王建柏，高勁謀，胡 平，李昌華，韋功濱，何 平，艾 濤

·論 著·

嚴(yán)重肝臟損傷并發(fā)凝血病32例救治分析

王建柏，高勁謀，胡 平，李昌華，韋功濱，何 平，艾 濤

目的探討嚴(yán)重肝臟損傷并發(fā)凝血病的救治方法。方法回顧性分析重慶市急救醫(yī)療中心2010年2月—2016年4月收治的32例嚴(yán)重肝臟損傷并發(fā)凝血病患者的臨床資料。其中男性23例，女性9例；年齡15～84歲，平均37.4歲。致傷原因：道路交通傷17例(56.3%)，墜落/跌倒10例(28.1%)，壓砸/掩埋傷3例，其他2例。分析其救治方法及治療結(jié)果。結(jié)果32例均為多發(fā)傷。入院后按“CRASH PLAN”原則，快速做出傷情評估,同時建立靜脈通道及抽血做凝血功能、配血等檢測，按照損害控制復(fù)蘇(DCR)原則進(jìn)行復(fù)蘇。術(shù)前有凝血功能障礙19例。大量輸血按新鮮冰凍血漿、懸浮紅細(xì)胞各6～10U和10U冷沉淀配送22例。肝臟損傷Ⅳ級20例、Ⅴ級12例。手術(shù)包括清創(chuàng)性肝切除22例，改良肝周填塞13例；手術(shù)時間30～90min。本組共存活24例,死亡8例(25%)，因肝臟損傷及其并發(fā)癥死亡6例(18.8%，6/32)。結(jié)論Ⅳ、Ⅴ級肝臟損傷容易并發(fā)創(chuàng)傷性凝血病； DCR是嚴(yán)重肝臟損傷并發(fā)凝血病的救治策略；“改良肝周填塞法”和清創(chuàng)性肝切除是搶救嚴(yán)重肝臟損傷并發(fā)凝血病時的主要損害控制性手術(shù)措施。

肝臟損傷； 凝血?。?止血； 手術(shù)； 損害控制

肝臟是腹腔體積最大的實質(zhì)臟器，易受損，肝臟損傷在腹部損傷中的發(fā)生率>20%[1]。隨著對血流動力學(xué)穩(wěn)定的肝臟損傷采取非手術(shù)治療的成功實踐，多數(shù)肝損傷患者可經(jīng)選擇性肝動脈造影栓塞等非手術(shù)治療手段獲救。而對Ⅳ～Ⅴ級肝損傷多需手術(shù)治療，特別是伴有肝后靜脈損傷在處理上面臨巨大挑戰(zhàn)，仍是臨床救治的難點，病死率高達(dá)80%[2]，其主要的死因為大失血及凝血病糾正失敗。重慶市急救醫(yī)療中心創(chuàng)傷科2010年2月—2016年4月救治嚴(yán)重肝臟損傷并發(fā)凝血病32例，效果滿意，總結(jié)分析如下。

臨床資料

1一般資料

采用第三軍醫(yī)大學(xué)野戰(zhàn)外科研究所研制的“創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫V3.0”錄入重慶急救醫(yī)療中心的創(chuàng)傷患者資料，建立創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫。收集2010年2月—2016年4月救治的Ⅳ、Ⅴ級肝臟損傷病例的臨床資料，共85例，其中并發(fā)凝血病32例(37.6%)。男性23例，女性9例；年齡15～84歲，平均37.4歲。致傷原因：道路交通傷17例(56.3%)，墜落/跌倒10例(28.1%)，壓砸/掩埋傷3例，其他2例。按美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(AAST)制訂的肝臟損傷分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅳ級20例、Ⅴ級12例(其中肝后靜脈損傷7例)。院前時間0.5～6h，平均2.5h。全部病例為多發(fā)傷，損傷嚴(yán)重度評分(ISS)：18～59分，平均25.5分。均合并不同程度休克，其中2例入院不能測得血壓。

2診治方法

2.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 全部病例均經(jīng)手術(shù)和CT檢查證實。采用法國STA-Compact全自動凝血儀及配套試劑測定凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)等，用法國Hycel激光流式細(xì)胞型全自動血球儀計數(shù)血小板(PLT)等。凝血病診斷標(biāo)準(zhǔn)為[3]： PT>18s、APTT>60s、TT>15s。術(shù)前存在凝血障礙者26例，包括PT>18s 22例，APTT>60s 19例，TT>15s 21例；術(shù)后24h內(nèi)均存在凝血病，包括PT>18s 24例，APTT>60s 27例，TT>15s 22例。

2.2損害控制復(fù)蘇(DCR)手術(shù) 入院后按“CRASH PLAN”原則，快速做出評估。建立靜脈通道的同時行凝血功能檢測及配血試驗，靜脈通道避免下肢入路。入院收縮壓(SBP)80～90mmHg者通過綠色通道行64排CT檢查11例，SBP<80mmHg行床旁創(chuàng)傷超聲重點評估(FAST)檢查17例，4例(包括2例入院血壓不能測得者)血流動力學(xué)極不穩(wěn)定者，腹腔穿刺抽出不凝血立即行剖腹探查。入院后術(shù)前輸液量200～1 100mL，平均338.8mL，以氯化鈉注射液及乳酸林格式液為主，5例輸入新鮮血漿；傷后3h內(nèi)使用氨甲環(huán)酸18例；使用血管活性藥物控制血壓19例，術(shù)前控制收縮壓在70～90mmHg(合并腦傷者除外)；院內(nèi)術(shù)前時間為15min～4h，其中20min內(nèi)行剖腹術(shù)18例。剖腹均采用腹正中切口，加右側(cè)橫切口17例。全部病例使用Pringle法控制第一肝門，手術(shù)行肝修補+肝動脈結(jié)扎8例； 清創(chuàng)性肝切除22例(5例加用肝創(chuàng)面紗墊填塞，且1例經(jīng)填塞后仍有出血加行肝動脈結(jié)扎)；右半肝切除及肝后靜脈修補3例，全肝血流阻斷下肝后靜脈修復(fù)3例，改良肝周填塞13例，全部有效。手術(shù)時間30～90min，其中28例在60min內(nèi)完成。存活病例2～3d后拔出填塞紗布，無因繼續(xù)出血而再次手術(shù)者。同期行脾切除12例、胃腸修補或吻合8例、胰腺修補及引流5例(胰腺體尾部切除2例)、腎臟切除2例、腸系膜上靜脈修補1例、雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎5例、乙狀結(jié)腸近端造口2例、膀胱造口5例。腹部外包括急診剖胸4例、骨盆及肢體外固定支架固定11例、顱內(nèi)血腫清除2例。全部病例存在酸中毒，pH≤7.2 8例；體溫≤35℃ 19例。24h腹腔總出血量2 500～9 000mL，平均3 034.3mL；24h輸血總量2 200～11 000mL，平均2 880.2mL。大量輸血按新鮮冰凍血漿(FFP)、懸浮紅細(xì)胞(PRBC) 各6～10U和10U冷沉淀配送，13例24h內(nèi)按與PRBC1∶5的比例輸注血小板。6例給予重組活化因子Ⅶ(rFⅦα)60μg/kg治療，4例存活。手術(shù)中及ICU輸入液體均加溫后輸入，存活病例ICU滯留時間1～21d，呼吸機支持治療26例，血漿置換3例。術(shù)后凝血病糾正時間6h～3d。

3統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

本組共32例，占同期收治Ⅳ、Ⅴ級肝損傷病例的37.6%(32/85),共存活24例,死亡8例(25%)，因肝傷及并發(fā)癥直接導(dǎo)致死亡6例(18.8%,6/32，其中因術(shù)后凝血病未糾正死亡3例，2例因肝后靜脈橫斷傷死于術(shù)中大失血，1例術(shù)后21d因肝臟衰竭死亡)，因重型顱腦損傷及嚴(yán)重胸部損傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)死亡各1例。Ⅳ級肝損傷死亡2例(10%，2/20)、Ⅴ級肝損傷死亡6例(50%，6/12)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后并發(fā)癥：肺部感染11例，膽瘺10例，腹腔間隙綜合征(ACS)、膈下膿腫、肝內(nèi)及肝外膽汁瘤各2例，膽道出血1例，肝功能衰竭1例。肺部感染行抗菌治療，膽瘺病例行低負(fù)壓引流，ACS行胃腸減壓及取出部分填塞紗布及持續(xù)腎替代治療，膈下膿腫行外科引流，膽汁瘤行超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流，膽道出血行介入肝動脈栓塞治療而愈。肝臟衰竭患者經(jīng)血漿置換、保肝、退黃疸等治療失敗。成活病例隨訪2～6個月肝功能正常。

討 論

Ⅳ、Ⅴ級肝臟損傷容易并發(fā)創(chuàng)傷性凝血病。肝臟是合成代謝的重要器官，在同等出血量時，肝臟損傷更易出現(xiàn)凝血病。本組創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生率為37.6%(32/85)。筆者總結(jié)以下原因促成其高發(fā)生率：(1)肝臟是儲血器官，有雙重血供。Ⅳ、Ⅴ級肝傷因損傷范圍廣易引發(fā)大失血，凝血因子丟失。(2)同時大量輸庫血不僅因血液貯存后凝血因子破壞，而且?guī)煅谋鶅龊退峄?，使大量輸注后加重休克時本已存在的低體溫和酸中毒[4]，此二者進(jìn)一步促成凝血障礙。(3)嚴(yán)重肝損傷時，廣泛的肝組織受損導(dǎo)致凝血酶原等凝血因子合成減少。(4)在搶救手術(shù)中的Pringle法阻斷入肝血流，也是雙刃劍。阻斷時間過長可影響肝功能(雖可能僅為暫時性)，也會加重凝血障礙。(5)搶救中若不得已行肝動脈結(jié)扎，進(jìn)一步促成肝功能受損。(6)并發(fā)大量膽漏時，脂溶性維生素K的吸收障礙，增加凝血病后期救治難度。肝臟損傷嚴(yán)重度越高其病死率增加。本組Ⅳ級肝損傷死亡2例(10%)、Ⅴ級肝損傷死亡6例(50%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

DCR是嚴(yán)重肝臟損傷并發(fā)凝血病的救治策略，大失血和大量輸庫血后誘發(fā)的“致死三聯(lián)征”即凝血病、低體溫和酸中毒，是致死的最主要原因。搶救一開始即實施DCR是預(yù)防或糾正凝血病發(fā)生，從而提高救治成功率的重要措施[5-6]。血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，避免耗時的檢查，結(jié)合病史、體檢和腹腔穿刺或“FAST”檢查迅速作出是否剖腹決定，本組入院后20min內(nèi)接受剖腹手術(shù)者18例。術(shù)前使用限制性液體復(fù)蘇或低壓復(fù)蘇，控制術(shù)前收縮壓在70～90mmHg(合并腦傷者除外)，以免循環(huán)容量驟然增加導(dǎo)致出血加重或再發(fā)出血。但“允許性低血壓”時間應(yīng)盡可能控制在短時間內(nèi)，盡快實施外科有效止血才是根本[7]。DCR強調(diào)復(fù)蘇早期應(yīng)用血制品，雖然新鮮溫暖全血是搶救大失血患者最好的血制品，但現(xiàn)階段的輸血法規(guī)只能提供成分血。研究表明新鮮冰凍血漿與紅細(xì)胞懸液(FFP/PRBC) 輸注比例在1∶2～3∶4 時治療效果最佳，而比例≥1∶1 并未能體現(xiàn)出更好的效果，部分患者使用1∶1輸注比例反而出現(xiàn)負(fù)性治療效果[8]。及時補充血小板及冷沉淀是止血性復(fù)蘇重要環(huán)節(jié)。嚴(yán)重創(chuàng)傷輸血專家共識對血小板<50×109/L時，對血小板輸注作出1C推薦[9]。本組大量輸血可按FFP、PRBC 各6～10U和10U冷沉淀配送；血小板則按與PRBC1∶5比例輸注，糾正凝血病效果滿意。rFⅦα作為一種新型促凝血藥物對提高嚴(yán)重創(chuàng)傷救治成功率具有重要意義[10]。本組使用6例，存活4例，其中1例術(shù)后3h腹腔引流血1 050mL，經(jīng)給予2次4.8mg rFⅦα，出血停止獲救。強調(diào)使用藥物前糾正酸中毒和提升血小板及纖維蛋白原。

“改良肝周填塞法”和清創(chuàng)性肝切除是搶救嚴(yán)重肝損傷并發(fā)凝血病時的主要手術(shù)措施。嚴(yán)重肝損傷并發(fā)凝血病時病情危重，耗時而精準(zhǔn)的止血可能降低搶救成功率。肝周填塞作為損害控制性手術(shù)被國內(nèi)外專家采用[11-12]。高勁謀等[1,13]在國內(nèi)外首先提出的“改良肝周填塞法”作為筆者科室處理嚴(yán)重肝損傷，特別是肝后靜脈損傷的主要措施，其操作簡單、耗時少，止血效果確切，而且是無需再手術(shù)的永久性止血措施。本組采用“改良肝周填塞”13例，全部有效。“改良肝周填塞”即為第1層用凝血酶及腎上腺素浸泡后的止血紗布或明膠海綿覆蓋創(chuàng)面及第二肝門或肝后靜脈出血處；第2層用剪裁好的大網(wǎng)膜圍填在止血紗布表面，適當(dāng)加壓；第3層用2～3張干紗墊平整均勻壓在大網(wǎng)膜上。筆者強調(diào)避免填塞過緊導(dǎo)致下腔靜脈回流障礙，可通過術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測膀胱壓和血壓來了解，有腹腔高壓或腎性高血壓表現(xiàn)時，及時拔出部分紗墊。遺留缺血壞死的肝臟組織無疑增加感染、繼續(xù)出血、膽漏的發(fā)生率，因此清創(chuàng)性的肝切除是處理嚴(yán)重肝傷并發(fā)凝血病的另一重要手術(shù)措施。清創(chuàng)性的肝切除操作簡單，迅速、止血及減少膽漏效果好，創(chuàng)面可附加大網(wǎng)膜或紗墊填塞。其降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率已為越來越多的創(chuàng)傷學(xué)者認(rèn)可。

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Analysisofthediagnosisandtreatmentofseverelivertraumaassociatedwithtrauma-inducedcoagulopathyin32cases

WANGJian-bai,GAOJin-mou,HUPing,LIChang-hua,WEIGong-bin,HEPing,AITao

(Department of Traumatology，Chongqing Emergency Medical Center，Chongqing Institute of Accident & Emergency Medicine，Chongqing 400014，China)

ObjectiveTo summarize treatment methods for severe liver trauma associated with trauma-induced coagulopathy.MethodsThe clinical data of 32 sustained severe liver trauma patients associated with trauma-induced coagulopathy were collected from Feb. 2010 to Apr. 2016 in Chongqing Emergency Medical Center. There were 23 males and 9 females with an average age of 37.4(15-84) years. Seventeen cases (56.3%) were injured from road traffic accidents，10 were from high falling/falling，3 were from crushing and 2 were from other causes. The methods of damage control resuscitation and treatment results were analyzed retrospectively.ResultsAll the 32 cases had multiple injuries. The rapid assessment of the severity of injury was done in admission according to the principle of ”CRASH PLAN”，while the establishment of venous access and coagulation function，cross matching and other tests were performed，and the cases were resuscitated according to the principle of damage control resuscitation (DCR). Preoperative coagulation dysfunction occurred in 19 cases. Massive blood transfusion was achieved in 22 cases by fresh frozen plasma(FFP)，packed red blood cells(PRBC) in the ratio of 6-10u, respectively and 10u of cryoprecitation. Liver trauma was grade Ⅳ in 20 cases，and was grade Ⅴ in 12 cases. Damage control surgery including debridement hepatectomy was performed in 22 cases and improved peri-hepatic packing was performed in 13 cases. The operative time was 30min-1.5h. In this group，24 cases were survived，and the overall mortality rate was 25%(8/32). Six (18.8%，6/32)cases died of liver injury with or without complications. Besides associated injuries inside and outside the abdomen，exsanguination due to liver trauma and coagulopathy was the main cause of death.ConclusionTrauma-induced coagulopathy would easily develop in patients with liver trauma of grade Ⅳ and gradeⅤ. DCR is the main protocol in treating such patients. Improved perihepatic packing and debridement hepatectomy are the main damage control measures in treating severe liver trauma associated with trauma-induced coagulopathy.

liver injury； coagulopathy； hemostasis； surgery; damage control

1009-4237(2017)12-0897-04

R 657.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.12.005

重慶市衛(wèi)生計生委醫(yī)學(xué)科研計劃項目(20143015)

400014 重慶，重慶市急救醫(yī)療中心創(chuàng)傷科

2016-07-05；

2017-09-24)

黃小英)