劉良明

·指南與共識·

創(chuàng)傷失血性休克早期救治規(guī)范解讀

劉良明

創(chuàng)傷； 失血性休克； 救治規(guī)范

創(chuàng)傷為現(xiàn)代社會一大公害，全世界每年有350萬～580萬人死于各類創(chuàng)傷，有專家預(yù)測到2020年全世界每年因創(chuàng)傷死亡的人數(shù)可達850萬，且主要是青壯年，社會危害極大[1]。大失血和休克為創(chuàng)傷所致死亡的主要原因，占創(chuàng)傷早期死亡的30%～40%[2]，因此及時有效的早期救治極為重要。2007年中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制定了《低血容量休克復(fù)蘇指南》[3]。但到目前為止，我國還沒有專門針對創(chuàng)傷失血性休克的早期救治規(guī)范。因此本規(guī)范的制定對創(chuàng)傷失血性休克的規(guī)范化治療有重要意義。本規(guī)范中所述“早期救治”包括創(chuàng)傷失血性休克的院前急救(現(xiàn)場和后送途中)、急診室、首次手術(shù)室救治，以及術(shù)后第一個24h。本共識推薦級別主要依據(jù)世界普遍采用的Delphi分級法，根據(jù)研究結(jié)論的可靠性分為A、B、C、D、E 5級：A、B為結(jié)論可靠，強力推薦；C為一般推薦；D、E有一定依據(jù)或經(jīng)驗，可推薦。

1 創(chuàng)傷失血性休克早期診斷與程度判定

1.1創(chuàng)傷失血性休克的早期診斷 創(chuàng)傷失血性休克診斷根據(jù)受傷史、損傷部位、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查一般均能診斷。本規(guī)范篩選了受傷史、意識狀況、生命體征以及微循環(huán)灌流狀況等7個參數(shù)作為主要判定指標。由于這些指標和判定方法均為經(jīng)典指標和方法，所以推薦級別定為A級。另外，基于創(chuàng)傷休克多為突發(fā)或發(fā)生在環(huán)境惡劣、條件艱苦的地區(qū)，診療條件常有限， 所以特別將休克指數(shù)、皮膚壓痕實驗等無需依賴先進儀器設(shè)備的指標納入主要判定指標[4]。

1.2創(chuàng)傷失血性休克程度判定 創(chuàng)傷失血性休克的程度判定， 特別是失血量判定，對休克復(fù)蘇和監(jiān)測方案的制定非常重要。本規(guī)范主要選擇了失血量、血壓和組織灌流指標作為休克程度判定的主要依據(jù)，將創(chuàng)傷失血性休克分為輕、中、重、危重4級。參照臨床其它休克類型分級及創(chuàng)傷失血性休克程度判定世界規(guī)范，此判定方法推薦級別定為了A級[5]。

2 創(chuàng)傷失血性休克早期救治規(guī)范

2.1救治原則制定 大失血及休克所致死亡占創(chuàng)傷早期死亡的30%～40%，因此及時有效的現(xiàn)場急救、后送途中的優(yōu)良救治及急診室和手術(shù)室等的高效救治是提高創(chuàng)傷失血性休克早期救治成功率的關(guān)鍵，因此本規(guī)范分別就現(xiàn)場急救、后送途中及急診室、手術(shù)室、術(shù)后第一個24h的處理原則進行了明確和規(guī)范[6]。

2.1.1現(xiàn)場救治：大失血是重大災(zāi)害和道路交通傷等早期死亡的主要原因之一，因此現(xiàn)場急救重點強調(diào)了快速高效的止血[7]。另外，保持吸道通暢，采取有效措施保護其他受損組織，做好休克的預(yù)防等也是創(chuàng)傷休克現(xiàn)場處理的重要措施，所以也作為重要的原則進行了強調(diào)[8]。

2.1.2后送途中及急診科救治：根據(jù)國際趨勢強調(diào)后送途中優(yōu)良治療，及有活動性出血的非控制出血休克在到達手術(shù)室徹底手術(shù)止血前應(yīng)采取允許性低壓復(fù)蘇， 以滿足機體基本需求為主的新理念[9-10]， 本規(guī)范在此階段強調(diào)了非控制性出血休克的允許性低壓復(fù)蘇原則，急診室階段的快檢快送原則， 以盡快使傷員到達手術(shù)室進行確定性治療。

2.1.3手術(shù)室救治：在手術(shù)過程中，強調(diào)了活動性出血尚未完全控制前仍需采用允許性低壓復(fù)蘇原則，待徹底止血后采用常規(guī)復(fù)蘇，充分體現(xiàn)了創(chuàng)傷休克早期液體復(fù)蘇國際新理念和新原則[9-10]。

2.1.4重癥醫(yī)學(xué)科救治：手術(shù)后第一個24h，重點是積極恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，預(yù)防和處理致死三聯(lián)征的發(fā)生，所以本規(guī)范在此階段進行了重點強調(diào)[11]。

2.2救治措施推薦意見解讀

2.2.1高效止血：美軍在伊拉克戰(zhàn)場一組戰(zhàn)傷救治數(shù)據(jù)顯示，高達25%的出血死亡是可通過積極有效止血挽救的[12]。平時創(chuàng)傷，特別是重大災(zāi)害和道路交通傷，情況基本類似，所以提出了在現(xiàn)場和后送途中應(yīng)采用止血帶(如旋壓止血帶)、止血繃帶或止血敷料積極控制四肢、體表和機體結(jié)合部位出血。 有條件應(yīng)積極采取措施控制或減少內(nèi)出血[13]。

2.2.2液體復(fù)蘇：根據(jù)目前國際發(fā)展趨勢和臨床試驗結(jié)果，本規(guī)范重點規(guī)范了非控性出血休克的允許性低壓復(fù)蘇；提出現(xiàn)場復(fù)蘇首選外周靜脈通道，如患者重度休克、外周靜脈塌陷、夜間光線差等穿刺有困難、或遇大批量傷員時，可施行骨髓腔穿刺輸液[14-15]。同時，參照國內(nèi)外相關(guān)研究進展和指南，推薦了允許性低壓復(fù)蘇的目標復(fù)蘇壓力、維持時間以及適宜復(fù)蘇液體，以及有顱腦損傷和肺臟爆震傷或挫裂傷時的液體復(fù)蘇原則[16-17]。

2.2.3血管活性藥物：事故現(xiàn)場或創(chuàng)傷失血性休克早期治療一般不用血管活性藥物,通常只在血壓急劇下降, 危及生命時小劑量應(yīng)用。近年來研究者們在探索非控出血低壓復(fù)蘇期間是否可使用血管活性藥物維持血流動力學(xué)和減少血液丟失, 為后續(xù)治療贏得時間?；A(chǔ)和臨床研究發(fā)現(xiàn)，小劑量縮血管藥物在低壓復(fù)蘇期間適當應(yīng)用可減少活動性出血量，維持良好血流動力學(xué)指標，為手術(shù)治療贏得時間。所以本規(guī)范推薦有條件時在創(chuàng)傷現(xiàn)場或后送途中可小劑量應(yīng)用縮血管藥物如去甲腎上腺素配合允許性低壓復(fù)蘇[18]。

2.2.4致死三聯(lián)征防治：低體溫、酸中毒和凝血功能障礙是嚴重創(chuàng)傷和創(chuàng)傷失血性休克常見并發(fā)癥及死亡原因。低體溫對創(chuàng)傷患者的發(fā)生發(fā)展和預(yù)后影響巨大。當中心溫度≤33℃，會顯著影響血小板、凝血酶和代謝酶的功能。體溫每下降1℃，血小板功能下降10%[19]。因此，創(chuàng)傷失血性休克患者應(yīng)積極防治低體溫，在救治過程中應(yīng)注意保溫復(fù)溫，包括去除濕冷衣服、增加環(huán)境溫度、覆蓋身體防止體溫散發(fā)、輸注溫?zé)嵋后w等[20]。

創(chuàng)傷失血性休克由于組織缺血缺氧，易伴發(fā)代謝性酸中毒，酸中毒對組織細胞代謝酶有明顯抑制作用，對心血管功能也有顯著抑制作用，應(yīng)及時處理[21]。所以對碳酸氫鈉的24h用量進行了推薦，同時推薦伴有心臟和腎臟功能不全或忌用鈉者可用3.5%的氨基丁醇，并對使用劑量進行了建議[22]。

凝血功能障礙是嚴重創(chuàng)傷休克患者的常見并發(fā)癥，創(chuàng)傷后的凝血功能障礙受多因素影響，涉及內(nèi)皮細胞損傷、血小板和纖維蛋白減少以及纖溶系統(tǒng)激活等[23-24]。創(chuàng)傷休克凝血功能障礙，首先應(yīng)積極控制出血，糾正休克狀態(tài)，然后根據(jù)實驗室檢查結(jié)果輸注新鮮全血、濃縮紅細胞(PRBC)，血小板和新鮮凍凍血漿(FFP)等。因此本規(guī)范根據(jù)國內(nèi)外臨床試驗結(jié)果對全血、PRBC，血小板、FFP、氨甲環(huán)酸、rhVIIa等在創(chuàng)傷凝血功能障礙處理中的使用條件、使用量進行了推薦。

3 創(chuàng)傷失血性休克的監(jiān)測

創(chuàng)傷失血性休克病情急、發(fā)展快，其早期診斷、程度判定和在救治過程中重要生命指征及重要功能指標監(jiān)測非常重要。

3.1重要生命參數(shù)指標

3.1.1休克指數(shù)：為脈搏與收縮壓的比值，可用于現(xiàn)場和后送途中快速簡易判定休克程度，幫助快速制定救治策略和方案，因此將其作為了重要的監(jiān)測指標和創(chuàng)傷失血性休克的程度判定指標。

3.1.2血壓、心率、尿量：血壓是判定休克程度和休克復(fù)蘇的重要指標， 但不是唯一指標，因為血壓降低不一定都是休克，血壓正常也不能排除有組織器官的低灌流， 如有些高血壓患者，又伴有高張性脫水，血壓常常偏高，但實際上組織是處于低灌流狀態(tài)的。另外，血壓本身也有不敏感的地方，實驗證明，當心輸出量大幅度下降時，血壓至少在40min后才見下降，而且在心輸出量尚未能完全恢復(fù)時，血壓卻最先恢復(fù)正常[23]。

相比之下，心率和尿量的變化比血壓更敏感。心率是最簡明、快捷的指標，通過心率可以判斷休克程度，指導(dǎo)補液和血管活性藥物的應(yīng)用。尿量是判斷腎臟等內(nèi)臟器官灌流的重要指標，尿量正常值為0.5～1mL/(kg·h)，或成人24h尿量不小于700mL，每小時不小于30mL。休克時，腎灌流量降低使腎小球濾過壓降低，導(dǎo)致尿量降低。休克時的尿量常先于血壓的降低而降低，又后于血壓的升高而升高。因此在休克程度判定和復(fù)蘇效果監(jiān)護應(yīng)將血壓與心率、尿量配合使用[24]。

3.1.3中心靜脈壓：為右心房和胸腔內(nèi)大靜脈壓，主要反映右心前負荷及右心功能，同時也反映血容量、回心血量及右心室排血功能之間的動態(tài)變化。正常值為6～12cmH2O，它受血容量、靜脈血管張力、右心室排血能力、胸腔或心包內(nèi)壓力及靜脈回心血量等多種因素影響。休克時，其變化一般早于動脈壓的變化，其動態(tài)監(jiān)測對休克容量復(fù)蘇有重要指導(dǎo)意義。休克時，若中心靜脈壓<6cmH2O，提示血容量不足；若>15cmH2O，提示心功能不全、靜脈血管過度收縮或肺循環(huán)阻力增加；若>20cmH2O，提示有充血性心力衰竭[25]。

3.2組織灌流相關(guān)指標 胃黏膜pH值、乳酸鹽、堿剩余和氧供、氧利用是判定組織灌流和預(yù)后的敏感指標，在創(chuàng)傷失血性休克救治過程中時應(yīng)注意監(jiān)測。

3.2.1胃黏膜pH值：胃黏膜pH值(pHi)是反映組織灌流和缺血缺氧的敏感指標，pHi<7.32提示有酸血癥；維持pHi>7.35，可提高患者存活率。研究表明糾正pHi可以改善休克患者存活率，并成為休克復(fù)蘇目標。pHi作為組織缺氧指征,非常敏感，即使在其他指標(如血清乳酸鹽、堿缺失、心輸出量等)均未出現(xiàn)異常時，pHi即已降低；而當休克復(fù)蘇后，即使平均動脈壓恢復(fù)正常，若組織灌流未改善，pHi依然低于正常。pHi是診斷“隱型代償性休克”(指傳統(tǒng)監(jiān)測方法無明確顯示休克狀態(tài),但局部組織器官確實存在缺血、缺氧狀態(tài))并指導(dǎo)復(fù)蘇的唯一方法，比其他指標更能準確的預(yù)測患者的預(yù)后[26]。

3.2.2血乳酸：作為糖酵解產(chǎn)物，血乳酸可間接反映氧債，它可在血液動力學(xué)發(fā)生改變之前反映組織低灌注和酸中毒，是評估組織低灌流和組織氧債的可靠指標，可間接反映休克的嚴重程度，也是評價休克患者預(yù)后的一個良好指標。動脈血清乳酸鹽的正常值為0.1～1mmol/L，危重患者允許達2.0mmol/L，若>2mmol/L則為高乳酸血癥，若>4mmol/L則為乳酸中毒。休克時，由于缺氧，導(dǎo)致動脈血清乳酸鹽濃度增高，并常伴酸中毒。有資料顯示，血清乳酸鹽濃度<4mmol/L尚多可救治，若>4.0mmol/L則僅有11%生存，若>8.0mmol/L則鮮有存活，若血清乳酸鹽濃度在12～24h內(nèi)迅速降低到正常水平，常提示休克復(fù)蘇理想、組織灌流和氧合在短時間內(nèi)得到了改善。越來越多的研究表明，血清乳酸鹽可以作為休克復(fù)蘇的終點指標[27]。

3.2.3堿缺失(BD)：堿缺失反映組織低灌注時乳酸等無氧代謝產(chǎn)物的水平，能快捷敏感地反映組織低灌流和酸中毒的程度以及持續(xù)時間。堿缺失值在休克患者分為3度，2～-5為輕度，-6～-14為中度，-15及以下為重度，可用此指標監(jiān)測復(fù)蘇效果[28]。

3.2.4氧輸送和氧攝取率：氧輸送(oxygen delivery，DO2)指心臟每分鐘向外周組織輸送的氧量，由血紅蛋白(Hb)水平，動脈血氧飽和度(SaO2)和心指數(shù)(CI,=CO/體表面積)共同決定，計算公式為DO2=CI×13.4×Hb×SaO2,靜息狀態(tài)的正常DO2值為520～720mL/(min·m2)。氧消耗(oxygen consumption，VO2)指機體每分鐘實際的耗氧量，需DO2乘上動脈血氧飽和度(SaO2)和混合靜脈血氧飽和度(SmvO2)之差，即VO2=CI×13.4×Hb×(SaO2-SmvO2)，靜息狀態(tài)的正常值為100～180mL/(min·m2)。氧消耗在正常情況下反映了機體的氧需求量，但并不代表組織的實際需氧量。氧攝取率(oxygen extraction rate，ERO2)指每分鐘氧的利用率，即組織從血液中攝取氧的能力，計算公式為ERO2=VO2/DO2，氧攝取率反映了組織的內(nèi)呼吸，與微循環(huán)灌注及細胞內(nèi)線粒體的功能有關(guān)，正常值為20%～25%，最高極限值為75%。氧攝取率(ERO2)是一個比單純應(yīng)用DO2和VO2評價氧供需平衡更敏感的指標，可以判斷患者預(yù)后。ERO2>40%提示氧供不足、氧債積累；危重患者若ERO2接近0.5則提示非常危險，氧供很差[29]。

3.3凝血功能監(jiān)測 凝血功能監(jiān)測對了解創(chuàng)傷患者病情變化和治療方法方案選擇意義重大，血小板、凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(APTT)和國際標準化比值(INR)是監(jiān)測凝血功能的常規(guī)指標，所以推薦應(yīng)常規(guī)監(jiān)測。血栓彈力圖(TEG)可較好反映凝血和纖溶功能狀態(tài)，所以推薦有條件時可作為創(chuàng)傷失血性休克患者凝血功能的早期監(jiān)測手段[30]。

3.4超聲檢查 內(nèi)臟器官的活動性出血是影響創(chuàng)傷失血性休克復(fù)蘇好壞的重要因素，其早期診斷早期處理對創(chuàng)傷失血性休克有效復(fù)蘇尤為重要。腹部彩超是檢查內(nèi)出血和心臟血管功能的快捷有效方法，故建議對創(chuàng)傷患者有條件可選擇使用[31]。

4 小結(jié)與展望

近年來隨著大量新的儀器設(shè)備引入創(chuàng)傷患者的早期診斷與監(jiān)護和新的救治技術(shù)和理念引入嚴重創(chuàng)傷救治，創(chuàng)傷失血性休克的早期診斷、程度判定以及早期治療已取得長足進步。損害控制手術(shù)、損害控制復(fù)蘇， 特別是非控制性出血休克的允許性低壓復(fù)蘇已逐步得到廣泛認可，并已進入歐美嚴重創(chuàng)傷、大出血處理指南。但一些新診斷、檢測技術(shù)，如FAST技術(shù)、pHi檢測技術(shù)，以及一些新的治療措施如戰(zhàn)創(chuàng)傷休克的低溫復(fù)蘇、血管活性藥物早期應(yīng)用等尚需進一步臨床驗證。同時也期待更多的快速靈敏的檢測技術(shù)和高效治療技術(shù)用于嚴重創(chuàng)傷的早期診斷和治療，以提高嚴重創(chuàng)傷的早期診斷和救治水平。

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400042 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所

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2017-10-30)

黃小英)