金明貴,陳東風,孫文靜,沈小春,何雨芩,顏綦先△

(1.重慶市綦江區(qū)疾病預防控制中心 401420;2.第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內科 400042)

結腸病變腸鏡治療后延遲性出血45例臨床分析

金明貴1,陳東風2,孫文靜2,沈小春2,何雨芩2,顏綦先2△

(1.重慶市綦江區(qū)疾病預防控制中心 401420;2.第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內科 400042)

結直腸隆起性病變;內鏡治療;延遲性出血

隨著內鏡下治療在臨床上廣泛應用及技術水平的提高，許多消化道息肉、腺瘤、早癌、脂肪瘤等都可在內鏡下根據(jù)病變的情況選擇給予氬氣刀凝固術、黏膜下切除術、黏膜下剝離術或尼龍繩套扎術等方法治愈。腸鏡下對結直腸的病變如息肉、腺瘤、早癌等病變進行內鏡下治療，具有創(chuàng)傷小、安全性高、操作方便、費用低、恢復快等優(yōu)點[1]，但部分患者可出現(xiàn)術后延遲性出血(治療后2～14 d)，影響患者的恢復和預后[2]。為此，本文分析45例腸鏡治療后延遲性出血患者的臨床特點、內鏡下表現(xiàn)及再次內鏡下治療情況，總結相關經驗以提高臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年1月至2016年12月在第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院收治住院并行腸鏡治療的結直腸隆起性病變共2 547例，對腸鏡下治療后2～14 d出現(xiàn)出血的45例(術后延遲性出血率1.76%)患者進行回顧性分析，其中男30例，女15例，平均年齡(46.5±3.6)歲。45例腸鏡下治療后延遲出血的患者均再次行急診腸鏡檢查，根據(jù)出血的原因及程度設計不同的再次行腸鏡治療方案。

1.2方法 患者根據(jù)病變情況選擇不同的腸鏡治療方式：如氬氣刀凝固術、黏膜下注射切除術、黏膜下剝離術、尼龍繩套扎術。病變切除后視創(chuàng)面情況，給予鏡下預防性止血治療(氬氣刀凝固術、鈦夾夾閉術)，治療后常規(guī)禁食水1～3 d，同時給予補液、止血治療。腸鏡治療術后觀察7～10 d，其中45例患者在治療后2～14 d出現(xiàn)解血便，為腸鏡治療后延遲性出血。45例延遲性出血的患者均未常規(guī)口服瀉藥進行腸道準備，乙狀結腸以上病變治療后延遲性出血患者給予2～3次清潔灌腸，直腸、乙狀結腸病變治療后延遲性出血未進行清潔灌腸，檢查時若腸道清潔度不佳，有糞水及積血時，腸鏡下可反復注水沖洗及吸引腸腔內積血，均可清楚觀察出血病變[3]。

2 結 果

2.1首次腸鏡治療時結直腸病變的相關情況 45例患者首次腸鏡治療時結直腸病變位于升結腸10例(22.22%),橫結腸3例(6.67%)，降結腸8例(17.78%)，乙狀結腸11例(24.44%)，直腸13例(28.89%)。原發(fā)病變組織病理分別是：脂肪瘤2例(4.44%)，息肉3例(6.67%)，腺瘤8例(17.78%)，低級別上皮內瘤變13例(31.11%)，高級別上皮內瘤變17例(40.00%)。首次腸鏡治療方式：黏膜下切除術35例(77.78%)；黏膜下剝離術5例(11.11%)；尼龍繩套扎術4例(8.89%)，氬氣刀凝固術1例(2.22%)。

2.2延遲性出血后再次腸鏡病灶出血情況及腸鏡治療 45例患者延遲性出血后均行急診腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面少量滲血5例，進行黏膜下注射1∶10 000腎上腺素及氬氣刀凝固術治療；創(chuàng)面明顯滲血35例，給予氬氣刀凝固術合并鈦夾夾閉術治療；小血管涌血3例，給予鈦夾夾閉治療；動脈血管噴血2例，給予圈夾縫合術止血治療。術后44例給予加強抗凝治療及禁食水3 d，1例患者因風心病瓣膜置換術后未給予抗凝治療。

2.3延遲性出血患者再次鏡下治療后臨床結局 45例延遲性出血的患者經過再次腸鏡治療，42例均一次性止血成功，3例2～4 d后仍解血便，均再次行腸鏡下治療，1例重新給予鈦夾夾閉及圈夾止血后出血停止；另2例再次治療后仍反復出血，其中1例病理活檢提示內鏡黏膜下剝離術后基底組織查見腺癌細胞后轉外科追加手術后治愈，1例因合并慢性腎衰竭反復便血，經過第2次腸鏡治療，仍未成功轉外科行結腸切除術，外科手術后仍出血，患者自動出院。

2.4腸鏡治療后延遲性出血原因分析

2.4.1合并其他基礎疾病 本組8例腺瘤患者中，1例合并慢性腎衰竭，給予2次鏡下治療仍有活動性出血，外科手術后吻合口仍出血，家屬放棄治療出院。1例合并干燥綜合征，1例術前4個月曾因“升結腸多發(fā)性息肉”外科行升結腸切除術，1例合并P-J綜合征，1例風心病瓣膜置換術后口服華法林，2例合并潰瘍性結腸炎。

2.4.2第1次腸鏡下治療方式及創(chuàng)口處理 在45例延遲性出血的患者中，行黏膜下切除術的患者35例，其中10例在病灶切除后當時觀察創(chuàng)面未見出血，未給予鈦夾夾閉創(chuàng)面，2～4 d后出現(xiàn)延遲性出血。10例患者因鈦夾夾閉創(chuàng)面不充分或不牢固導致鈦夾脫落出現(xiàn)延遲性出血。1例為氬氣刀凝固術后創(chuàng)面出血，此例患者因風心病瓣膜置換術后一直口服抗華法林，直腸兩枚息肉，其中一枚2.5 cm×2.0 cm息肉給予內鏡下黏膜剝離切除術治療后鈦夾夾閉后未出現(xiàn)延遲性出血，但另一枚0.3 cm×0.2 cm息肉，氬氣刀凝固術后創(chuàng)面未予以處理，出現(xiàn)了延遲性出血。

2.4.3腸鏡治療后飲食管理 本組腸鏡治療后延遲性出血的45例患者，有13例為過早進食或過早粗糙飲食。此13例患者再次腸鏡下止血治療后進行了嚴格飲食控制，均成功止血。

3 討 論

近年來，隨著內鏡技術的發(fā)展，腸鏡下治療是腸道良性病變及早期惡性病變的首選方式，病變切除后可采用多種方式封閉創(chuàng)面以預防延遲性出血[4-8]。有研究報道腸鏡治療后延遲性出血發(fā)生率為1%～2%[7]，本組為1.76%。本研究發(fā)現(xiàn)，腸鏡治療后延遲性出血與以下因素有關：(1)基礎疾病可以影響腸鏡治療后創(chuàng)面的愈合。本組中有7例合并慢性腎衰竭、潰瘍性結腸炎、冠心病等，提示腸鏡手術前必須詳細詢問病史，針對患者制訂腸鏡下手術方案，對減少腸鏡治療后延遲性出血十分重要；(2)高度關注抗凝藥物的使用。近年來，心腦血管疾病患者使用抗凝藥物的人群越來越多，容易導致腸鏡治療后延遲性出血[9]。本組有1例患者因風濕性心臟病置換心臟瓣膜后長期口服華法林，凝血酶原時間延長(18.5 s)，國際標準比率延長，直腸一枚0.3 cm×0.2 cm息肉，氬氣刀凝固術后出現(xiàn)了延遲性出血。根據(jù)美國2016年腸胃病內窺鏡協(xié)會消化內鏡操作中抗血栓藥物的管理指南，在鏡下治療前3～5 d停服抗凝藥物，根據(jù)心臟疾病危險程度于術后3～5 d實時恢復口服抗凝藥物；(3)操作者對各種腸鏡下治療和創(chuàng)面處理技能水平與延遲性出血的發(fā)生有直接關系[10]。嚴格按照4級消化內鏡診療技術資質管理，可大幅度降低腸鏡治療后延遲性出血的概率。在腸鏡治療的同時，可采用多種腸鏡下止血方式聯(lián)合使用有效封閉創(chuàng)面，如黏膜下注射1∶10 000腎上腺素治療后可以聯(lián)合鈦夾夾閉術或圈夾縫合術以強化預防創(chuàng)面出血的效果。本組腸鏡治療后延遲性出血的45例患者，在再次腸鏡的止血治療中，43例使用了鈦夾夾閉，其中27例聯(lián)合氬氣刀凝固術及黏膜下注射1∶10 000腎上腺素治療，達到有效止血的目的[11]。臨床工作中，對腸鏡治療后延遲性出血的患者，進行再次腸鏡下止血治療時，由于術后創(chuàng)面的炎癥腫脹，組織質地較脆，鈦夾難以穩(wěn)定地夾閉，此時可用圈夾縫合術，本組中有2例因創(chuàng)面出血量大、周圍組織腫脹而使用圈夾縫合的方法，得以有效止血[12]；(4)病變的病理類型，病變性質為惡性和低度惡性的病灶延遲性出血概率較大，本組45例延遲性出血患者中75.6%的患者病理性質為惡性或低度惡性的病灶，因基底部組織血管豐富、組織脆性增加，故腸鏡治療后延遲性出血的風險增加。對于此類病變，為避免腸鏡治療后延遲出血，應把握以下環(huán)節(jié)：黏膜下剝離術治療時分離病灶過程中要充分止血，給予有效地牢固創(chuàng)面封閉。

結直腸隆起性病變腸鏡下治療安全可靠，臨床優(yōu)勢明確[13]，但應高度重視腸鏡治療后延遲性出血。在臨床上，把握好結直腸病變特征、腸鏡下精準治療、有效處理創(chuàng)面及強化術后飲食管理等關鍵環(huán)節(jié)，可顯著減少腸鏡治療后延遲性出血的發(fā)生[14]。一旦發(fā)生延遲性出血，應進行急診腸鏡，再次有效止血，并且掌握外科手術指征[15]，這樣便可取得滿意的臨床效果。

[1]Diggs NG，Holub JL，Lieberman DA，et al.Factors that contribute to blood loss in patients with colonic angiodysplasia for a population-based study[J].Clin Gastroenterol Hepatol，2011，9(5):415-420.

[2]Nishimura N，Matsueda K，Hamaguchi K，et al.Clinical features and endoscopic findings in patients with actively bleeding colonic angiodysplasia[J].Indian J Gastroenterol，2015，34(1):73-76.

[3]Harris AN，Armentano RA，Torres AR，et al.Use of endoscopic-associated argon plasma coagulation for the treatment of colonic vascular ectasia (angiodysplasia) in an adult dog[J].J Am Vet Med Assoc，2016，248(5):526-531.

[4]朱新影，劉改芳.消化內鏡操作中抗血栓藥物的管理：2016年ASGE指南介紹[J].中華消化內鏡雜志，2016,33(6)：109-410.

[5]Bauditz J.Effective treatment of gastrointestinal bleeding with thalidomide-Chances and limitation[J].Wold J Gastroenterol，2016，22(11):3158-3164.

[6]鐘武，曹傳武，陸晨暉，等.急診介入治療在急危重上消化道出血中的臨床應用[J/CD].中華介入放射學電子雜志，2014，2(2):37-39.

[7]Papachristos DA，Nikpour M，Hair C，et al.Intravenous cyclophosphamide as a therapeutic option for severe refractory gastric antral vascular ectasia in systemic sclerosis[J].Intern Med J，2015，45(10):1077-1081.

[8]Urbano J，Manuel Cabrera J，F(xiàn)ranco A,et al.Selective arterial embolization with ethylene-viyl alcohol copolymer for control of massive lower gastrointestinal bleeding:feasibility and initial experience[J].J Vasc Interv Radiol，2014，25(6):839-46.

[9]中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.急性上消化道出血急診診治流程專家共識[J].中國急救醫(yī)學，2015，35(10)：961-970.

[10]Kudo SE，F(xiàn)umio I，Shungo E，et al．Endoscopic treatment for early rectal cancer[J].Nihon Geka Gakkai Zasshi，2011，112(5):304-308．

[11]賈國法，單紅，朱良松，等．大腸側向發(fā)育型腫瘤的內鏡診治41例分析[J].中華消化內鏡雜志，2012，29(2):107-108．

[12]Lai H，Chan FK．Endoscopic submucosal dissection for colonic lesions:why and how should we do it[J].J Dig Dis，2011，12(4):229-233．

[13]孫穎，宮愛霞．基質金屬蛋白酶7和上皮黏附素在大腸側向發(fā)育型腫瘤中的表達及意義[J].中華消化內鏡雜志，2012，29(1):42-43．

[14]羅輝，潘陽林，閔磊，等．可調節(jié)尼龍圈閉合法在經自然腔道內鏡外科手術中的應用研究[J].中華消化內鏡雜志，2012，29(2):97-100．

[15]付蘭英，王雷，楊小軍，等．內鏡黏膜剝離術治療41例大腸側向發(fā)育型腫瘤的療效分析[J].第三軍醫(yī)大學學報，2012，34(21):2200-2203．

Clinicalanalysisofdelayedhemorrhageaftercolonoscopictreatmentin45patientswithcolonicdisease

JinMinggui1，ChenDongfeng2，SunWenjing2，ShenXiaochun2，HeYuqin2，YanQixian2△

(1.QijiangDistrictCenterforDiseaseControlandPrevention,Chongqing401420,China;2.DepartmentofGastroenterology,DapingHospital,InstituteofFieldSurgeryResearch,ThirdMilitaryMedicalUniversity，Chongqing400042，China)

colorectal disease;endoscopic treatment;delayed hemorrhage

目的分析結直腸病變腸鏡治療后延遲性出血的原因及再次腸鏡治療價值。方法回顧第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院2010年1月至2016年12月收治的結直腸隆起性病變(息肉、腺瘤、早癌、脂肪瘤)腸鏡下給予氬氣刀凝固術、黏膜下切除術、黏膜下剝離術或尼龍繩套扎術治療后延遲出血的45例患者，針對其延遲性出血的病因，總結再次腸鏡治療的方式及臨床結局。結果腸鏡治療后延遲性出血的好發(fā)部位依次是直腸(28.89%)，乙狀結腸(24.44%)，升結腸(22.22%)；腺瘤及上皮內瘤變病灶更易發(fā)生(88.89%)。延遲性出血的形式主要為病灶切除處創(chuàng)面滲血，也可有血管涌血或噴血。本組延遲性出血腸鏡下治療方式主要是鈦夾夾閉和圈夾縫合，5例黏膜下注射1∶10 000腎上腺素及氬氣刀凝固術治療，35例氬氣刀凝固術合并鈦夾夾閉術治療，3例鈦夾夾閉治療，2例圈夾止血治療。42例一次性腸鏡止血成功，3例又出血，再次行腸鏡下治療，1例重新給予鈦夾夾閉及圈夾止血后出血停止，另2例轉外科行結腸切除術。本組43例延遲性出血患者均經腸鏡下止血成功，痊愈出院。腸鏡治療后牢固的創(chuàng)面處理對預防延遲性出血十分重要，患者的基礎疾病及術后飲食管理也是延遲性出血的重要因素。結論對于腸鏡治療后延遲性出血患者及時再次進行腸鏡檢查及有效治療，可取得滿意的臨床效果。

R459.4

A

1671-8348(2017)31-4364-03

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.31.015

金明貴(1971-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事疾病預防控制工作。△

，E-mail:402010444@qq.com。

ObjectiveTo analyze the causes of delayed hemorrhage after colonoscopic treatment in colorectal diseases and the value of second colonoscopic treatment.MethodsA retrospective study was conducted on 45 patients with colorectal protrusion lesions (polyps，adenoma，early carcinoma and lipoma) in the Daping hospital of the Third Military medical University from January 2010 to December 2016.The patients suffered from delayed hemorrhage after argon knife coagulation，submucosal resection，submucosal dissection or nylon snares colonoscopic treatment.The mode and clinical outcome of second colonoscopic treatment were summarized by aiming at the reasons of delayed hemorrhage.ResultsThe predilection sites of delayed hemorrhage were in turn rectum (28.89%)，sigmoid colon (24.44%) and ascending colon (22.22%).Adenoma and intraepithelial neoplasia lesions were easier to occurr (88.89%).The types of delayed hemorrhage were mainly blood oozing at the lesion resection wound surface as well as blood gushing or ejection.The second colonoscopic treatment modes in these cases were mainly titanium clipping and ring clipping and suturing.Five cases were treated by submucosal injection of adrenaline (1∶10 000) combined with argon knife coagulation.Thirty-five cases conducted argon knife coagulationcombined with titanium clipping, 3 cases conducted titanium clipping and 2 cases adopted ring clipping hemostasis.Forty-two cases stopped bleeding by once colonoscopic treatment,while 3 cases suffered from re-bleeding,the colonoscopic treatment was performed again,1 case stopped bleeding after using titanium clipping and ring clipping hemostasis again,while other 2 cases were transfered to the surgery department for conducting colectomy.All 43 cases of delayed hemorrhage in this group were cured and discharged after successful hemostasis by colonoscopy.The firm wound treatment after colonoscopic treatment was very important for preventing delayed hemorrhage，and the underlying diseases and postoperative diet management were also the important factors of delayed hemorrhage.ConclusionTimely second colonoscopic examination and treatment can obtain satisfactory clinical effects in the patients sufferring from delayed hemorrhage after colonoscopic treatment.

2017-04-02

2017-06-20)