楊悅來(lái)，茅越麗，俞蕾蕾，黃 瑤

·短篇論著·

口腔頜面外科患者經(jīng)鼻氣管插管鼻部壓瘡情況的前瞻性調(diào)查

楊悅來(lái)，茅越麗，俞蕾蕾，黃 瑤

目的 了解口腔頜面外科患者經(jīng)鼻氣管插管所致鼻部壓瘡的發(fā)生情況，并探討其和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的關(guān)系。方法 通過(guò)文獻(xiàn)回顧和專家咨詢?cè)O(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，并對(duì)162例重癥監(jiān)護(hù)室口腔頜面外科經(jīng)鼻氣管插管患者進(jìn)行前瞻性的Braden量表評(píng)分和鼻部壓瘡情況調(diào)查，其中鼻部壓瘡情況主要包括壓瘡發(fā)生率、壓瘡部位和壓瘡分期。采用SPSS17.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)，以P<0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。結(jié)果 患者鼻部壓瘡的發(fā)生率為19.1%，主要發(fā)生部位為鼻翼部，壓瘡分期以Ⅱ期為主。鼻部壓瘡發(fā)生情況和Braden評(píng)分無(wú)關(guān)。結(jié)論 口腔頜面外科患者經(jīng)鼻氣管插管所致鼻部壓瘡的發(fā)生率較高，傳統(tǒng)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具能否適用于器械性壓瘡的預(yù)測(cè)還有待進(jìn)一步研究。

鼻部壓瘡； 口腔頜面外科； 氣管插管； 傷口

醫(yī)院獲得性壓瘡一直是住院患者特別是重癥監(jiān)護(hù)室患者的一項(xiàng)嚴(yán)重并發(fā)癥，2011年，衛(wèi)生部醫(yī)院三級(jí)評(píng)審將防范和減少壓瘡作為患者十大安全目標(biāo)之一[1]。近年來(lái)護(hù)理人員對(duì)于傳統(tǒng)容易發(fā)生壓瘡的部位(如骶尾部、足跟、髖部等)關(guān)注度高，但對(duì)于醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡(medical device-related pressure ulcers，MDRPU)的重視度不高[2]。MDRPU是因必需的醫(yī)療設(shè)備持續(xù)壓迫皮膚或黏膜或潛在組織所致的局限性損害，通常損害部位和所接觸的設(shè)備形狀一致[3]。由于MDRPU常發(fā)生在皮下脂肪較少的部位，一旦發(fā)生若無(wú)及時(shí)處理則進(jìn)展迅速[4]。2014年歐洲壓瘡顧問(wèn)小組指出MDRPU已經(jīng)占據(jù)了非常高的比例，值得引起重視[5]。頭頸部是MDRPU最常見(jiàn)的發(fā)生部位，經(jīng)鼻氣管插管所致的鼻部壓瘡是MDRPU的主要類型之一[6]?？谇活M面外科患者由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)部位特殊性等原因，術(shù)中通常需接受經(jīng)鼻氣管插管干預(yù)[7]，而鼻部壓瘡是這類患者圍監(jiān)護(hù)期壓瘡預(yù)防與管理中容易被忽視的要點(diǎn)。目前關(guān)于MDRPU特別是鼻部壓瘡的報(bào)道還較少，對(duì)于MDRPU的深入分析有利于醫(yī)務(wù)人員了解高危人群，制定相應(yīng)的管理方案。因此，本研究旨在調(diào)查口腔頜面外科患者圍監(jiān)護(hù)期經(jīng)鼻氣管插管鼻部壓瘡的發(fā)生情況，并探索其和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估之間的關(guān)系。

資料與方法

1 研究對(duì)象

采用方便抽樣的方法前瞻性調(diào)查了2015年1月～2015年6月上海某三級(jí)甲等醫(yī)院外科重癥監(jiān)護(hù)室連續(xù)收治的口腔頜面外科患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)術(shù)中接受經(jīng)鼻氣管插管干預(yù)；(3)神志清醒；(4)知情并同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)基礎(chǔ)鼻部壓瘡；(2)麻醉蘇醒后拔除鼻插管。采用觀察性研究定量變量的公式進(jìn)行樣本量的計(jì)算，當(dāng)相對(duì)誤差為10%～20%時(shí)，需要樣本量為104～385例，最終共納入患者162例。

2 方法

2.1 研究工具 (1)通過(guò)文獻(xiàn)回顧和專家咨詢，由研究者自行設(shè)計(jì)一般資料問(wèn)卷，包括：①一般人口學(xué)資料，如年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)；②臨床資料，如診斷、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)、鼻插管類型、氣道給氧方式；③鼻部壓瘡情況，如是否發(fā)生鼻部壓瘡、壓瘡部位、壓瘡面積和壓瘡分期；(2)壓瘡危險(xiǎn)程度評(píng)估工具，采用Braden量表表示[8]。Braden量表目前已在世界上多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中應(yīng)用，經(jīng)測(cè)試信度和效度良好[9]。包括感覺(jué)、活動(dòng)、潮濕、運(yùn)動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)、摩擦和剪切力6個(gè)變量?？偡?～23分，得分越低表示發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)越高。經(jīng)過(guò)15例患者的預(yù)調(diào)查，修改調(diào)查問(wèn)卷中語(yǔ)義模糊或不易理解的條目，形成最終的調(diào)查問(wèn)卷。

2.2 資料收集方法 (1)術(shù)前訪視時(shí)向所有符合標(biāo)準(zhǔn)的潛在患者解釋研究目的、意義，征得同意后簽署知情同意書(shū)；(2)由統(tǒng)一培訓(xùn)的2名調(diào)查員進(jìn)行患者一般資料問(wèn)卷和Braden量表調(diào)查；(3)一般資料問(wèn)卷和Braden量表在入監(jiān)護(hù)室當(dāng)天完成填寫(xiě)，若患者出現(xiàn)鼻部壓瘡則完成鼻部壓瘡情況填寫(xiě)；(4)填寫(xiě)完畢后，調(diào)查員檢查問(wèn)卷的完整性和有效性，若發(fā)現(xiàn)有空缺或遺漏，當(dāng)場(chǎng)補(bǔ)全。

2.3 壓瘡診斷和監(jiān)測(cè)方法 醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡是因必需的醫(yī)療設(shè)備持續(xù)壓迫皮膚或黏膜或潛在組織所致的局限性損害。當(dāng)調(diào)查員發(fā)現(xiàn)患者鼻部皮膚鼻插管處出現(xiàn)由持續(xù)受壓引起的局部損壞時(shí)，則判斷為發(fā)生鼻部壓瘡，并進(jìn)一步填寫(xiě)壓瘡分期、壓瘡部位和壓瘡面積等信息。

2.4 壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國(guó)壓瘡顧問(wèn)小組推薦的最新壓瘡分期[10]，Ⅰ期：完整的皮膚下出現(xiàn)局部不可變白的紅色；Ⅱ期：表皮及部分真皮組織缺失，表現(xiàn)為無(wú)腐肉的紅色或粉紅色基底的開(kāi)放性淺層潰瘍，也可表現(xiàn)為表皮完整或破開(kāi)(破裂)的滿含血清的水皰；Ⅲ期：全皮層缺失，傷口可見(jiàn)到皮下脂肪組織，但未達(dá)骨骼、肌腱或肌肉；Ⅳ期：全皮層缺失，并包括暴露的骨頭、肌腱或肌肉，腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現(xiàn)，常有潛行、坑道的存在；懷疑深部組織損傷：潛在軟組織受壓力或剪切力損傷，皮膚局部變成紫色或褐紫色，表皮或呈現(xiàn)充血的水皰；無(wú)法分期：全皮層缺失，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋及(或)有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在傷口基底。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

1 本組患者的一般情況

最終共調(diào)查口腔頜面外科患者162例，年齡18～79歲，平均27.8歲；其中男性60例(36.6%)，女性102例(63.4%)；62.3%的患者(101例) BMI 正常，16.7%的患者(27例)BMI<18.5，屬營(yíng)養(yǎng)不良，21%的患者(34例)BMI≥24，屬超重；APACHEⅡ評(píng)分2～11分，平均(5.32±2.22)分?；颊咝g(shù)前診斷中，頜骨畸形76例，顱頜面創(chuàng)傷13例，口腔惡性腫瘤57例，頸部惡性腫瘤16例；手術(shù)時(shí)間1.3～14.8h，平均(5.19±2.12)h；25.3%(41例)采用直管型鼻插管，74.7%(121例)采用彎管型鼻插管；65.8%(107例)采用人工鼻的方式進(jìn)行氧氣吸入，34.2%(55例)采用氧氣面罩?；颊咝g(shù)前的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估顯示，Braden量表評(píng)分11～18分，平均(16.1±1.48)分。

2 鼻部壓瘡發(fā)生情況

19.1%(31例)出現(xiàn)了鼻部壓瘡,壓瘡面積0.05～2.0cm2。壓瘡分期以Ⅱ期為主，分別為Ⅰ期4例，Ⅱ期19例，Ⅲ期5例，懷疑深部組織損傷3例?；颊甙l(fā)生鼻插管性壓瘡的部位以鼻翼部為主，70.9%(22例)發(fā)生在鼻翼，19.4%(6例)發(fā)生在鼻中隔，9.7%(3例)發(fā)生在鼻梁。

3 Braden評(píng)分和鼻部壓瘡發(fā)生的關(guān)系

將壓瘡發(fā)生情況和Braden評(píng)分進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示鼻部壓瘡是否發(fā)生和Braden評(píng)分無(wú)關(guān)，Z=-1.616，P=0.106。

討 論

1 口腔頜面外科患者經(jīng)鼻氣管插管鼻部壓瘡發(fā)生情況

口腔頜面外科患者由于手術(shù)部位的特殊性，為了保證氣道的通暢性，通常采用經(jīng)鼻氣管插管。管道固定直接壓迫鼻部皮膚，加上患者鼻部皮膚潮濕、分泌物、術(shù)后感覺(jué)受限、溝通不便等原因，受壓鼻部長(zhǎng)時(shí)間處于低灌注或缺血狀態(tài)，容易造成鼻部壓瘡[11]。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，經(jīng)鼻氣管插管所致的鼻部壓瘡發(fā)生率為19.1%，主要發(fā)生在鼻翼部，壓瘡分期以Ⅱ期為主。由于鼻部皮膚結(jié)構(gòu)的特殊性，鼻部壓瘡的主要表現(xiàn)為水皰樣改變、全層皮膚破損、疼痛甚至感染，和文獻(xiàn)報(bào)道的情況基本一致[11-13]。鼻部壓瘡的發(fā)生情況不容樂(lè)觀，不僅對(duì)患者的生活質(zhì)量造成影響，嚴(yán)重時(shí)還將延長(zhǎng)患者的ICU住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用[14]。鼻部壓瘡發(fā)生后，由于護(hù)理人員缺乏有效的干預(yù)方案，通常采用簡(jiǎn)單的傷口清潔作為處理方法，可能無(wú)法達(dá)到有效管理鼻部壓瘡的目的[12]。目前，ICU護(hù)理人員對(duì)傳統(tǒng)壓瘡的重視度相當(dāng)高，管理者也制定了相應(yīng)的壓瘡預(yù)防和管理方案，定期展開(kāi)人員培訓(xùn)，在傳統(tǒng)壓瘡的防治上取得了長(zhǎng)足的發(fā)展。但MDRPU這一特殊類型的壓瘡很容易被忽視，ICU護(hù)理人員對(duì)于MDRPU的了解和重視度還有待進(jìn)一步提高，在臨床實(shí)踐中需加強(qiáng)對(duì)傷口管理者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)，增強(qiáng)其預(yù)防MDRPU發(fā)生的意識(shí)[3,15]。

2 重視ICU經(jīng)鼻氣管插管患者鼻部壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是預(yù)防壓瘡發(fā)生中最重要的環(huán)節(jié)之一，也是ICU護(hù)士的主要職責(zé)之一。通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可以對(duì)高危鼻部壓瘡患者采取個(gè)體化的預(yù)防措施，如使用新型硅膠軟體鼻插管、及時(shí)調(diào)整鼻插管固定的位置和方向、預(yù)防性使用水膠體敷料等?？茖W(xué)、有效、便捷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估使得醫(yī)護(hù)人員能夠充分利用醫(yī)療資源，最大程度降低器械性壓瘡的發(fā)生可能。在傳統(tǒng)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面，Braden量表被證實(shí)對(duì)于ICU患者傳統(tǒng)壓瘡的預(yù)測(cè)效果最好[16]。但本次研究結(jié)果顯示，Braden評(píng)分和鼻部壓瘡的發(fā)生無(wú)關(guān)。李艷梅等[17]進(jìn)行的MDRPU案例分析報(bào)告也指出，MDRPU與壓瘡評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)無(wú)較強(qiáng)相關(guān)性，可發(fā)生在極高危、高危、中危和低危的任何階段。但美國(guó)學(xué)者一項(xiàng)針對(duì)ICU患者所有類型器械性相關(guān)壓瘡的調(diào)查表明，當(dāng)患者發(fā)生器械性壓瘡時(shí)，再發(fā)生任何一種壓瘡的可能性增加2.4倍[12]。研究結(jié)果的不一致可能和研究對(duì)象以及器械性壓瘡的類型不同有關(guān)。由于Braden量表評(píng)估的內(nèi)容未涉及器械類型、器械材質(zhì)、器械固定方法、患者手術(shù)時(shí)間等和器械性壓瘡發(fā)生可能相關(guān)的危險(xiǎn)因素，因此，傳統(tǒng)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，如Braden量表是否適用于器械性壓瘡患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估還有待進(jìn)一步研究。

3 口腔頜面外科患者經(jīng)鼻氣管插管鼻部壓瘡的護(hù)理

2014年《壓瘡預(yù)防快速參考指南》特別強(qiáng)調(diào)了有關(guān)MDRPU的內(nèi)容，指出MDRPU的預(yù)防勝于治療[5]。有研究指出，通過(guò)循證的方法將一系列安全有效的護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行集合，采用集束化護(hù)理的方法進(jìn)行口腔頜面外科患者鼻部器械性壓瘡的管理，有利于器械相關(guān)性壓瘡的預(yù)防[18]，包括三級(jí)壓瘡監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)的建立、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)警、壓力的重新分布、保護(hù)皮膚完整性、加強(qiáng)健康教育等。其中緩解與重新分布?jí)毫κ顷P(guān)鍵環(huán)節(jié)，醫(yī)護(hù)人員需確保醫(yī)療器械型號(hào)正確，且佩戴合適，避免過(guò)度受壓；每天至少兩次檢查醫(yī)療器械下方和周圍的皮膚組織有無(wú)壓力相關(guān)損傷的跡象[5]。已有部分干預(yù)性研究結(jié)果顯示預(yù)防性使用新型敷料(如水凝膠敷料、美皮康敷貼)、改進(jìn)鼻插管固定方法、改良鼻插管固定材料等方法能夠改善鼻部受壓情況，減少鼻部壓瘡的發(fā)生[11,14,19]。未來(lái)需要更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證明預(yù)防和護(hù)理鼻部壓瘡的有效方案。

4 小結(jié)與展望

口腔頜面外科患者經(jīng)鼻氣管插管所致鼻部壓瘡的發(fā)生率約為19%，需引起圍監(jiān)護(hù)期護(hù)理人員的重視，加強(qiáng)開(kāi)展預(yù)防和管理MDRPU的培訓(xùn)。傳統(tǒng)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具能否適用于MDRPU的預(yù)測(cè)還有待進(jìn)一步研究。未來(lái)可以進(jìn)一步深入了解圍監(jiān)護(hù)期護(hù)理人員對(duì)于鼻部壓瘡預(yù)防的知識(shí)、態(tài)度和技能情況，為管理者制定器械性壓瘡的干預(yù)方案提供參考。

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(本文編輯： 黃利萍)

Prospective investigation on the occurrence of nasal pressure sores inducedby nasotracheal intubation in patients with maxillofacial surgery

YANGYue-lai1，MAOYue-li1，YULei-lei1，HUANGYao2

(1.Department of Intensive Care Unit,Ninth Hospital Affiliated to Medical College of Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200011,China; 2.Department of Wound Healing,Ninth Hospital Affiliated to Medical Collegeof Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200011,China)

Objective To investigate the situation of nasal pressure sores induced by nasotracheal intubation in patients with maxillofacial surgery in intensive care unit,and to explore its relationship with Braden score. Methods The investigation questionnaire was constructed on the basis of literature review and expert consultation.Totally 162 patients with maxillofacial surgery were prospectively investigated with Braden score and the situation of nasal pressure sores,including the rate,site and stage. The data was analyzed by nonparametric test using SPSS 17.0 software package. Results The incidence rate of nasal pressure sores was 19.1%,mostly on the wing of nose. The main classification of the pressure sores was stage Ⅱ. Interestingly,Braden score was not related to the rate of nasal pressure sores. Conclusion This study indicated that the incidence rate of nasal pressure sores induced by nasotracheal intubation was high in patients with maxillofacial surgery in intensive care unit. What’s more,more researches were needed to explore the predicting effectiveness of pressure sore risk assessment tools on assessing medical device-related pressure sores among ICU patients.

nasal pressure sores; maxillofacial surgery; tracheal intubation; wound

200011 上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(楊悅來(lái)，茅越麗，俞蕾蕾)，創(chuàng)面修復(fù)科(黃瑤)

黃瑤，E-mail: 13801834661@126.com

1009-4237(2017)04-0273-03

R 782

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.009

2016-01-25)