陳 登，梅海龍，謝金元

·經(jīng)驗(yàn)交流·

負(fù)壓封閉引流結(jié)合閉式灌洗引流治療骨科創(chuàng)傷感染

Vacuum sealing drainage combined with closed continuous douche in the treatment of traumatic infection in orthopedics

陳 登，梅海龍，謝金元

對(duì)2014年9月～2015年4月收治的15例骨科創(chuàng)傷感染患者采取負(fù)壓封閉引流(VSD)結(jié)合閉式灌洗引流治療。除1例懷疑結(jié)核感染外，其余14例通過(guò)該種方式治愈。對(duì)骨科創(chuàng)傷后深部感染采用VSD結(jié)合閉式灌洗引流治療有效，能減輕患者痛苦。

創(chuàng)傷感染； VSD； 灌洗引流

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.021

負(fù)壓封閉引流(VSD)的發(fā)明及臨床應(yīng)用使骨科醫(yī)師對(duì)骨科創(chuàng)傷感染的處理更加得心應(yīng)手，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于臨床[1]。筆者科室2014年9月～2015年4月收治15例創(chuàng)傷后感染的難治性患者，通過(guò)徹底清創(chuàng)后應(yīng)用閉式灌洗引流結(jié)合VSD進(jìn)行治療，其中1例懷疑結(jié)核感染轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院就診，其余14例均獲得治愈。

臨床資料

1 一般資料 本組共15例，男性10例，女性5例；年齡36～55歲，平均44.7歲。其中開(kāi)放性股骨骨折外固定術(shù)后感染4例，大腿部開(kāi)放性創(chuàng)傷術(shù)后感染2例，大腿軟組織開(kāi)放性創(chuàng)傷后感染3例，閉合性股骨骨折術(shù)后感染1例，脛腓骨開(kāi)放性骨折外固定術(shù)后感染1例，小腿后側(cè)軟組織開(kāi)放性創(chuàng)傷后感染4例。由于術(shù)前使用抗生素會(huì)導(dǎo)致培養(yǎng)結(jié)果異常，所有患者入院前均要求停用抗生素2周以上[2]，并定期門診換藥、觀察。

2 方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后完善全身體格檢查和各項(xiàng)理化檢查，評(píng)估全身狀況，必要時(shí)行MRI排查是否存在異物，消除患者緊張情緒。處理合并疾病，選擇適宜時(shí)間手術(shù)。術(shù)前控制血壓在150/95mmHg以下，血糖在9mmol/L以下，營(yíng)養(yǎng)不良的患者術(shù)前補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，力爭(zhēng)將患者在術(shù)前調(diào)整到最佳狀態(tài)，術(shù)前行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，待結(jié)果回報(bào)后手術(shù)，術(shù)中應(yīng)用抗生素(一般在術(shù)中取完培養(yǎng)后應(yīng)用根據(jù)術(shù)前培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇的敏感抗生素1次，如培養(yǎng)為陰性則經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素，手術(shù)時(shí)間>3h時(shí)術(shù)中再追加1次)。

2.2 手術(shù)方法 常規(guī)于局部竇道處美蘭注射，沿染色的部位逐層切開(kāi)，完全顯露病灶，徹底清理竇道內(nèi)及周圍病變的組織，反復(fù)用大量生理鹽水、過(guò)氧化氫沖洗創(chuàng)面，活力碘浸泡創(chuàng)面，更換器械及手套，再次用大量生理鹽水、過(guò)氧化氫沖洗創(chuàng)面。于創(chuàng)面內(nèi)置入灌洗管1根(外接灌洗液)、硅膠引流管1根(遠(yuǎn)端于創(chuàng)面遠(yuǎn)端穿出置于創(chuàng)面外)，逐層閉合創(chuàng)面，然后外用VSD覆蓋創(chuàng)面，封閉接負(fù)壓引流，將清除的組織送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏、結(jié)核菌涂片及病理檢查。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后持續(xù)灌洗負(fù)壓引流，每日經(jīng)灌注滴管滴入抗生素溶液2 000～3 000mL，持續(xù)VSD負(fù)壓引流，保持壓力在-150～-450mmHg，全身應(yīng)用抗生素，抗生素均根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇，且均為不同種類，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整。5～7d更換VSD負(fù)壓引流，直至引流液清亮后拔出灌洗管(一般7～14d)，繼續(xù)行VSD負(fù)壓引流，創(chuàng)面內(nèi)引流液逐漸減少至再無(wú)明顯引流液時(shí)更換VSD并拔出引流片，再持續(xù)負(fù)壓引流5d后拆除。

3 結(jié)果 術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果情況：大腸埃希菌生長(zhǎng)3例；陰溝腸桿菌生長(zhǎng)2例；鮑曼不動(dòng)桿菌生長(zhǎng)1例；表皮葡萄球菌生長(zhǎng)5例，其中1例為多重耐藥；耐甲氧西林(MRSA陽(yáng)性)金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)1例；培養(yǎng)結(jié)果陰性3例，其中1例患者結(jié)核菌涂片疑似結(jié)核，術(shù)后培養(yǎng)結(jié)果與術(shù)前培養(yǎng)結(jié)果均一致。根據(jù)上述培養(yǎng)結(jié)果分別選用1種敏感抗生素進(jìn)行全身抗感染治療，選用1種敏感抗生素經(jīng)滴管持續(xù)滴入，MRSA陽(yáng)性的患者所使用抗生素為萬(wàn)古霉素，其他培養(yǎng)為陰性的患者選擇三代頭孢全身用藥，慶大霉素加入灌洗液中局部用藥。所有患者抗生素使用時(shí)間為6周[2]。所有15例通過(guò)3～4個(gè)周期的人工負(fù)壓引流治療后，除1例術(shù)前及術(shù)后培養(yǎng)陰性但結(jié)核菌涂片檢查疑似為結(jié)核感染轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院外，其余患者感染創(chuàng)面均全部獲得痊愈，總有效率93.3%，并且隨訪6～12個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

討 論

創(chuàng)傷后出現(xiàn)創(chuàng)面感染與創(chuàng)傷程度、污染程度、創(chuàng)傷后清創(chuàng)時(shí)間、患者自身免疫情況及醫(yī)護(hù)人員的處理等情況有關(guān)，一旦創(chuàng)面感染，將增加患者痛苦和精神負(fù)擔(dān)，常規(guī)治療需定期換藥，根據(jù)滲出的情況甚至每天要多次更換敷料，這往往既增加了醫(yī)務(wù)工作者的工作量，同時(shí)也增加了患者再感染的風(fēng)險(xiǎn)。

骨科創(chuàng)傷感染的治療也一直是一個(gè)難點(diǎn)，傳統(tǒng)的外科治療方法包括創(chuàng)面切開(kāi)清創(chuàng)引流或者閉式灌洗引流。隨著技

術(shù)的革新，VSD技術(shù)是治療骨科創(chuàng)傷及感染的新型方式，主要原理是利用高分子材料作為引流管和創(chuàng)面的中介，使負(fù)壓可以對(duì)創(chuàng)面產(chǎn)生治療作用，為局部的創(chuàng)面提供了一個(gè)封閉、負(fù)壓的環(huán)境，將局部創(chuàng)面與外界分開(kāi)，減少再次污染的發(fā)生，同時(shí)能縮短患者的治療時(shí)間[3]，減輕患者痛苦和醫(yī)務(wù)工作者的工作量。臨床研究[3-6]指出，使用VSD治療骨科創(chuàng)傷感染有顯著效果，并且在換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間等方面較常規(guī)清創(chuàng)治療有顯著療效，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是目前部分學(xué)者[4-6]使用VSD治療感染創(chuàng)面時(shí)是將VSD 材料直接填充在創(chuàng)面底部確保無(wú)死腔，這樣在更換VSD或進(jìn)行下一步處理時(shí)必須再次打開(kāi)創(chuàng)面，感染創(chuàng)面清創(chuàng)后出血往往較多，容易產(chǎn)生凝血塊，有時(shí)會(huì)堵塞VSD的引流管，造成引流不暢，特別是清創(chuàng)早期，如果完全堵塞就必須更換VSD，甚至需反復(fù)多次手術(shù)。而對(duì)于深部創(chuàng)面，在感染得到控制后，為了避免取出VSD材料時(shí)創(chuàng)面底部再次出現(xiàn)死腔，需部分植入VSD材料，于創(chuàng)面內(nèi)以負(fù)壓使深部創(chuàng)面貼合封閉，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)要遭受多次的手術(shù)，增加患者痛苦及精神負(fù)擔(dān)。而本研究改進(jìn)的VSD結(jié)合閉式灌洗引流的方法既可以保持創(chuàng)面的持續(xù)沖洗，同時(shí)又有利于引流，患者無(wú)需再次手術(shù)取出VSD填充物，減少患者的痛苦，也減少了使用VSD引流不暢的發(fā)生。為保證治療效果，創(chuàng)面應(yīng)徹底清創(chuàng)、止血，治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)漏氣需要及時(shí)用半透膜封閉，保持足夠的負(fù)壓。

本組15例經(jīng)VSD結(jié)合閉式灌洗引流治療，14例獲得痊愈，但這種方法在大樣本病例中治療效果如何還需進(jìn)一步臨床觀察。

綜上，VSD結(jié)合閉式灌洗引流對(duì)于骨科創(chuàng)傷感染的治療有效，能減輕患者痛苦。

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(本文編輯： 黃小英)

448000 湖北，荊門市第一人民醫(yī)院

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