陳先鋒，李旭宏

(1.重慶涪陵中心醫(yī)院肝膽外科 408000；2.重慶三峽中心醫(yī)院肝膽外科 404000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

經(jīng)皮膽囊穿刺造瘺術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療亞急性膽囊炎

陳先鋒1，李旭宏2△

(1.重慶涪陵中心醫(yī)院肝膽外科 408000；2.重慶三峽中心醫(yī)院肝膽外科 404000)

目的 探討經(jīng)皮膽囊穿刺造瘺術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)治療亞急性膽囊炎的臨床效果。方法 回顧分析涪陵中心醫(yī)院肝膽外科2010年10月至2015年9月收治的143例亞急性膽囊炎患者的臨床資料，其中75例采用經(jīng)皮膽囊穿刺造瘺聯(lián)合LC治療，68例采用急診LC治療，比較兩組的治療效果。結(jié)果 與急診LC組相比，聯(lián)合組術(shù)中膽囊炎癥水腫明顯減輕(P<0.01)，手術(shù)時(shí)間明顯縮短(P<0.01)，術(shù)中出血明顯減少(P<0.01)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。結(jié)論 經(jīng)皮膽囊穿刺造瘺術(shù)能有效減輕膽囊的炎癥水腫，使亞急性膽囊炎患者的LC手術(shù)具有更高的成功率和安全性。

腹腔鏡；膽囊炎；經(jīng)皮膽囊穿刺造瘺術(shù)；膽囊切除術(shù)；膽漏

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)已成為膽囊切除的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式[1-3]。隨著LC技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的急性及亞急性膽囊炎已采用LC治療[4-6]。然而，對(duì)亞急性膽囊炎患者而言，由于膽囊炎癥水腫及粘連進(jìn)一步加重、膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)不清等病理改變，導(dǎo)致LC的難度和風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。涪陵中心醫(yī)院肝膽外科自2010年10月至2015年9月采用經(jīng)皮膽囊穿刺造瘺術(shù)聯(lián)合LC治療亞急性膽囊炎75例，與同期行急診LC治療的68例亞急性膽囊炎患者相比，前者取得更好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組143例均為膽囊結(jié)石患者，既往無(wú)上腹部手術(shù)史，不伴有手術(shù)禁忌證的相關(guān)基礎(chǔ)疾病，入院后經(jīng)保守治療6～12 h無(wú)效，經(jīng)患方知情同意，并經(jīng)涪陵中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，采取不同的方式進(jìn)一步治療。聯(lián)合組：共75例，其中男32例，女43例，年齡35～71歲，平均(54.7±6.3)歲，平均病程(4.8±1.2)d，彩超提示膽囊壁厚度(4.9±0.7)mm，外周血白細(xì)胞(WBC)(14.1±1.7)×109/L，患者先行經(jīng)皮膽囊穿刺造瘺術(shù)，7～10 d后再行LC手術(shù)；急診LC組：共68例，其中男31例，女37例，年齡32～69歲，平均(53.4±5.8)歲，平均病程(4.6±1.3)d，彩超提示膽囊壁厚度(4.8±0.7)mm，外周血WBC(13.9±1.5)×109/L，患者行急診LC手術(shù)。兩組間一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)突發(fā)上腹部或右上腹疼痛，疼痛可放射至肩背部，可伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀；(2)右上腹壓痛，可伴有局部腹膜刺激征、Murphy′s征陽(yáng)性及肝區(qū)叩痛，或可觸及腫大的膽囊；(3)超聲檢查提示膽囊腫大伴膽囊壁增厚，可見(jiàn)“雙邊”征。(4)外周血WBC>10×109/L；(5)病程大于3 d且不超過(guò)2周。同時(shí)，根據(jù)影像學(xué)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查排除膽管結(jié)石或梗阻、急性胰腺炎及其他急腹癥。

1.3 方法

1.3.1 保守治療 入院后積極完善腹部彩超或(CT、磁共振胰膽管造影)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，予禁食、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液、抗感染、制酸劑及對(duì)癥等治療。

1.3.2 經(jīng)皮膽囊穿造瘺術(shù)及術(shù)后處理 患者取平臥位，彩超探明膽囊底部位置，確定體表穿刺點(diǎn)及穿刺方向；常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，2%利多卡因局部皮下浸潤(rùn)麻醉后，用尖刀片切開(kāi)體表穿刺點(diǎn)處皮膚約3 mm以便于穿刺；彩超引導(dǎo)下，用經(jīng)皮肝穿刺膽道引流套件(日本Create Medic株式會(huì)社、一步法、豬尾型 8Fr)經(jīng)皮穿刺直至進(jìn)入膽囊底部，取出針芯，回抽膽汁確認(rèn)套管頭端已位于膽囊腔內(nèi)，緩慢退出內(nèi)部支撐管的同時(shí)繼續(xù)將外部引流管向內(nèi)送入6～10 cm，彩超確認(rèn)引流管頭端豬尾巴部分在膽囊腔內(nèi)自然卷曲成襻且無(wú)折疊，于體表以縫線妥善固定引流管并接無(wú)菌引流袋，留取少量膽汁標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。術(shù)后繼續(xù)補(bǔ)液、抗感染等治療，隨病情緩解逐步恢復(fù)進(jìn)食。

1.3.3 LC手術(shù) 全身麻醉后氣管插管，采用“三孔法”行LC，氣腹壓設(shè)定為11～13 mm Hg。術(shù)中仔細(xì)分離膽囊周圍粘連，膽囊張力大者先行減壓，若能成功解剖出膽囊管及膽囊動(dòng)脈，則作膽囊順行切除；若膽囊三角不易解剖，則作膽囊逆行切除；必要時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，酌情行膽囊逆行切除或大部分切除；常規(guī)放置腹腔引流管。切除膽囊后，測(cè)量膽囊壁厚度，以其最大值代表膽囊炎癥水腫程度。

2 結(jié) 果

75例患者經(jīng)皮膽囊穿刺造瘺術(shù)均一次性成功，未發(fā)生出血、漏膽及鄰近臟器副損傷等并發(fā)癥，術(shù)后腹痛癥狀即有明顯緩解直至消失，術(shù)后1～3 d體溫基本恢復(fù)正常；術(shù)后4～5 d血象基本恢復(fù)正常。

2.1 LC術(shù)中情況比較 兩組術(shù)中均未出現(xiàn)副損傷。術(shù)中測(cè)膽囊壁厚度，聯(lián)合組為(3.6±0.6)mm，明顯低于急診LC組的(4.9±0.8)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.905，P<0.01)；兩組均因膽囊三角解剖困難出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例，聯(lián)合組僅有1例(1.33%)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行膽囊逆行切除，急診LC組有8例(11.76%)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，其中5例行膽囊逆行切除、3例行膽囊大部切除，兩組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0137)；聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間為(45.3±10.2)min，明顯少于急診LC組的(76.5±21.6)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.864，P<0.01)；聯(lián)合組術(shù)中出血(20.2±7.1)mL，明顯少于急診LC組的(54.5±20.3)mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.219，P<0.01)。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥比較 聯(lián)合組手術(shù)并發(fā)癥僅有2例膽漏，急診LC組術(shù)后發(fā)生4例膽漏，均不嚴(yán)重，經(jīng)腹腔引流管通暢引流后自行愈合。急診LC組另有2例術(shù)后腹腔出血、1例腹腔感染、2例切口感染；腹腔出血均為膽囊動(dòng)脈分支斷端出血，經(jīng)再次手術(shù)成功止血；腹腔感染病例為膈下膿腫，行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮置管引流及抗感染等治療后痊愈；切口感染行局部引流換藥后愈合。在手術(shù)并發(fā)癥總體發(fā)生率上，聯(lián)合組為2.67%，急診LC組為13.24%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.610，P<0.05)。

3 討 論

LC已被公認(rèn)為膽囊切除的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式[1-3]。隨著LC技術(shù)的普及和進(jìn)步，越來(lái)越多的急性及亞急性膽囊炎已采用LC治療[4-6]。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)膽囊炎急性發(fā)作不超過(guò)3 d，膽囊及膽囊三角雖有一定的炎性水腫，但解剖結(jié)構(gòu)及層次尚可辨認(rèn)，對(duì)LC影響不大；當(dāng)膽囊炎急性發(fā)作超過(guò)3 d即進(jìn)入亞急性期，由于此時(shí)膽囊炎癥水腫及粘連進(jìn)一步加重、膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)不清等病理改變，加大了LC的難度和風(fēng)險(xiǎn)，增加了中轉(zhuǎn)開(kāi)腹和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生概率。以往按照傳統(tǒng)方法，對(duì)亞急性膽囊炎患者先行內(nèi)科保守治療，待病情有效恢復(fù)后再行LC手術(shù)，然而此種治療方式花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間，患者往往需要再次入院手術(shù)，從而增加治療費(fèi)用，且部分患者保守治療效果不佳，最終仍需選擇急診膽囊切除或暫行膽囊造瘺術(shù)；亦有部分患者在等待手術(shù)期間出現(xiàn)病情反復(fù)，甚者發(fā)生繼發(fā)性膽總管結(jié)石、急性膽管炎或急性胰腺炎等并發(fā)癥。因此，對(duì)亞急性膽囊炎傾向采取積極的外科干預(yù)。涪陵中心醫(yī)院2010年10月起開(kāi)始采用經(jīng)皮膽囊穿刺造瘺術(shù)聯(lián)合LC治療亞急性膽囊炎，即對(duì)經(jīng)6～12 h保守治療無(wú)效的患者先行經(jīng)皮膽囊穿刺造瘺術(shù)，7～10 d后再行LC治療；與同期行急診LC治療的亞急性膽囊炎患者相比，聯(lián)合組術(shù)中膽囊炎癥水腫明顯減輕、術(shù)中出血明顯減少、手術(shù)時(shí)間明顯縮短、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，取得良好效果。

經(jīng)皮膽囊穿刺造瘺有經(jīng)肝和經(jīng)腹兩種途徑，因考慮經(jīng)腹途徑容易漏膽，通常施行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺[7-12]。在本組的75例患者中，采用經(jīng)皮肝穿刺膽道引流套件(日本Create Medic株式會(huì)社、一步法、豬尾型 8Fr)經(jīng)皮經(jīng)腹膽囊穿刺造瘺。該套件由豬尾巴管、內(nèi)支撐管和針芯組成，穿刺成功后依次抽出針芯、內(nèi)支撐管，豬尾巴管即留在膽囊中發(fā)揮引流作用，而不需再通過(guò)金屬導(dǎo)絲放置引流管，最大限度保證了膽囊壁穿刺孔與引流管之間的緊密性。75例患者中，此法成功率100%，未發(fā)生出血、漏膽及副損傷等并發(fā)癥。在臨床實(shí)踐中，作者發(fā)現(xiàn)：(1)亞急性膽囊炎患者膽囊腫大及膽囊壁增厚等病理改變?yōu)榻?jīng)皮經(jīng)腹膽囊穿刺造瘺提供了條件；(2)妥善固定引流管避免滑脫，定期用無(wú)菌生理鹽水低壓沖洗引流管確保引流通暢；(3)穿刺后留取膽汁標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)可指導(dǎo)抗菌藥物的使用；(4)LC手術(shù)前可通過(guò)引流管造影了解膽道情況，有助于手術(shù)的實(shí)施。

總之，對(duì)亞急性膽囊炎患者而言，采用合適的穿刺引流套件行經(jīng)皮經(jīng)腹膽囊穿刺造瘺，操作簡(jiǎn)便而安全，能快速緩解癥狀，在短期內(nèi)減輕膽囊的炎癥水腫，不僅有助于縮短LC手術(shù)時(shí)間，又能提高LC成功率和安全性，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)欠缺或者初學(xué)者而言，此法無(wú)疑有一定的臨床實(shí)用性，值得在一些醫(yī)院或初學(xué)者中推廣。

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陳先鋒(1974-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事肝膽外科臨床和研究工作。△

，E-mail:lxh68480428@sina.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.24.030

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