目前常用國產硅膠假體及e-PTFE進行彈性模量及其縱向抗壓強度測量，了解各假體縱向抗壓能力；②手術：2012年4月-2015年10月對在我科就診的40例鼻梁低平，鼻長正常或輕度偏短的女性患者進行膨體聚四氟乙烯假體聯合單側耳軟骨隆鼻術，觀察術后效果，如鼻長、鼻尖抬高情況。結果：隨訪半年至3年，術后鼻延長4～6mm（平均4.7mm），鼻尖突度增加6～8mm（平均6.9mm）；術后感染、假體偏斜等并發(fā)癥發(fā)生率極低，未見假體脫出、鼻背皮膚發(fā)紅、破潰等。結論：對于鼻長正?；蜉p度短小，伴鼻梁低平的中國人來說，e-PTFE假體既可用以墊高鼻背，又能使鼻延長隆鼻。

[關鍵詞]膨體；自體耳軟骨；鼻延長；鼻背墊高

[中圖分類號]R622

[文獻標志碼]A

[文章編號]1008-6455（2017）01-0058-04

相對于高加索人，中國人的鼻子大多呈現鼻背低平、鼻尖圓頓、鼻短等特征。大眾對于高挺鼻子的追求促使了隆鼻術在國內的流行。由于中國人鼻子的解剖特點，綜合鼻整形（主要包括鼻背墊高術、鼻延長術、鼻尖成形術）逐漸成為當下醫(yī)患青睞的術式。目前采用的綜合鼻整形步驟繁多、操作復雜、耗時較多，且無論是全自體軟骨式或假體聯合自體軟骨，均需消耗大量自體軟骨。作為移植物的自體軟骨主要包括鼻中隔軟骨、耳軟骨、肋軟骨，前兩者對于中國人來說較薄弱，可獲取的量有限，而選擇肋軟骨則可能會帶來較大的創(chuàng)傷及并發(fā)癥等，如長期胸部不適、胸壁瘢痕、氣胸。

2012年4月-2015年10月，筆者科室接診的40例鼻背不同程度低平、鼻長尚屬正常（按照中國人標準）或輕度偏短的患者作為研究對象。結合患者鼻部解剖特點及就診目的，欲對此類患者行綜合隆鼻術。鑒于這類患者鼻短的程度較輕且均為初次接受隆鼻手術，筆者采用了一種創(chuàng)傷小、節(jié)省自體資源的新型術式——利用e-PTFE同時進行鼻背墊高及鼻部延長，取單側耳軟骨行鼻尖成形術。

1.資料和方法

1.1生物力學實驗

1.1.l實驗材料：材料實驗機（INSTRON 5569，美國），硅膠假體（艷冠I，中國威寧），6mm厚e-PTFE假體（TPNl3，中國立秀）。

1.1.2力學實驗方法：將三種不同的假體按照常用的模型進行雕刻，然后分別垂直置于材料實驗機上，通過實驗機沿假體長軸進行縱向施壓，隨著壓力逐漸增加，將得到各假體的縱向抗壓強度（見表）及應力應變曲線（stressstrain curve）（圖1）；隨后將6mm厚的e PTFE假體每削薄lmm后重復上述實驗，直至假體厚度約3mm。注：1號紅色：國產e-PTFE～（TPN13，立秀）；2號暗紅色：傳統(tǒng)硅膠假體（中國威寧）；3號綠色（幾乎沒有）：硅膠假體（艷冠I，中國）。曲線的斜率反應了假體的抗壓強度，斜率越大，抗壓強度越大。國產膨體的斜率明顯大于其余兩種假體，故其抗壓強度最大1.2臨床手術

1.2.1臨床資料：2012年4月至2015年10月期間收治40例女性患者，年齡為19-40歲（平均29歲）均為首次接受隆鼻手術。常規(guī)檢查排除手術禁忌，術前均取各標準位拍照，測量鼻長、鼻尖突出度及鼻唇角各鼻參數。

1.2.2手術方法：所有患者均在全麻下手術，術中采用國產e-PTFE假體（TPNl3，立秀）雕刻成“I”形進行鼻背墊高及鼻延長，耳后切口采集單側耳甲艇及耳甲腔軟骨制備成鼻小柱移植物、帽狀移植物及盾牌移植物。開放式手術入路，鼻小柱皮膚倒“V”切口連接兩側軟骨前緣切口，在軟骨表面分離顯露下外側軟骨支架，鼻骨表面分離鼻背假體植入腔隙，鼻小柱耳甲艇移植物置入下外側軟骨內側腳間進行縫合固定，依次行下外側軟骨穹窿縫合及穹窿間縫合。更換無菌手套，將雕刻好的e-PTFE假體置入鼻背腔隙中，按兩側下外側軟骨穹窿部及鼻小柱復合體并向前牽拉的最大長度修剪假體長度，并將假體遠端與雙側下外側軟骨穹窿部進行固定；最后將雕刻好的盾牌移植物縫合于假體末端且使盾牌頂部高于假體頂部約2mm，進一步增加鼻尖突出度（圖2），帽狀移植物覆蓋假體遠端上部，與盾牌相銜接完全遮擋膨體，常規(guī)縫合皮膚切口。

1.2.3術后處理：術后常規(guī)口服抗生素預防感染術后放置鼻孔內支撐物2d，鼻背膠帶或夾板固定3d。常規(guī)7d拆除縫線，再次拍照，測量鼻長、鼻尖突出度及鼻唇角各鼻參數。隨訪半年至3年，對術前后照片、各測量值進行對比，采用配對t檢驗進行統(tǒng)計學分析。

2.結果

2.1生物力學實驗結果：根據三種假體的應力應變曲線得知國產膨體的縱向抗壓強度明顯強于硅膠假體（表1），而隨著膨體厚度的逐漸減小，其抗壓強度亦減小，說明相對于硅膠假體，膨體隆鼻時更有可能在一定程度上抵抗住鼻背皮膚等外界壓力而最終使鼻延長，但膨體厚度過小時，這種抵抗力減弱從而可能導致其延長力度不夠而無法運用。

2.2手術結果：隨訪半年到3年，鼻延長4～6mm（平均4.7mm），鼻尖突度增加6～8mm（平均6.9mm），鼻唇角減小2°～12°（平均6.6°）。術后感染1例；假體偏斜1例，二次修復后形態(tài)良好；術后自覺鼻背高度不夠者2例，予以二次修復；未見假體脫出、鼻背皮膚發(fā)紅、破潰等并發(fā)癥。典型病例見圖3、4。

3.討論

門診接診的欲接受隆鼻術的大部分患者不僅鼻背、鼻尖低平，且伴不同程度的鼻長不足。即使鼻長尚屬正常，但是鼻尖成形時盾牌移植物及中柱移植物的應用可致鼻尖上旋，進而造成醫(yī)源性短鼻形態(tài)。因此，超過一半的患者需要同時接受鼻背墊高、鼻延長及鼻尖墊高。

傳統(tǒng)的鼻延長主要取自自體軟骨（如鼻中隔軟骨、耳軟骨）制備的中隔移植物進行鼻中隔延長，其中鼻中隔軟骨是經典供區(qū)。對于中國人來說，耳軟骨、鼻中隔軟骨等自體軟骨通常較小、力量較薄弱，而作為鼻中隔延伸移植物又需要足夠量及力度的軟骨來提供支撐；肋軟骨雖然量、強度均足夠，但雕刻難度較大，隨之帶來的創(chuàng)傷亦較大，常帶來較多并發(fā)癥，如胸壁瘢痕、長期胸部不適感，甚至氣胸。因而對于鼻背鼻尖低平、鼻長正?；蜉p度偏短這類患者，筆者提出利用e-PTFE同時進行鼻背墊高及鼻延長，取單側耳軟骨行鼻尖墊高這一新穎術式。目前e-PTFE己常被運用于墊高鼻梁，但人們認為膨體不能放至鼻尖，以免發(fā)生感染，更未曾有利用膨體進行鼻延長的報道。利用膨體進行鼻延長基于以下兩點：首先，通過生物力學實驗得出所用e-PTFE假體具備一定縱向抗壓強度且明顯高于硅膠的結論為利用膨體行鼻延長提供了理論基礎；其次，良好的術后效果及較少并發(fā)癥發(fā)生進一步從實踐方面進行了驗證。在鼻尖延長的手術中皮膚罩會給向前延長的鼻尖一個反作用力，只要這個反作用力不超過膨體假體的縱向形變應力閾值的話，假體就不會發(fā)生變形彎曲，不會導致歪鼻。手術中如果鼻尖延長的幅度越大，這個皮膚罩的張力就會越大，所以這也是本術式選擇的理想適應癥主要適用于鼻長處于正常范圍或輕度偏短的初次手術的人群，從理論上減少了歪鼻發(fā)生的可能性。其次，壓縮實驗主要是為證明膨體假體在縱向方向具有一定的靠張強度張力，且比硅膠假體大很多（10倍以上），這也是為什么本術式只有膨體假體適合而硅膠假體不可行的原因。因此，在臨床實際中膨體假體植入鼻梁段分離腔隙中會受到周圍軟組織的接觸支持，在鼻尖部位還能受到鼻小柱移植物加雙側鼻翼軟骨內側腳問縫合復合支架的支撐，即在有周圍支撐情況下的膨體假體的縱向抗變形張力的數值一定會比單純壓縮變形實驗中周圍完全懸空中測得的假體抗變張力數值要大，更進一步說明本術式的可行性。最終，在臨床實踐中，在每一例鼻尖手術中，皮膚罩對假體的作用力數值都是不一致的，因此在手術中縫合皮膚罩后實時觀察鼻背的情況，如果有發(fā)現張力過大鼻梁有發(fā)生變形的趨勢，則應重新及時調整假體長度以避免術后出現歪鼻并發(fā)癥的發(fā)生。本組40個病例經過至少半年以上的隨訪沒有一例出現術后歪鼻并發(fā)癥，也再次證明了該術式的有效性和安全性。

本文提出的新思路相對于傳統(tǒng)含鼻延長的隆鼻術具備以下優(yōu)點：①不僅節(jié)約自體資源，而且降低手術難度從而縮短了手術時間。以e-PTFE取代自體軟骨進行鼻延長，僅取單側耳軟骨行鼻尖成形術，可省去原本計劃運用于延長鼻尖的自體軟骨，減少了軟骨使用量，減少了創(chuàng)傷，減輕了患者承受的痛苦；無論耳軟骨、鼻中隔軟骨或是肋軟骨，均存在雕刻不易的問題，且取軟骨的過程中一旦損傷軟骨可致其力學方面發(fā)生改變，造成支撐力度不足：軟骨損傷后需要再次獲取，勢必造成更大損傷；②耳軟骨或鼻中隔彎曲時，因軟骨本身具有一定弧度，可能影響其縱向抗壓能力，導致支撐力度不足，影響手術效果甚至無法達到鼻延長的目的；為預防膨體鼻小柱短臂發(fā)生外移、偏斜現象，應同時將膨體鼻翼兩側和鼻小柱分別固定于鼻翼軟骨外側腳和內側腳處，防止膨體假體發(fā)生移位、擠壓鼻端皮膚；而e-PTFE易于雕刻，術中減少了切取、雕刻自體軟骨制備鼻中隔移植物的一系列操作，自然降低了手術難度，縮短了手術時間；③若是初次手術失敗，仍可利用自體軟骨再次行鼻延長術。延伸至鼻尖的e-PTFE本身的厚度及高出的盾牌移植物可進一步增加鼻尖突出度；術中耳輪腳的保留有利于術后耳廓形態(tài)穩(wěn)定型的維持。當然，術中亦有些細節(jié)操作需要注意，如設計的鼻內切口線應稍遠離下鼻翼軟骨以防感染。

需要指出的是，本方法主要適用于鼻長處于正常范圍或輕度偏短的初次手術的人群。E-PTFE假體的厚度決定其縱性力度，對于短鼻程度較大者需要較厚的假體以提供足夠的抗壓強度，但短鼻嚴重者鼻部皮膚量少，較厚假體將因皮膚量不足而是鼻小柱切口張力過大，甚至無法正?？p合。對于二次或多次接受隆鼻手術者，其鼻部術區(qū)正常組織結構己破壞，彈性較差的瘢痕組織增生、粘連，假體置入后受到來自鼻部皮膚及皮下組織的壓力較大可能達不到延伸的目的，故運用這一新型隆鼻術需把握正確的適應證。

綜上所述，對于鼻長正?；蜉p度短小，伴鼻梁低平的中國人來說，e-PTFE假體既可用以墊高鼻背，又能使鼻延長隆鼻，且易操作、節(jié)約自體資源、節(jié)約手術時間。