申鼎成，劉志勇，黃耿文，周書毅

（中南大學湘雅醫(yī)院 1. 胰膽外科 2. 重癥醫(yī)學科，湖南 長沙 410008）

隨著重癥醫(yī)學水平的提高，越來越多的重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）患者得以渡過多器官功能不全（MODS）期，從而進入感染期。因此，感染性胰腺壞死（infected pancreatic necrosis，IPN）已成為SAP患者的主要死因之一[1]。近年來，以經(jīng)皮穿刺置管引流（percutaneous catheter drainage，PCD）為基礎(chǔ)的“升階梯”治療策略已成為治療IPN的主流策略[2-5]。為提高PCD操作的簡便性和安全性，筆者醫(yī)院創(chuàng)新采用電極片定位超聲引導下PCD，治療61例IPN病例，現(xiàn)將治療結(jié)果總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2010年10月—2016年12月收治的61例采用電極片定位超聲引導下PCD治療的IPN患者臨床資料。全部患者均獲取引流液行細菌或真菌培養(yǎng)確診。無菌性胰腺壞死、胰腺假性囊腫、胰腺膿腫等排除在外。IPN的診斷標準參考中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組制定的急性胰腺炎診治指南（2014）和2013年美國胃腸病學會發(fā)布的急性胰腺炎治療指南[6-8]。

61例IPN患者中，男39例，女22例；平均年齡（45.6±10.8）歲；按照2012年Atlanta修訂標準[9]，中度重癥29例，重癥32例；病因包括膽源性胰腺炎29例，高脂血癥性胰腺炎18例，酒精性胰腺炎6例，其他原因引起的胰腺炎8例。所有患者均簽署PCD治療同意書。

MDRO的診斷標準參照多重耐藥菌醫(yī)院感染與控制中國專家共識[10]。MDRO主要包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科（如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青酶烯類腸桿菌科細菌、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）、多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDRAB）等。

1.2 治療方法

1.2.1 基本治療原則 所有患者均按照中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組制定的急性胰腺炎診治指南（2014）進行規(guī)范化診治[6-8]，主要治療措施包括早期積極的液體復蘇、以腸內(nèi)營養(yǎng)為主的營養(yǎng)支持方案和器官功能支持等，不予以預防性使用抗生素。起病1～2周后，若患者出現(xiàn)膿毒癥表現(xiàn)或CT可見“氣泡征”時，在未獲得藥敏結(jié)果之前，根據(jù)指南推薦選用碳青霉烯類抗生素作為一線經(jīng)驗性藥物抗感染[11-12]，待獲取培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，立即根據(jù)藥敏結(jié)果合理調(diào)整選用敏感抗生素。

1.2.2 PCD的指征和時機 主要指征是經(jīng)抗生素治療后膿毒癥仍難以控制的胰腺或胰周壞死合并感染。無菌性積液或壞死不作為PCD的指征。盡量延遲干預時間至起病4周以后，以利于胰腺或胰周形成邊界清楚、纖維壁厚的包裹性壞死積液，減少術(shù)后 出血、腸瘺 等并發(fā)癥的發(fā)生[1,4,13-14]。

1.2.3 電極片定位超聲引導下PCD的技術(shù)要點建立包括胰腺外科、重癥醫(yī)學科、超聲影像科、CT室等在內(nèi)的多學科團隊（MDT）。擬行PCD前，仔細閱讀前1次的腹部CT影像，以劍突、肚臍、肋骨、髂骨等解剖標志為參照點，在擬穿刺的部位、需要避開的臟器部位（如結(jié)腸、脾臟、腎臟）等處貼上電極片。穿刺當天行腹部CT檢查，根據(jù)復查CT的影像結(jié)果，調(diào)整穿刺點（圖1）。PCD操作在局麻下進行，B超對擬定穿刺點作最后的定位。穿刺采用Seldinger技術(shù)，根據(jù)壞死積液的范圍和部位，留置1根或多根14 F或16 F豬尾巴導管。穿刺液立即送細菌或真菌培養(yǎng)。術(shù)后采取手法沖洗或持續(xù)灌洗的方式保持引流通暢，根據(jù)引流情況，必要時積極地換管和擴管。

圖1 電極片定位PCD穿刺路徑Figure 1 Positioning of the electrode plates for puncture of PCD

1.2.4 升階梯的指征和方法 升階梯的指征主要包括：⑴ PCD后膿毒癥持續(xù)或反復，雖經(jīng)積極的沖洗引流、換管及擴管等措施仍難以控制時；⑵ PCD后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如腸瘺、大出血等。首選微創(chuàng)入路腹膜后胰腺壞死組織清除術(shù)（MARPN），必要時可以升階梯至開放胰腺壞死組織清除術(shù)（OPN）。

1.3 統(tǒng)計學處理

計量資料的比較采用成組t檢驗或χ2檢驗，計數(shù)資料的比較采用Mann-Whitney U檢驗。全部統(tǒng)計均采用SPSS 20.0分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果

全組61例均順利完成電極片定位超聲引導下PCD，其中23例（37.7%）僅行PCD治療，22例（36.1%）經(jīng)PCD治療后升階梯行MARPN和16例（26.2%）升階梯行OPN。全組病死率24.6%（15/61），死亡病例包括僅行PCD者6例，PCD治療后升階梯行MARPN者4例和升階梯行OPN者5例。PCD后外科并發(fā)癥36例次，包括12例次出血，15例次胰瘺，9例次腸瘺。

2.2 病原學資料

61例PCD穿刺引流液培養(yǎng)結(jié)果，單菌種感染19例（31.1%），多重感染42例（68.9%）。其中多重耐藥菌（MDRO）感染38例（62.3%）。具體培養(yǎng)結(jié)果見表1。

表1 61例PCD穿刺引流液病原學結(jié)果Table 1 Pathogenic results from the drainage fl uid cultures of the 61 patients

2.3 與死亡相關(guān)的單因素分析

分析結(jié)果顯示，與本組患者死亡有關(guān)的因素包括2012版急性胰腺炎（AP）嚴重程度分級、外科干預后膿毒癥是否逆轉(zhuǎn)、穿刺并發(fā)出血以及MDRO感染等（P＜0.05）。死亡原因主要包括胰周感染后繼發(fā)大出血、腸瘺和多器官功能衰竭（MODS）（表2）。

表2 全組IPN患者死亡相關(guān)的因素分析Table 2 Analysis of factors associated with death of the entire group of patients

3 討 論

胰腺或胰周壞死積液繼發(fā)感染是急性胰腺炎最嚴重的并發(fā)癥之一[1,6,8]，病死率高達15%～30%。積極的外科干預至關(guān)重要。近年來，各種微創(chuàng)的引流或清創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于臨床，使得IPN的治療策略發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變。以PCD為基礎(chǔ)的“升階梯”治療策略正成為新的治療IPN的主流策略[2-5]。因此，如何安全有效地進行PCD成為IPN治療最關(guān)鍵的技術(shù)環(huán)節(jié)。目前普遍應(yīng)用的方法是B超或CT引導下進行[15-18]，兩種方法各有優(yōu)缺點。B超引導的優(yōu)點在于簡便易行，可在床旁進行，費用較低，無放射性。但由于重癥胰腺炎患者往往腸脹氣明顯，有時B超定位非常困難。有時B超很難鑒別擴張積液的腸管和包裹性壞死積液區(qū)，容易造成腸管損傷。而且B超具有明顯的操作者依賴性。CT引導的優(yōu)點在于精準，但實際操作過程復雜且費用較高，患者和操作者往往需要長時間暴露于大劑量射線下，為保證穿刺安全往往需有豐富經(jīng)驗的介入科醫(yī)生操作且學習曲線較長。鑒于此，作者從臨床實際出發(fā)，采用電極片定位超聲引導下進行胰周壞死積液PCD。此方法是對B超和CT引導穿刺方法的取長補短。經(jīng)過實踐，筆者體會其具有以下優(yōu)點：⑴ 操作簡便。利用金屬電極片在CT下顯示為高密度的參照點，只需根據(jù)前1次CT影像，在患者體表預估穿刺點并粘貼電極片，擬穿刺前再次復查CT后，根據(jù)電極片位置，從而得出最佳的穿刺點。PCD時再次通過B超實時判斷定位點是否準確。⑵ 操作安全。根據(jù)電極片定位獲取的最佳穿刺點，行PCD前再次利用超聲進行引導，以獲得最佳的置管方向及再次確認穿刺入路周圍無組織臟器或大血管，從而最大限度的避免腸瘺、出血等穿刺并發(fā)癥，起到雙重保障的作用。本組采用該方法行PCD均順利完成操作，未發(fā)生1例誤傷腸管、脾臟、腎臟或大血管。術(shù)后外科并發(fā)癥36例次，包括12例次出血，15例次胰瘺，9例次腸瘺。這些并發(fā)癥大多與胰腺壞死本身有關(guān)。

研究[4,8]表明，單純應(yīng)用PCD，無需進一步的外科手術(shù)，可以治愈23%～50%的IPN患者。本組資料也顯示單純應(yīng)用PCD治療IPN患者的成功率為27.9%。對于IPN的治療，最關(guān)鍵的問題在于如何做到使胰腺或胰周感染性壞死積液獲得充分引流和壞死組織得到最大限度的清除[19-20]。治療膿毒癥的核心措施在于從源頭上消除感染源。盡管PCD是治療IPN的最重要的外科干預措施之一，但是由于受到引流管管徑小、壞死組織液化不完全等因素制約，還是很難一次性的將胰腺壞死組織清除。此時，經(jīng)PCD置管的原竇道升階梯行MARPN手術(shù)清創(chuàng)則是對PCD的很好補充，其清除壞死組織的效果更佳、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均顯著低于開放手術(shù)[21-25]。而對于PCD或MARPN仍不能完全清除壞死灶、膿毒癥仍難以控制時，或者PCD、MARPN引起嚴重并發(fā)癥時，適時中轉(zhuǎn)OPN是挽救病人生命的必要措施。

總之，電極片定位超聲引導下PCD具有創(chuàng)傷小、操作簡便易行、安全可靠等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

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