趙孟玲，郭瑞霞，王凱麗，褚丹霞，李留霞，嚴(yán)淑萍

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科,河南 鄭州 450052)

脈管平滑肌瘤8例臨床分析

趙孟玲，郭瑞霞，王凱麗，褚丹霞，李留霞，嚴(yán)淑萍

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科,河南 鄭州 450052)

目的 探討脈管平滑肌瘤的臨床特點(diǎn)、診斷、治療和預(yù)防。方法 回顧分析2012年6月至2016年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的8例脈管平滑肌瘤病患者的資料，總結(jié)其臨床特點(diǎn)，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，分析發(fā)病特點(diǎn)及治療方法。結(jié)果 術(shù)前僅有1例彩超提示可疑，確診主要依據(jù)術(shù)中所見及術(shù)后病理，隨訪結(jié)局良好。結(jié)論 脈管平滑肌瘤發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)無特異性，術(shù)前無特異的輔助檢查明確診斷，主要依靠術(shù)中所見及病理；治療首選手術(shù)。術(shù)后需嚴(yán)密隨訪。

脈管平滑肌瘤；診斷；治療

脈管平滑肌瘤較為少見，為一種少見的子宮中胚葉良性腫瘤，是由良性的平滑肌細(xì)胞向靜脈內(nèi)或淋巴管的管腔內(nèi)生長，甚至超出管腔界限而向外生長的腫瘤，其組織學(xué)呈良性，但具有類似惡性腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移方式,該病于1897年首次報(bào)道，患者大多無明顯癥狀，無特異性臨床表現(xiàn)，術(shù)前診斷率低[1-2]。臨床表現(xiàn)無特異性，目前對于脈管平滑肌瘤的術(shù)前診斷無特異性輔助檢查，通過有經(jīng)驗(yàn)的彩超科醫(yī)生可初步診斷，對于此類患者可行進(jìn)一步動態(tài)增強(qiáng)CT、MRI等檢查[3]，早期發(fā)現(xiàn)早期治療可改善預(yù)后。本文探討脈管平滑肌瘤病的臨床特點(diǎn)、治療情況，并對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2012年6月至2016年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的子宮平滑肌瘤手術(shù)治療的患者，術(shù)后經(jīng)病理確診為脈管平滑肌瘤患者8例，均有生育史，次數(shù)2～4次；1例為自然流產(chǎn)后，1例為絕經(jīng)后婦女。見表1。

1.2 臨床表現(xiàn) 8例患者中，經(jīng)期延長，經(jīng)量大伴痛經(jīng)進(jìn)行性加重3例；體檢發(fā)現(xiàn)肌瘤2例，自然流產(chǎn)后彩超發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1例；子宮肌瘤剔除術(shù)后2 a復(fù)發(fā)后定期復(fù)查發(fā)現(xiàn)明顯增大入院1例；絕經(jīng)后陰道出血及盆腔包塊1例。見表1。

1.3 相關(guān)檢查 入院行陰式三維彩超、查體及腫瘤標(biāo)志物等檢查，僅1例術(shù)前查彩超提示脈管平滑肌瘤可能性大，大多彩超提示子宮內(nèi)多發(fā)肌瘤，部分提示宮旁不均質(zhì)回聲，與子宮分界不清。腫瘤大小不一。見表1。

1.4 手術(shù)方式 全部患者均有手術(shù)指征。4例行子宮雙附件切除術(shù)，其中2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯輸尿管表面及其表面血管，為保護(hù)輸尿管術(shù)中留置輸尿管D-J管，均于術(shù)后3個月復(fù)查時拔除，拔除后小便無異常；2例有保留子宮者要求行肌瘤剝除術(shù)，1例患者39歲，考慮有復(fù)發(fā)可能，術(shù)后應(yīng)用GnRHa針6針，另1例僅行手術(shù)治療術(shù)后定期隨訪；1例切除子宮及雙側(cè)輸卵管，術(shù)后復(fù)查全腹部CT提示左側(cè)髂內(nèi)靜脈分支栓子；1例行腹式子宮切除術(shù)+腹腔內(nèi)腫物剝除術(shù)。全部患者隨訪至今無復(fù)發(fā)，隨訪時間6個月～5 a不等。見表1。

1.5 病理結(jié)果 均為多發(fā)肌瘤，子宮不規(guī)則增大，宮旁腫物大小不等，較大的直徑約7 cm，可見子宮旁血管內(nèi)多發(fā)蠕蟲樣串珠狀腫物，質(zhì)軟，呈白色或黃白色等，可牽拉如蚯蚓狀。術(shù)中6例行冰凍病理切片檢查，僅有1例術(shù)中冰凍診斷為血管平滑肌瘤，其余主要依據(jù)術(shù)中所見及術(shù)后免疫組化病理診斷為脈管平滑肌瘤病。其中4例有免疫組化，均表現(xiàn)為SMA(+)、 Desmin(+)，鏡下觀病變由束狀的紡錐形細(xì)胞組成，其細(xì)胞質(zhì)呈噬酸性，細(xì)胞核呈長橢圓形，并未見壞死或異形的核分裂相。小的較厚的血管壁以不規(guī)則的形態(tài)包繞著這些梭形細(xì)胞。見表1。

2 討論

2.1 臨床特點(diǎn) 脈管平滑肌瘤發(fā)病率低，有文獻(xiàn)報(bào)道為0.097%[4]，該病是由良性的平滑肌細(xì)胞向靜脈或淋巴管的管腔內(nèi)生長，甚至超出管腔的界限而向外生長的腫瘤，發(fā)病緩慢，早期局限于子宮；也可超出子宮，累及宮旁血管如子宮動脈等，也可累及大血管如髂靜脈、下腔靜脈、肺部血管淋巴管等[5]，甚至心臟。文獻(xiàn)報(bào)道大多為個案報(bào)道，至今有近298例病例報(bào)道[4]。血管平滑肌瘤可通過宮旁血管逐漸蔓延至下腔靜脈，甚至右心房、肺等[6-7]。

2.2 臨床表現(xiàn) 常見于育齡期婦女，平均發(fā)病年齡為44.4歲，也可見于男性，國內(nèi)有報(bào)道侵犯男性睪丸1例[3]。多數(shù)無明顯不適癥狀，可表現(xiàn)為子宮肌瘤的癥狀如經(jīng)量大、壓迫膀胱、直腸等，也有報(bào)道稱血管平滑肌瘤可侵犯大血管如下腔靜脈、右心房、肺靜脈、膀胱等，表現(xiàn)為心功能不全、肺栓塞、下肢水腫等嚴(yán)重時危及生命[6-7]，超過70%的大血管受累的盆腔血管內(nèi)平滑肌瘤病患者是以心臟、大血管受累作為首發(fā)癥狀的，患者往往僅表現(xiàn)出心臟癥狀[8-9]。臨床表現(xiàn)與腫瘤栓塞程度相關(guān)，如右心衰、間歇性暈厥、呼吸困難、胸悶、氣短、下肢水腫、腹脹等。

2.3 診斷與鑒別診斷 該病術(shù)前診斷率低，無特異性診斷措施，有研究提示高頻超聲有助于做出提示性診斷[10]，對于可疑的患者可行動態(tài)CT增強(qiáng)掃描及MRI等，CT可顯示腫物呈低密度影自子宮內(nèi)發(fā)出至宮旁血管內(nèi)，表現(xiàn)為相應(yīng)部位低密度占位，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化。PET-CT可鑒別良惡性。MRI表現(xiàn)為相應(yīng)部位等T1稍長T2信號占位，靜脈內(nèi)流空信號消失[11]。術(shù)前有2例行盆腔CT平掃加增強(qiáng)，但并未診斷出，可能與發(fā)病率低有關(guān)，并未引起影像科醫(yī)生注意。確診主要依據(jù)術(shù)中情況及術(shù)后病理?？梢傻淖訉m靜脈內(nèi)平滑肌瘤患者，同時行彩色多普勒超聲檢查髂靜脈和下腔靜脈的血流，發(fā)現(xiàn)血流的充盈缺損則提示靜脈內(nèi)栓塞可能，也提示病變累及下腔靜脈，通過超聲心動圖或經(jīng)食管超聲檢查可以觀察累及心臟的情況[12]。脈管平滑肌瘤需與以下疾病鑒別:1)低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤：多生長于淋巴管內(nèi)分裂相少，核異型性小，且瘤細(xì)胞像增殖期子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞，大小不一，卵圓形或小梭形；而脈管平滑肌瘤為平滑肌細(xì)胞；2)子宮平滑肌肉瘤伴血管侵犯：病理上平滑肌肉瘤可見明顯的異型細(xì)胞，伴凝固性壞死、侵犯周圍肌層等；3)播散性腹膜平滑肌瘤：較為罕見，多分布于腹膜或漿膜層表面或腹膜平滑肌上多發(fā)的結(jié)節(jié)?？傊?，腫瘤表面覆蓋有扁平的血管內(nèi)皮細(xì)胞及免疫組化是子宮脈管平滑肌瘤診斷、鑒別診斷的依據(jù)[13]。

表1 8例脈管平滑肌瘤患者臨床資料

2.4 治療與隨訪 有文獻(xiàn)[13]報(bào)道脈管平滑肌的發(fā)生與患者雌激素水平密切相關(guān)，本報(bào)道中例6為妊娠期婦女，其體內(nèi)激素水平較高，可能促進(jìn)肌瘤的生長。有生育要求的在完成生育后盡早切除雙附件以防復(fù)發(fā)。通常認(rèn)為45歲以下且無宮外脈管浸潤者，應(yīng)行全子宮切除術(shù)，單純剔除腫瘤者復(fù)發(fā)率高；因子宮脈管平滑肌瘤的復(fù)發(fā)與保留卵巢產(chǎn)生雌激素有關(guān)，年齡>45歲者或有子宮外脈管浸潤者應(yīng)行全子宮雙附件切除術(shù)，同時切除子宮外腫瘤。文獻(xiàn)報(bào)道1例44歲多發(fā)肌瘤婦女術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)平滑肌瘤，術(shù)中盡可能切除血管內(nèi)腫物，同時行子宮切除術(shù)保留雙側(cè)卵巢，術(shù)后第2天查動態(tài)增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)卵巢靜脈內(nèi)一條索狀的腫物自卵巢靜脈內(nèi)發(fā)出直至下腔靜脈，術(shù)后定期復(fù)查，術(shù)后5個月再次復(fù)查發(fā)現(xiàn)此腫物消失[14]。由此病例考慮能否僅行子宮全切術(shù)，保留雙側(cè)卵巢，但此例僅為個案報(bào)道且隨訪時間較短，仍需長期隨訪及大樣本病例驗(yàn)證。如發(fā)現(xiàn)腫物侵犯卵巢血管，術(shù)中可高位結(jié)扎卵巢動、靜脈，骼內(nèi)靜脈屬支內(nèi)瘤栓如不能完整切除，應(yīng)高位結(jié)扎患側(cè)受累血管，以阻斷瘤栓向下腔靜脈蔓延[15]，手術(shù)應(yīng)盡可能切除宮外肉眼可見病灶，減少復(fù)發(fā)，改善預(yù)后。本次報(bào)道中術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯輸尿管表面，術(shù)中給予放置輸尿管D-J管以盡可能去除子宮外的瘤體，并于術(shù)后2個月拔除后患者小便無異常，復(fù)查彩超亦未見明顯異常。對于不能手術(shù)或不能徹底去除腫瘤的患者，通常認(rèn)為可以選擇拮抗雌激素的藥物進(jìn)行治療，目前脈管平滑肌瘤抗雌激素治療藥物主要有他莫西芬、甲經(jīng)孕酮、GnRH激動劑、芳香化酶抑制劑等[16]。也有學(xué)者通過分子和細(xì)胞遺傳學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)子宮脈管平滑肌瘤除與激素有關(guān)外，還與染色體核型異常相關(guān)[17]。腫瘤復(fù)發(fā)與瘤栓切凈程度密切相關(guān)，腫瘤可能在術(shù)后10～30 a復(fù)發(fā)[8]，亦與患者年齡有關(guān)，年輕患術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，故此類患者需嚴(yán)密隨訪，如行婦科檢查及相關(guān)輔助檢查，如彩超、MRI、CT等，以便早期發(fā)現(xiàn)，及時治療。

綜上所述，脈管平滑肌瘤與普通平滑肌瘤的區(qū)別在于其有類似惡性腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移方式，診斷缺乏特異性，確診主要依據(jù)病理，治療上完全切凈困難，應(yīng)引起臨床科室及相關(guān)科室重視，術(shù)中仔細(xì)辨別以便早期發(fā)現(xiàn)異常及時處理。如切除困難，必要時可應(yīng)用抗雌激素類藥物預(yù)防復(fù)發(fā)，術(shù)后需嚴(yán)密定期復(fù)查。

[1]SIMON AJ,PARRY-SMITH WR,REDMAN CW,et al.Intravascular leiomyomatosis:A case report and review of the literature[J].J Obstet Gynaecol,2015,35(5):539-540.

[2]于昕,張國瑞,郎景和.子宮靜脈血管平滑肌瘤病臨床病例分析[J]．生殖醫(yī)學(xué)雜志,2016,25(4):295-299.

[3]馮慧琳,張丹曄.血管內(nèi)平滑肌瘤病21例臨床分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2016,24(9):1433-1437.

[4]DU J,ZHAO X,GUO D,et al.Intravenous leiomyomatosis of the uterus: a clinicopathologic study of 18 cases,with emphasis on early diagnosis and appropriate treatment strategies[J].Hum Pathol,2011 ,42(9):1240-1246.

[5]MOIR LM.Lymphangioleiomyomatosis: Current understanding and potential treatments[J].Pharmacol Ther,2016,158:114-124.

[6]李旻,潘凌亞.伴有大血管受累的盆腔血管內(nèi)平滑肌瘤病[J]．中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2006,7(4):310-312.

[7]張慶鑫,孫新光,王璐璐,等.膀胱平滑肌瘤診療分析[J] .中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 ,2016 ,26 (5): 87-89.

[8]LAM PM,LO KW,YU MY,et al.Intravenous leiomyomatosis: two cases with different routes of tumor extension[J].J Vasc Surg,2004 ,39(2):465-469.

[9]LO KW,LAU TK.Intracardiac leiomyomatosis.Case report and literature review[J].Arch Gynecol Obstet,2001,264(4):209-210.

[10]吳春燕,趙新美,夏鈺弘，等.體表血管平滑肌瘤的超聲誤診分析[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2015,17(10): 702-704.

[11]KANG LQ,ZHANG B,LIU BG,et al.Diagnosis of intravenous leiomyomatosis extending to heart with emphasis on magnetic resonance imaging[J].Chin Med J (Engl),2012,125(1):33-37.

[12]NAM MS,JEON MJ,KIM YT,et al.Pelvic leiomyomatosis with intracaval and intracardiac extension: a case report and review of the literature[J].Gynecol Oncol,2003,89(1):175-180.

[13]KOKAWA K,YAMOTO M,YATA C,et al.Postmenopausal intravenous leiomyomatosis with high levels of estradiol and estrogen receptor[J].Obstet Gynecol,2002,100(5 Pt 2):1124-1126.

[14]MANEYAMA H,MIYASAKA N,WAKANA K,et al.Vanishing intravenous leiomyomatosis after hysterectomy: Assessment of the need to perform complete resection[J].J Obstet Gynaecol Res,2016,42(8):1058-1062.

[15]BODNER K,BODNER-ADLER B,WIERRANI F,et al.Intravenous leiomyomatosis of the uterus[J].Anticancer Res,2002,22(3):1881-1883.

[16]TRESUKOSOL D,KUDELKA AP,MALPICA A,et al.Leuprolide acetate and intravascular leiomyomatosis[J].Obstet Gynecol,1995,86(4 Pt 2): 688- 692.

[17]QUADE BJ,DAL CIN P,NESKEY DM,et al.Intravenous leiomyomatosis: molecular and cytogenetic analysis of a case[J].Mod Pathol,2002 ,15(3):351-356.

河南省高校科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)支持計(jì)劃資助項(xiàng)目(編號：17IRTSTHN021)

趙孟玲(1990-)，女，碩士，主要從事婦科腫瘤相關(guān)研究。E-mail： 1310468432@qq.com

郭瑞霞(1973-),女 博士，主任醫(yī)師，主要從事婦科腫瘤相關(guān)研究。 E-mail：rx0322@sohu.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.01.025

R737.33

B

1673-5412(2017)01-0078-04

2016-10-22)