陳雪松

·綜 述·

腓動(dòng)脈穿支小腿后外側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的臨床應(yīng)用策略

陳雪松

回顧國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，結(jié)合作者經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)和探討腓動(dòng)脈穿支小腿后外側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的血供特點(diǎn)、個(gè)體化設(shè)計(jì)方法和手術(shù)要點(diǎn)。該皮瓣綜合了穿支皮瓣、皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣和游離皮瓣各自的優(yōu)點(diǎn)，在應(yīng)用彩色多普勒血流顯像及CT血管成像獲得腓動(dòng)脈穿支體表定位、解剖形態(tài)等信息的前提下，通過穿支蒂螺旋槳皮瓣和游離移植2種方法，結(jié)合超薄皮瓣、皮膚筋膜瓣、嵌合皮瓣、組合皮瓣、多葉皮瓣等技術(shù)，可以自由、準(zhǔn)確、高效地修復(fù)全身不同部位創(chuàng)面。

穿支皮瓣； 皮神經(jīng)； 血管； 腓動(dòng)脈； 小腿； 修復(fù)

穿支供血型皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣[1]是當(dāng)代皮瓣外科的重要進(jìn)展之一，2006年5月—2016年1月筆者設(shè)計(jì)了以相對(duì)粗大腓動(dòng)脈穿支供血的小腿后外側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣[2-8]，采用吻合穿支游離移植或穿支蒂螺旋槳皮瓣2種基本形式，結(jié)合超薄皮瓣、皮膚筋膜瓣、嵌合皮瓣、組合皮瓣等技術(shù)，用于全身不同創(chuàng)面修復(fù)共計(jì)371例，均取得滿意效果。本文從該皮瓣血供特點(diǎn)、腓動(dòng)脈穿支術(shù)前體表定位方法、皮瓣設(shè)計(jì)和切取要點(diǎn)等角度進(jìn)行介紹和探討，供具備穿支皮瓣應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和微血管吻合技術(shù)的臨床醫(yī)生參考。腓腸內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)，腓腸神經(jīng)交通支走行在小腿后外側(cè)，組成腓腸神經(jīng)的形式和合成平面高低不一，因此皮瓣內(nèi)可能包含上述皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管鏈中的一條或數(shù)條。由于皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣以軸線上的相應(yīng)皮神經(jīng)命名，為避免引起歧義和便于表述，現(xiàn)將其統(tǒng)稱為小腿后外側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣。

1 本皮瓣的血供特點(diǎn)及其臨床意義

Taylor和Palmer[9]于1987年提出皮膚血管體區(qū)和跨區(qū)供血概念，經(jīng)典的穿支皮瓣安全切取區(qū)域不能超過相鄰的穿支血管[10]，實(shí)際應(yīng)用中則取決于供血血管口徑、血流壓力、供血渠道的分布、阻力等[11]。

該皮瓣的血供特點(diǎn)主要由2個(gè)要素構(gòu)成：(1)相對(duì)粗大(彩超測(cè)量口徑≥0.8mm者[2])的“裸化”腓動(dòng)脈皮穿支供血；(2)軸線上存在皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管鏈。Georgescu[12]認(rèn)為穿支皮瓣術(shù)后循環(huán)障礙的出現(xiàn)與穿支口徑不足有關(guān)。Wong等[13]建議供血皮穿支外徑應(yīng)至少接近1.0mm，筆者以0.8mm為篩選標(biāo)準(zhǔn)是綜合考慮了血管供血能力、吻合條件以及節(jié)段分布能夠滿足臨床實(shí)際要求，由于彩超顯示的是血流內(nèi)徑，兩者大致相當(dāng)。在正常的循環(huán)系統(tǒng)中，穿支血管呈樹狀分支，口徑從中央到外周遞減，血壓和流速逐級(jí)降低[14]，如果把所有無關(guān)分支結(jié)扎(即“裸化”[15])，將其變?yōu)楹?jiǎn)單的、口徑和容積均遞減的直捷管道，血壓和流速梯度將發(fā)生逆轉(zhuǎn)，術(shù)后收縮期峰值流速(peak systolic flow velocity,PSFV)均值較術(shù)前增加可達(dá)130%[11]，有助于擴(kuò)大穿支血管的動(dòng)態(tài)界限。皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管鏈這種不減少口徑的低阻力通道的存在則為穿支血管提供了遠(yuǎn)大于傳統(tǒng)解剖學(xué)供區(qū)的潛在供血范圍。本皮瓣典型循環(huán)通路為穿支動(dòng)脈→皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)→相應(yīng)皮瓣→神經(jīng)、靜脈旁迷宮式微小靜脈網(wǎng)及淺靜脈→穿支伴行靜脈。生理狀態(tài)下，肌肉的舒縮可以通過深淺靜脈交通為靜脈回流提供重要的動(dòng)力，而形成穿支皮瓣后，靜脈回流主要由動(dòng)脈射血壓力推動(dòng)，組織液靜水壓又會(huì)反過來影響動(dòng)脈有效供血范圍，因此，對(duì)于供血距離長(zhǎng)的大皮瓣，術(shù)后按摩很有必要。

由于皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管供血渠道主要位于深筋膜表面的淺筋膜內(nèi)，就血供范圍而言，切取或不切取皮膚及真皮下血管網(wǎng)并無明顯區(qū)別，此為筋膜瓣或筋膜皮膚瓣[16]的解剖基礎(chǔ)?；铙w充盈狀態(tài)下供血主渠道清晰可見，可以剪去除血管及皮神經(jīng)走行沿途外的其余部分深筋膜并適當(dāng)修剪皮下脂肪形成超薄皮瓣，操作較為簡(jiǎn)單、快捷。

2 穿支血管的體表定位方法

穿支血管體表定位和形態(tài)學(xué)預(yù)估對(duì)于皮瓣的設(shè)計(jì)和切取均至關(guān)重要，目前較為準(zhǔn)確的常用方法有磁共振血管成像[17](magnetic resonance angiography，MRA)、CT血管成像(computed tomography angiography,CTA)[18]以及彩色多普勒血流顯像(color doppler flow image,CDFI)[19]。筆者推薦CDFI和CTA。

CDFI能在體表無創(chuàng)、實(shí)時(shí)地顯示血管的真實(shí)形態(tài)，是現(xiàn)階段穿支皮瓣體表血管影像學(xué)定位最為普及的方法，有大量的經(jīng)驗(yàn)可借鑒[19-22]。Iida等[20]報(bào)道用于股前外側(cè)穿支皮瓣時(shí)，其靈敏度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別高達(dá)92%及95.8%。CDFI獨(dú)到的優(yōu)越性還在于：(1)可以準(zhǔn)確鑒別血管是否形成皮支，并直接測(cè)出穿深筋膜點(diǎn)口徑；(2)能夠采集血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)用于臨床研究或術(shù)后循環(huán)檢測(cè)[11,23]；(3)判斷是否存在穿支伴行靜脈血栓形成。

CDFI用于定位穿支血管時(shí)相當(dāng)費(fèi)時(shí)費(fèi)力，而且準(zhǔn)確性高度依賴操作者的技術(shù)，以及對(duì)相應(yīng)皮瓣應(yīng)用解剖、設(shè)計(jì)原則的認(rèn)識(shí)程度。具體到本皮瓣，有以下經(jīng)驗(yàn)可供參考。(1)必須采集到血管穿深筋膜進(jìn)入皮下及其自腓動(dòng)脈發(fā)出處2個(gè)關(guān)鍵位置的超聲影像。假陽(yáng)性的常見原因是腓動(dòng)脈鄰近肌間隔發(fā)出的分支未形成皮穿支或受到來源于腓腸動(dòng)脈的肌皮穿支干擾，在小腿中、上段較突出。(2)假陰性的出現(xiàn)與探頭擠壓或肌肉收縮導(dǎo)致血管閉塞，或探測(cè)方向不對(duì)有關(guān)，在軟組織量較小，穿支血管走行相對(duì)較短直的小腿下段(尤其鄰近踝部)較突出。將踝關(guān)節(jié)被動(dòng)置于跖屈外翻位并提高探測(cè)手法可以減少假陰性。(3)穿支蒂皮瓣對(duì)位置有要求，結(jié)合解剖資料，通過有針對(duì)性反復(fù)探查重點(diǎn)區(qū)域，一般均能找到適合的腓動(dòng)脈穿支，但需要術(shù)者參與。

CTA突出的優(yōu)點(diǎn)在于可以獲得直觀三維圖像，而且掃描時(shí)間短暫，結(jié)果不依賴檢測(cè)者，但用于穿支皮瓣供區(qū)術(shù)前血管定位尚不足10年，而且文獻(xiàn)報(bào)道主要集中于DIEP皮瓣[24]、股前外側(cè)穿支皮瓣[25]和臀肌穿支皮瓣[26]。這些皮瓣的共同特點(diǎn)是位于軀干或接近肢體近心端，但對(duì)于接近肢端的小腿供區(qū)則有所不同。

筆者自2010年開始應(yīng)用CTA定位腓動(dòng)脈穿支，至今已超過150例，從輔助本皮瓣的設(shè)計(jì)切取角度簡(jiǎn)要介紹如下。

與Ribuffo等[27]和Garvey等[28]的結(jié)論類似，CTA能清楚顯示腓動(dòng)脈主干和部分較粗大的穿支，通常1～3條，大部分2條，口徑均適合用于游離皮瓣。CTA數(shù)據(jù)可導(dǎo)入Mimics等軟件平臺(tái)進(jìn)行任意分割、賦色，重建出全視角三維圖像，甚至于虛擬皮瓣的設(shè)計(jì)、切取，這對(duì)于“精準(zhǔn)”修復(fù)具有重要意義?？傮w說來，小腿下1/3的腓動(dòng)脈穿支顯影較差，因此CTA多不能滿足低位穿支蒂皮瓣的術(shù)前定位要求。某些鄰近肌間隔走形的分支即使在最大密度投射成像斷層圖像亦看不到終末段，無法準(zhǔn)確判定是否發(fā)出或形成皮穿支，此時(shí)可借助CDFI進(jìn)行確認(rèn)，凡經(jīng)二者一致定位則準(zhǔn)確率100%。

相同掃描技術(shù)參數(shù)下，不同患者及同一患者健側(cè)與患側(cè)腓動(dòng)脈穿支顯影情況存在差異，考慮這可能與多種因素造成的外周血管生理、病理改變有關(guān)，其直接影響是小血管的舒縮和血液流速，目前尚在研究中。

3 皮瓣設(shè)計(jì)及手術(shù)要點(diǎn)

3.1一般原則及方法 整個(gè)小腿后外側(cè)均可用作供區(qū)，視具體皮瓣所處平面及大小、形狀不同，可能納入腓腸內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)、交通支及腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管鏈中的1條或幾條。由于這些血管鏈存在相互吻合，皮瓣設(shè)計(jì)非常靈活，允許呈不規(guī)則瓣?duì)?。組成腓腸神經(jīng)的各皮神經(jīng)在個(gè)體間存在較大解剖差異(一般走行表淺且粗大者其營(yíng)養(yǎng)血管更為豐富，與皮膚間的同源供血現(xiàn)象突出，且存在相互代償現(xiàn)象)，如果以整個(gè)供區(qū)為研究對(duì)象，其血管網(wǎng)分布和理想血供軸線并不相同[8]，因此，在切取巨大或狹長(zhǎng)皮瓣時(shí)，術(shù)中應(yīng)作相應(yīng)調(diào)整，否則其成活具有一定偶然性。

無論選擇穿支蒂或游離移植，均需將供血穿支解剖至根部；除了因血流動(dòng)力學(xué)改變可以帶來額外供血量外，更長(zhǎng)的血管蒂允許前者自由旋轉(zhuǎn)180°(血管蒂的扭轉(zhuǎn)度與蒂長(zhǎng)呈反比[17])，后者則可獲得更大的吻合端口徑。關(guān)鍵技術(shù)是松解穿支血管走行全長(zhǎng)范圍內(nèi)的腓骨骨膜及肌間隔，獲得足夠的操作空間。

腓動(dòng)脈穿支形態(tài)各異，有的十分粗大，沿途發(fā)支營(yíng)養(yǎng)鄰近骨骼、肌肉、皮膚，皮穿支可以是其終末支或二級(jí)甚至三級(jí)分支，有的是較典型的肌間隔皮穿支，大部分介于二者之間，此為應(yīng)用高級(jí)皮瓣技術(shù)準(zhǔn)確修復(fù)創(chuàng)面提供了極為有利的條件[8]。例如：(1)可攜帶腓骨、肌肉、腓腸肌腱膜制成嵌合皮瓣，這些組織塊僅通過各自營(yíng)養(yǎng)支與穿支血管相連，在受區(qū)安裝時(shí)具有一定的空間自由度；(2)利用穿支血管發(fā)出的粗大分支，或攜帶一小段腓動(dòng)脈主干，按需吻合裝配不同組織瓣，制成組合瓣；(3)共干發(fā)出2個(gè)皮穿支者可制成Kiss皮瓣[29]或分葉皮瓣。

小腿瘢痕對(duì)著裝影響較大，如果按皮膚筋膜瓣切取，則可以顯著增加供區(qū)直接縫合機(jī)會(huì)。筆者將部分區(qū)域僅切取深筋膜和皮下組織者稱為皮膚筋膜瓣(adipofascial-cutaneous flap)[15]，以區(qū)別于筋膜瓣(adipofascial flap)[30]、傳統(tǒng)皮瓣和以深筋膜為蒂的筋膜皮瓣[31]。移植到受區(qū)后，裸露的皮下組織表面一期或二期植皮覆蓋。用于修復(fù)中等面積創(chuàng)面時(shí)，通常僅在最寬處攜帶少量皮下筋膜瓣即可實(shí)現(xiàn)供區(qū)的直接縫合；用于巨大創(chuàng)面時(shí)可以顯著減少植皮面積。注意供區(qū)縫合張力過大可能發(fā)生皮膚壞死，甚至骨筋膜室綜合征，同時(shí)，應(yīng)權(quán)衡供、受區(qū)的美容及功能要求，合理選擇應(yīng)用。

修復(fù)手背、足背、顏面等軟組織菲薄部位時(shí)可制成超薄皮瓣：在血管充盈狀態(tài)下去除鄰近供血主渠道(肌間隔外側(cè)緣，皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管，其他可見血管)外的深筋膜，此時(shí)，皮瓣背面殘留的深筋膜大致呈網(wǎng)格狀，網(wǎng)格外的皮下脂肪以血管網(wǎng)為中心，按中央至外側(cè)漸薄的原則用彎剪修剪，網(wǎng)格內(nèi)的的脂肪球用整形鑷或顯微鑷提起，逐個(gè)剪除。

3.2穿支蒂皮瓣 腓動(dòng)脈穿支符合要求者平均每側(cè)有3.3支，呈節(jié)段性分布于于小腿第2～9段(按腓骨頭與外踝間連線自上而下等分9段計(jì))，以第6～8段最多[8]，可以滿足小腿不同平面修復(fù)需要。由于腓動(dòng)脈在張發(fā)惠等[32]描述的低位區(qū)域(外踝尖上0～3cm)，極少發(fā)出較為粗大的穿支，同時(shí)出于保護(hù)跟腱區(qū)皮膚軟組織的考慮，皮瓣安全旋轉(zhuǎn)修復(fù)距離一般僅能抵達(dá)跟底負(fù)重區(qū)[6]，更遠(yuǎn)的創(chuàng)面則建議采用游離移植的方式修復(fù)。

術(shù)前標(biāo)記出能找到的所有腓動(dòng)脈穿支體表定位點(diǎn)，依據(jù)創(chuàng)面位置及面積、形狀和鄰近軟組織條件選擇1支為皮瓣血管蒂；需要權(quán)衡的因素包括軸線方向、修復(fù)距離、血管口徑、旋轉(zhuǎn)角度、最節(jié)省皮膚。設(shè)計(jì)穿支蒂螺旋槳皮瓣(propeller flap)[33]時(shí)，原則上“短槳”(shorter paddle)的軸線由“長(zhǎng)槳”(longer paddle)的旋轉(zhuǎn)修復(fù)方向和角度決定，寬度和長(zhǎng)度則取決于皮膚松弛度和穿支血供范圍，令其在皮瓣旋轉(zhuǎn)后恰好可覆蓋住“長(zhǎng)槳”的部分供區(qū)，這樣可以獲得平整的外形并且減少植皮面積。當(dāng)需要旋轉(zhuǎn)180°時(shí)，“短槳”恰好可以利用皮瓣無效部分轉(zhuǎn)移通道上的冗余皮膚，最典型的例子是用于修復(fù)跟腱區(qū)創(chuàng)面修復(fù)[7]：因?yàn)檗D(zhuǎn)移通道與腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管走行方向一致，具備理想的供血軸線，因此，可以切取整個(gè)轉(zhuǎn)移道的皮膚制成“短槳”，輪廓大致與皮瓣的無效部分呈鏡像對(duì)稱。皮瓣旋轉(zhuǎn)180°，長(zhǎng)短兩部分互換位置后的效果相當(dāng)于將跟腱區(qū)的創(chuàng)面交換到皮膚相對(duì)松弛的小腿中上段，大多可以直接縫合。

3.3游離皮瓣 術(shù)前需要定位雙側(cè)小腿的腓動(dòng)脈穿支，依據(jù)創(chuàng)面特點(diǎn)選擇一條為皮瓣供血血管。原則是：(1)口徑足夠粗大；(2)軸線方向能納入鄰近皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管供血渠道；(3)供血距離較短；(4)利于供區(qū)收攏縫合。

大部分術(shù)者傾向于選擇最粗的穿支，但這種血管穿肌較深，走形及分支均復(fù)雜，解剖費(fèi)時(shí)費(fèi)力，因此本著夠用原則，適合皮瓣面積及血管搭配吻合條件即可。究竟在哪一側(cè)小腿切取皮瓣則取決于：(1)血管條件；(2)軸線方向；(3)有利于供、受區(qū)同時(shí)操作或減少術(shù)中體位變換。同樣面積和長(zhǎng)度的皮瓣，因?yàn)楣┭┲У奈恢貌煌?，其最遠(yuǎn)供血距離并不一樣，而供血穿支在皮瓣中的位置又取決于受區(qū)血管吻合點(diǎn)與創(chuàng)面間的相對(duì)位置。由于該皮瓣一般吻合小血管重建循環(huán)，因此有較大的選擇余地：創(chuàng)面內(nèi)或周圍鄰近的知名小血管、主干分支均可，也可以切取一小段腓動(dòng)脈，以Flow-through[34]的形式橋接不同的主干動(dòng)脈，在切取狹長(zhǎng)、巨大皮瓣或呈不規(guī)則瓣?duì)钫咭粤?zhēng)最短供血距離為原則進(jìn)行取舍。

逆行設(shè)計(jì)游離皮瓣時(shí)(血管蒂位于或偏皮瓣遠(yuǎn)端)，可以切取遠(yuǎn)端皮神經(jīng)(大部分情況是腓腸神經(jīng))，通過逆向吻合重建感覺功能，以解決皮神經(jīng)和供血穿支位置相反的問題[4]。從臨床效果來看，該法與傳統(tǒng)的皮神經(jīng)生理方向吻合法差別不大，其感覺功能恢復(fù)的機(jī)制與神經(jīng)置入法[35]類似，即吻合口長(zhǎng)入的皮神經(jīng)通過纖維再生到達(dá)終末感覺器。由于該皮神經(jīng)與皮瓣的血液循環(huán)和感覺生理組織結(jié)構(gòu)保持完整，因此筆者推測(cè)其效果應(yīng)當(dāng)優(yōu)于神經(jīng)置入法，現(xiàn)已獲得初步動(dòng)物實(shí)驗(yàn)依據(jù)，目前正做定量研究。

皮瓣移位到受區(qū)后，多需將其翻折開并縫合固定數(shù)針以徹底暴露出血管吻合區(qū)，先吻合血管，而后妥善縫合皮瓣。如果手術(shù)設(shè)計(jì)合理，通常不存在血管蒂過短的問題，特殊情況下可以攜帶一條含皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管供血渠道的皮膚筋膜蒂相對(duì)延長(zhǎng)血管蒂 (其血供途徑為腓動(dòng)脈穿支→其“T”分支→皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管→相應(yīng)皮瓣)。

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Clinicalpearlsandpitfallsofperonealperforatorflapcontainingneurovascularaxis

CHENXue-song

(Microsurgery and Trauma Center of Chengdu Military Area Command,59 Hospital of Chinese PLA,Kaiyuan,Yunnan 661600,China)

With his own operative treatment experience and literature review，the author introduces vascular characteristics of a kind of special peroneal perforator flap which is supplied by a relatively large peroneal perforating artery (with a inside-diameter ≥0.8 mm ) through the neurovascular axis，and suggests some principles and practical tricks for flap planning and harvesting.The flap combines the advantages of the nerocutaneous vascular flap，perforator flap and free flap.Based on effective preoperative assessment of peroneal perforators with color Doppler flow image and computed tomography angiography，it can be used as a free or propeller perforator flap to repair any defects anywhere freely，accurately and efficiently with the techniques of the super-thin，adipofascial-cutaneous，chimeric，assembled and multi-leaf flaps.

perforator flaps； cutaneous nerve; vessel; peroneal artery; leg; repair

1009-4237(2017)12-0953-04

R 622

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.12.022

661600 云南 開遠(yuǎn)，解放軍第五十九醫(yī)院成都軍區(qū)戰(zhàn)創(chuàng)傷顯微外科中心

2016-11-22；

2016-12-04)

秦 楠)