蔡立柏 綜述，劉延錦 審校

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院骨科，鄭州 450052)

全膝關節(jié)置換術患者恐動癥的研究進展*

蔡立柏 綜述，劉延錦△審校

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院骨科，鄭州 450052)

全膝關節(jié)置換術；恐動癥；綜述

全膝關節(jié)置換術(TKA)是指用人工關節(jié)置入人體代替病損膝關節(jié)功能的一類手術方法[1]，已成為治療膝關節(jié)屈曲攣縮畸形、膝關節(jié)外翻及骨性關節(jié)炎等疾病的最佳治療方案。近來研究發(fā)現(xiàn)，恐動癥是TKA預后的一個重要影響因素[2]。因TKA術后恐動癥發(fā)生率較高，且影響膝關節(jié)的功能恢復，而受到了廣大科研工作者的密切關注。我國對于恐動癥的研究還處于初級探索階段，僅有少量報道提及相關內(nèi)容[3]，且主要集中于慢性疼痛方面。本文就TKA患者恐動癥的研究現(xiàn)狀進行綜述，以期為恐動癥的進一步研究提供參考依據(jù)。

1 恐動癥的概念及發(fā)生機制

Lethem等[4]在1983年提出了“恐懼-運動-回避”模型，用以解釋患者對于疼痛的不良感知，如何影響身體活動或運動，進行產(chǎn)生運動恐懼。其實質(zhì)是患者對待外界疼痛刺激做出何種反應，若將疼痛看作是對自身健康的一種威脅，并將疼痛刺激過度擴大，就會因錯誤的認知而產(chǎn)生消極的行為，出現(xiàn)運動恐懼。

Kori等[5]在1990年提出了恐動癥的概念：“因機體受到疼痛性的傷害或損傷導致自身疼痛敏感性增強，進而對身體活動或運動產(chǎn)生的一種過度的、非理性的恐懼”。同時指出患者對疼痛刺激的不同認知，會產(chǎn)生不同的行為改變。面對疼痛刺激，患者一般會產(chǎn)生兩種行為應對方式：一種為努力克服疼痛，即雖然認為疼痛對身體產(chǎn)生了不良刺激，但仍能克服對疼痛的恐懼，堅持身體活動或運動，直到恢復至以往運動水平；另一種是將疼痛感知擴大化、災難化，將注意力全部聚焦在外界環(huán)境中的疼痛刺激上，導致其關注點局限、機體痛覺敏感性增強，繼而對運動產(chǎn)生恐懼、回避心理，由此形成惡性循環(huán)，最終可引起身體器官的失用、失能，甚至殘疾。

2 恐動癥對TKA患者的不良影響

2015年Bunzli等[6]的研究表明，患者出現(xiàn)恐動癥的原因主要有兩種，一種是害怕運動或活動會加重疼痛，引起機體不適；另一種是擔心疼痛時運動會引起膝關節(jié)的再次損傷，加重病情。對于TKA術后的患者，康復功能鍛煉的執(zhí)行程度直接關系到膝關節(jié)功能的恢復情況，但由于恐懼運動，患者多不愿或不敢進行TKA術后早期的身體活動及康復功能鍛煉，而運動和鍛煉的缺乏可導致膝關節(jié)關節(jié)囊的粘連和萎縮，還可能引起深靜脈血栓的形成。2011年Sullivan等[7]的研究結果表明，TKA恐動癥患者會將疼痛信念擴大化，將功能鍛煉視作對自身安全的威脅，導致患者對功能鍛煉產(chǎn)生錯誤認知及消極的行為改變。同時該研究還發(fā)現(xiàn)，恐動癥可引起TKA患者焦慮、緊張、抑郁等不良情緒，影響其身心健康，與Ulug等[8]的研究結果一致。2015年Kocic等[9]為了明確恐動癥對TKA患者康復結局的影響，采用恐動癥評分量表對78例TKA術后的患者進行了調(diào)查研究，結果顯示：TKA患者恐動癥的發(fā)生率高達21.8%，恐動癥影響TKA患者的疼痛感知、膝關節(jié)屈曲度及膝關節(jié)功能，與Helminen等[10]的研究結果一致。2016年Filardo等[11]對101例TKA術后患者進行了長達24個月的隨訪研究，得出結論：恐動癥有別于性別、年齡、文化程度等心理和生理變量，是TKA患者最終康復結局的獨立影響因素；患者的恐動程度越高，其自我疼痛感覺越強烈，功能康復鍛煉積極性越低，運動時間越少，發(fā)生嚴重功能障礙的概率越大，甚至導致膝關節(jié)的廢用、失能或殘疾,這與Burrus等[12]的研究結果一致。

以上研究結果表明，恐動癥可引起TKA患者焦慮、抑郁等負性情緒，影響術后功能康復鍛煉及最終康復結局。因此，在TKA術后，應積極向患者講解恐動癥的相關知識，使其明確運動回避對手術效果的不良影響，糾正患者對于疼痛及早期康復功能鍛煉的不良認知，幫助患者減輕疼痛，克服對運動的恐懼心理，減少并最終消除恐懼運動的行為。

3 TKA患者恐動癥的影響因素

研究發(fā)現(xiàn)，恐動癥與患者自身疼痛程度、對疼痛知識的了解情況及運動姿勢的穩(wěn)定性等因素密切相關。

3.1疼痛 TKA雖可以明顯改善患者膝關節(jié)的功能狀況，但因手術而引發(fā)的疼痛仍是無法避免的問題，加上術后早期康復功能鍛煉可能會給患者帶來疼痛體驗，患者常常因疼痛的持續(xù)存在而對康復功能鍛煉產(chǎn)生恐懼、畏懼心理，減少或拒絕功能鍛煉。2016年Fagevik等[13]的研究證實，患者的自我感受疼痛強度與恐動癥呈正相關，即疼痛閾值越低，對疼痛刺激越敏感的患者其恐動行為越強，這與Tichonova等[14]的研究結果一致。而Morgounovski 等[15]對323例骨外傷患者進行1年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，恐動癥對患者重返工作崗位存在消極影響，但患者的恐動程度與其自身的疼痛強度并無關聯(lián)性，即恐動癥與疼痛強度無必然關系。雖然不同的研究對于疼痛是否為恐動癥的危險因素結論有所差別，需要進一步的研究，但其對TKA患者的影響仍需重視，TKA術后早期應進行多模式的聯(lián)合鎮(zhèn)痛，以減輕患者疼痛。

3.2疼痛知識掌握程度 患者對疼痛知識的掌握程度，直接影響患者對疼痛的認知，并最終影響患者的行為。Fletcher等[16]通過特定時間點的觀察研究，得出結論：恐動癥的嚴重程度與患者的受教育程度無關聯(lián)性，但與患者對疼痛知識的掌握程度呈負相關，即患者掌握的疼痛知識越多，其恐懼運動的程度就越輕，這與Larsson等[17]的研究結果一致。但上述研究缺乏大樣本的數(shù)據(jù)支持，提示今后的研究需擴大樣本量以明確患者對疼痛知識的掌握程度與恐動癥之間的相關性。

3.3運動姿勢穩(wěn)定性 Sanchez-Heran等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，患者運動姿勢的穩(wěn)定性與恐動程度呈負相關，運動姿勢穩(wěn)定性較差的患者，其對運動行為的恐懼感越強。分析可能原因為受到行走速度、周圍環(huán)境及自身情緒的影響，突發(fā)步態(tài)中止時，姿勢穩(wěn)定性較差的患者更容易跌倒，因此更易對身體活動或運動產(chǎn)生恐懼心理，從而減少或停止康復功能鍛煉。

4 恐動癥的測量工具

4.1恐動癥評分表 恐動癥評分表是恐動癥評定的最主要的工具之一。目前已被瑞典、意大利、丹麥、中國等多個國家翻譯并使用。該量表共計17個條目，每個條目采用4個分值，從1(非常不同意)～4(非常同意)，總分為17～68分，分數(shù)越高，代表患者恐動水平越高，>37分即可為診斷為恐動癥[5]。Doury-Panchout等[2]采用恐動癥評分表對89例TKA患者進行了恐動癥的問卷調(diào)查，結果顯示：非恐動癥患者6 min步行行走試驗的實際距離高于恐動癥患者，并測得該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.788，重測信度為0.832，具有良好的穩(wěn)定性和內(nèi)部一致性。2016年Acar等[19]的研究也證實，恐動癥評分表設計嚴謹，內(nèi)容科學規(guī)范，諸多國家翻譯和進行文化調(diào)適使用后，均證明其具有良好的信效度。2012年胡文等[20]對恐動癥評分量表進行了漢化，恐動癥評分表中文版的Cronbach′s α系數(shù)為 0.778，重測信度為0.860，適用于我國TKA患者恐動癥的評估。

4.2恐懼回避信念問卷(FABQ) FABQ為患者自評問卷，主要用于評估恐懼-運動-回避信念對患者身體活動和工作的影響。該問卷包括兩個維度，共計16個條目。每個條目采用7個分值，從0(完全不同意)～6(完全同意)，總分為0～96分，得分越高表示患者恐懼-運動-回避信念程度越高，患者恐動行為越強。該問卷由汪敏等[21]在2014年進行了翻譯和文化調(diào)試，結果顯示：FABQ中文版具有良好的信度和效度，其Cronbachs′α系數(shù)為0.857，組內(nèi)相關系數(shù)ICC值為0.810，與Oswestry功能障礙指數(shù)量表、數(shù)字疼痛評分表、簡明健康調(diào)查量表(SF-36)均有顯著的相關性(P<0.01)，適用于我國TKA患者恐懼-運動-回避信念的評估。

5 TKA患者恐動癥的干預

由于受到研究工具和研究方法的限制，我國對恐動癥的研究還處于初級起步階段，尚未檢索到我國有關TKA患者恐動癥干預的相關報道；而國外對于TKA恐動癥患者的干預，也處于探索階段，未形成較為系統(tǒng)、規(guī)范的干預方法，目前主要采用認知行為療法干預。

認知行為療法(CBT)是指通過改變信念和行為的方法來糾正不良認知，以達到消除不良情緒和消極行為的短程心理治療方法[22]。Richmond等[23]的Meta分析證實，對恐動癥患者進行認知行為干預，可減輕患者恐動程度，提高疼痛閾值，降低器官失能發(fā)生率及提高患者生活質(zhì)量。分析原因可能是因為認知行為療法不僅關注對不良認知的糾正，更注重行為的改變。對TKA術后恐動癥患者進行早期的認知行為干預，目的在于判斷識別TKA患者對身體活動及康復功能鍛煉的錯誤認知和消極行為，通過恐動癥相關知識的講解宣教，引導患者樹立正確的康復信念和積極的運動行為。

2013年Monticone等[24]將110例TKA恐動癥患者按照入院順序?qū)⑵浞譃楦深A組和對照組，對照組患者接受TKA術后常規(guī)護理：包括術后疼痛管理、常規(guī)藥品服用方法、膝關節(jié)功能鍛煉的方法、時間及頻次，并向患者講解術后早期康復功能鍛煉的積極作用；干預組患者在接受常規(guī)護理的基礎上進行認知行為干預：即在患者出院前，由理療師和康復治療師對患者進行為期15 d的居家功能鍛煉培訓，每次1 h ，每周2次。并要求患者在出院后半年內(nèi)，均按照培訓內(nèi)容進行康復功能鍛煉，鼓勵患者將恐懼思想轉(zhuǎn)移到康復鍛煉的行動上，用以改變患者的恐動行為。此外，向患者講解恐動癥的危害，并免費發(fā)放恐動癥的健康宣教手冊，供患者翻閱學習，用以糾正患者對運動的不良認知，達到認知重建的目的。結果顯示：干預組患者的恐動癥量表評分明顯低于對照組，生活質(zhì)量得分和膝關節(jié)功能得分均高于對照組，說明對TKA術后恐動癥患者進行認知行為干預，能夠有效降低其恐動水平，并有助于其生活質(zhì)量的提高及膝關節(jié)功能的恢復。但目前對于恐動癥患者的認知行為干預仍主要集中在糾正其不良認知及知識重建上，行為干預的內(nèi)容相對欠缺，提示未來研究需從認知和行為兩個方面對TKA恐動癥患者進行干預，以便更有效地降低患者恐動程度，使其更積極地參與功能康復鍛煉，早日恢復膝關節(jié)功能。

除認知行為干預以外，Harput等[25]對前交叉韌帶重建術后恐動癥患者使用護膝及康復治療貼進行干預，結果表明，護膝及康復治療貼的使用，可降低患者的恐動程度，有利于患者正常運動水平的恢復。提示可借鑒此種方法對TKA后恐動癥的患者進行干預。

6 展 望

隨著TKA手術量的不斷增多，對患者術后疼痛的管理及康復功能鍛煉提出了更高的要求。恐動癥可引發(fā)患者對運動或康復功能鍛煉的畏懼回避心理，影響膝關節(jié)功能的恢復，同時容易導致焦慮、抑郁等負性情緒的出現(xiàn)，應給予足夠重視。目前，對于我國對于恐動癥的研究相對較少，如何在我國文化背景下，進行TKA患者恐動癥的影響因素分析及干預措施的制定，是目前恐動癥研究者亟須解決的問題。建議可以參考國外現(xiàn)有的科研成果，制定出符合我國文化背景的恐動癥評估工具和干預方法；今后工作中，有必要對TKA患者進行恐動癥的評估，以便判斷患者的恐動情況并采取相應的干預措施，促使患者積極進行康復功能鍛煉，早日恢復膝關節(jié)功能。

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R684.3

A

1671-8348(2017)31-4435-03

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.31.042

河南省高等學校重點科研項目計劃(16A320051)。

蔡立柏(1989-)，護師，在讀碩士，主要從事恐動癥的研究?！?/p>

，E-mail:liu-yanjin@126.com。

2017-04-08

2017-06-24)