丁國(guó)恒，王哲，敖維鳳，張貴清，王學(xué)建

磁共振成像已經(jīng)成為臨床診療活動(dòng)中非常重要的一種檢查手段，磁共振增強(qiáng)技術(shù)是磁共振檢查的重要組成部分，隨其廣泛地開(kāi)展，釓對(duì)比劑的使用也越來(lái)越多，其安全性問(wèn)題也受到關(guān)注。釓對(duì)比劑不良反應(yīng)發(fā)生率不高，文獻(xiàn)報(bào)道其總發(fā)生率僅為0.58%[1]，但是，近年來(lái)已有釓對(duì)比劑過(guò)敏休克致死亡的報(bào)道[2]，應(yīng)受到高度重視。通常釓對(duì)比劑均以輕中度不良反應(yīng)為主，可以自行緩解。嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)(如：腹痛、超敏反應(yīng)、意識(shí)障礙、心跳驟停和呼吸衰竭等表現(xiàn))發(fā)生率極低，國(guó)外報(bào)道為0.01%[3]。在莫迪司產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)上僅列為頻度未知項(xiàng)目，屬于罕見(jiàn)的發(fā)生率。筆者報(bào)道1例Gd-BOPTA (gadobenate dimeglumine；商品名：莫迪司)相關(guān)過(guò)敏性休克臨床表現(xiàn)和成功搶救的措施，以提高對(duì)Gd-BOPTA所致嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的及時(shí)判別和交流搶救成功經(jīng)驗(yàn)。

患者女，49歲。因疑診“肝周炎或轉(zhuǎn)移癌”于2016年12月19日到我科行磁共振增強(qiáng)檢查?；颊呒韧袑m頸癌手術(shù)史，無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。MRI檢查前空腹，按常規(guī)提前植入留置針。手動(dòng)靜脈快速推注(速率2.5 ml/s) Gd-BOPTA 15 ml，給藥20 s后，患者出現(xiàn)惡心、胸悶、腹部不適，當(dāng)時(shí)患者能承受，擬繼續(xù)進(jìn)行MRI檢查。繼而出現(xiàn)腹痛、腹瀉，5 min后患者出現(xiàn)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、心悸、出冷汗，伴唇舌麻脹感，癥狀持續(xù)加重。查體：面色晦暗，脈搏細(xì)速，四肢濕冷。監(jiān)測(cè)血壓下降到69/44 mm Hg。根據(jù)其明顯的休克表現(xiàn)和Gd-BOPTA注射的時(shí)間關(guān)聯(lián)，當(dāng)即診斷為釓貝葡胺致過(guò)敏性休克。立即啟動(dòng)急危重患者搶救程序，予以腎上腺素1 mg肌注，吸氧，采取休克臥位，建立靜脈雙通道，靜脈推注地塞米松20 mg，保暖，并按流程通知臨床急救相關(guān)科室參與搶救。8 min后上述癥狀緩解，轉(zhuǎn)入急診危重病房持續(xù)靜脈給予靜脈泵入去甲腎上腺素13 mg (0.3 mg/kg，用5%葡萄糖稀釋至50 ml，3 ml/h起泵，囑根據(jù)血壓調(diào)速)，靜脈滴注乳酸鈉林格液500 ml，5%葡萄糖注射液500 ml等；40 min后，患者頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、心悸等癥狀緩解，查體：面色變紅潤(rùn)，四肢皮膚溫暖，脈搏有力，血壓逐漸回升，2 h后測(cè)患者血壓112/63 mm Hg、心率89次/min，考慮患者生命體征恢復(fù)正常，遂停用抗休克藥物。

討論釓貝葡胺是一種適用于肝臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和血管的診斷性磁共振成像順磁性對(duì)比劑，廣泛應(yīng)用于磁共振增強(qiáng)檢查中。Gd-BOPTA含有特殊的分子結(jié)構(gòu)和生化特性，具有作為細(xì)胞外間隙和肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑的雙重功效，既可作為非特異型對(duì)比劑使用反映病灶的血供情況，又由于Gd-BOPTA易被有機(jī)陰離子傳輸?shù)礁渭?xì)胞內(nèi)，像膽紅素代謝過(guò)程一樣分泌入膽道，用于反映病灶內(nèi)是否還存在正常的肝細(xì)胞，同時(shí)也能顯示膽管的情況[4]。在探測(cè)已知或懷疑患有原發(fā)性肝癌(例如：肝細(xì)胞癌)或轉(zhuǎn)移性癌的診斷和鑒別診斷中具有明顯效果，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。Gd-BOPTA不良反應(yīng)發(fā)生率低，是一種較安全的造影劑。國(guó)外臨床研究報(bào)道其總不良反應(yīng)發(fā)生率為15.1%[5]，國(guó)內(nèi)報(bào)道為1.44%～8.86%[1，6]主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱或皮疹等，癥狀持續(xù)時(shí)間較短，多不需處理，即可以自行緩解。Gd-BOPTA相關(guān)的過(guò)敏性休克比較罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)報(bào)道不多。

本例患者既往未發(fā)現(xiàn)食物及藥物過(guò)敏史，本次靜脈注射Gd-BOPTA 20 s后即訴惡心、胸悶、腹部不適，繼而出現(xiàn)腹痛、腹瀉，再出現(xiàn)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、心悸、出冷汗等，且癥狀持續(xù)加重，血壓下降較快。其發(fā)病時(shí)間和靜脈注射Gd-BOPTA有明顯的因果關(guān)系，考慮為Gd-BOPTA相關(guān)過(guò)敏性休克。

藥物過(guò)敏性休克系I型變態(tài)反應(yīng)，可依據(jù)其具有的三大特點(diǎn)(與用藥有明顯相關(guān)性；血壓急劇下降到80/50 mm Hg以下；有皮膚、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)或其他系統(tǒng)相應(yīng)過(guò)敏癥狀)行先入式診斷。釓劑過(guò)敏性休克的搶救原則參照碘對(duì)比劑過(guò)敏處理措施[7]：立即停藥，就地?fù)尵?；給予抗過(guò)敏藥物(首選腎上腺素)；抗休克治療。本例患者發(fā)生過(guò)敏性休克后，由影像科醫(yī)護(hù)人員按過(guò)敏性休克處置原則，立即脫離過(guò)敏原，就近實(shí)施搶救；肌注腎上腺素1 ml，吸氧，維持休克臥位，并靜脈推注地塞米松20 mg。與此同時(shí)呼救臨床醫(yī)師參與搶救，臨床相關(guān)科室醫(yī)師到達(dá)后實(shí)施后續(xù)抗休克治療(補(bǔ)充血容量，繼續(xù)糾正血壓和酸中毒等)獲得成功。

雖然發(fā)生釓劑不良反應(yīng)與環(huán)境因素沒(méi)有直接的相關(guān)性證據(jù)，但是磁共振檢測(cè)儀孔洞狹長(zhǎng)幽閉、噪聲較大，檢查時(shí)間長(zhǎng)，可能會(huì)增加患者的緊張、恐懼感。此外，該患因有宮頸癌基礎(chǔ)病史，平素體弱，加上檢查前空腹可能是其發(fā)生過(guò)敏性休克的誘因。也可能系患者的特殊體質(zhì)所致。關(guān)鍵的是醫(yī)護(hù)人員要重視Gd-BOPTA所致的不良反應(yīng)，全程密切監(jiān)控，預(yù)防和及時(shí)處置發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。保障患者用藥安全。

釓劑臨床應(yīng)用方面文獻(xiàn)已有較為成熟的護(hù)理程序(包括患者的篩選、檢查前的準(zhǔn)備、檢查中檢查后的觀察以及預(yù)防不良反應(yīng)的措施和急救等)[7]。MRI檢查準(zhǔn)備室應(yīng)配備急救所需的藥物及器械，并保證所有的急救器材處于待用狀態(tài)。而且，平時(shí)與急危重?fù)尵认嚓P(guān)科室(如急診、心內(nèi)、麻醉和ICU等科室)定期開(kāi)展針對(duì)性急救演練，熟悉Gd-BOPTA不良反應(yīng)的處置措施和搶救流程，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，立即停藥，及時(shí)處置。本例Gd-BOPTA過(guò)敏性休克因其罕見(jiàn)，導(dǎo)致初始判斷稍緩，但是很快確認(rèn)為釓劑嚴(yán)重不良反應(yīng)后，立即啟動(dòng)急危重患者搶救程序，并搶救成功，其關(guān)鍵在于及時(shí)采取先入式診斷，發(fā)生過(guò)敏性休克后，由影像科醫(yī)護(hù)人員立即搶救，使患者第一時(shí)間獲得救治，然后臨床支援科室開(kāi)展后續(xù)急救。故影像科醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展定期的急危重患者搶救演練，熟悉急救流程，尤為重要。

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