韓冰教授治療經(jīng)前期綜合征的臨床經(jīng)驗(yàn)

李曉芬 趙志梅 肖志 張麗敏

經(jīng)前期綜合征(PMS)是一組軀體的、情感的、認(rèn)識的和行為等方面的功能失調(diào)，發(fā)生于月經(jīng)周期的排卵后期，是婦女的常見病和多發(fā)病,臨床表現(xiàn)為煩躁易怒、失眠、緊張壓抑以及頭痛、乳房脹痛、顏面水腫等，嚴(yán)重者可影響婦女的正常生活。據(jù)報(bào)道，PMS的發(fā)病率在月經(jīng)不調(diào)中僅次于痛經(jīng)[1]。其發(fā)病特點(diǎn)是伴隨月經(jīng)周期的出現(xiàn)，多發(fā)生在經(jīng)前或經(jīng)期，經(jīng)行或經(jīng)后癥狀逐漸消失，無全身或局部器質(zhì)性病變，常以20～40歲青壯年婦女為多見。有學(xué)者認(rèn)為生育階段婦女的患病率為70%～90%，其中10%～15%的癥狀較為嚴(yán)重[2]。有報(bào)道指出該病育齡婦女患病率約為2.5%[3]，可能是由于所選取的調(diào)查對象不同，得出的結(jié)論也不盡統(tǒng)一。近年來，隨著社會壓力的加大，PMS嚴(yán)重影響著婦女的工作和生活，困擾著廣大女性的身心健康。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)稱之為“月經(jīng)前后諸證”。古代醫(yī)籍中并無此名，但并不乏對此病的論述，多散見于“經(jīng)行發(fā)熱”、“經(jīng)行頭痛”、“經(jīng)行泄瀉”、 經(jīng)行感冒”、“經(jīng)行情志異?！?、“經(jīng)行發(fā)熱”、“經(jīng)行口糜”等范疇之中。

韓冰教授是著名的中醫(yī)婦科教授，是我國第二批著名名老中醫(yī)藥專家之一,曾任天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院院長，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。韓冰教授從醫(yī)近50載，對婦科疑難雜癥用藥獨(dú)到，筆者有幸隨診學(xué)習(xí)，受益良多?，F(xiàn)將韓冰教授治療PMS的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1.韓冰教授對PMS病因病機(jī)的認(rèn)識：韓冰教授認(rèn)為，PMS發(fā)病與肝、脾、腎、心相關(guān)，尤與肝臟功能失調(diào)密切相關(guān)。肝為沖脈之本，既能貯藏有形之血，又可疏泄無形之氣，為沖任之樞紐。韓冰教授認(rèn)為肝為本病發(fā)病之樞紐，沖任失調(diào)為主要病理基礎(chǔ)。肝為剛臟，足厥陰肝經(jīng)絡(luò)陰器，與沖任二脈相通，并通過沖、任、督脈與胞宮密切聯(lián)系。沖任直接參與女性生殖生理活動，沖任的盛通是婦女經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳的根本。清代醫(yī)家唐容川在《醫(yī)經(jīng)經(jīng)義》中指出：“沖任本屬于肝”。萬密齋《萬氏婦人科·調(diào)經(jīng)》云：“肝為血海，沖任之系，沖任失守，血?dú)馔幸病?。故沖任脈為病多責(zé)之于肝，肝血虧虛，沖任失榮，血海不得盛滿，或者疏泄無力，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，沖任難以流通，沖任脈不能通盛，則經(jīng)孕諸疾由此變生。由此可見肝臟功能的重要性，肝功能失?？芍聸_任氣血失調(diào)，從而引發(fā)本病。

2.韓冰教授對PMS發(fā)病關(guān)鍵及誘因的認(rèn)識：韓冰教授認(rèn)為素體稟賦是本病發(fā)病關(guān)鍵，而情志刺激是常見的誘發(fā)因素。經(jīng)行前后陽常有余，陰常不足的氣血盈虧變化是婦女的基本生理現(xiàn)象，作為本病發(fā)生的內(nèi)在因素，并不是人人皆病，所以素體稟賦在發(fā)病上起著重要作用?！秲?nèi)經(jīng)》云：“精神內(nèi)守，病安從來”，良好的精神狀態(tài)可使陰陽調(diào)和，沖任氣血通盛，從而維持臟腑正常功能，反之則會引起變故。

3.韓冰教授對PMS的治療方法：韓冰教授認(rèn)為，PMS臨床表現(xiàn)多樣，故其治療方法多樣，但治療當(dāng)以調(diào)整和改善臟腑沖脈氣血功能狀態(tài)為主，治無定方，以調(diào)肝為要。肝屬木，舒則暢，郁則不揚(yáng)，《筆花醫(yī)鏡·婦科證論》中提出：“婦女之證，審無外感內(nèi)傷別證，唯有養(yǎng)血疏肝四字”。采取補(bǔ)血柔肝，疏肝解郁，利肝之氣而疏肝，降肝之火而平肝等方法，疏肝的同時，注意肝“體陰而用陽”和“司沖任”的特點(diǎn)，加入養(yǎng)肝柔肝之藥，以柔治剛，防止過用香燥劫陰傷血。

韓冰教授在臨床上注重辯證施治，因此根據(jù)PMS臨床表現(xiàn)多樣的特點(diǎn)，其辯證分型及治法也不同。氣滯血瘀、肝氣上逆經(jīng)行頭痛，韓冰教授主張用血府逐瘀湯加減治療，加蔓荊子、白蒺藜、全蝎等藥物加強(qiáng)通絡(luò)止痛之力；陰虛陽亢頭痛、頭暈，用天麻鉤藤飲加減，治以滋補(bǔ)肝腎、平降肝火；肝胃不和經(jīng)行泄瀉，方用逍遙散加減，加用山楂炭、烏梅、木瓜以酸瀉肝木，而并非收斂之意；經(jīng)行鼻衄，以通經(jīng)為主，方用順經(jīng)湯加減，加白茅根、芥穗炭、側(cè)柏葉等涼血止血藥劑，益母草、牛膝引血下行；經(jīng)行乳房脹痛，用柴胡疏肝散加路路通、王不留行、橘核等行氣活血以止痛，有結(jié)節(jié)者加青皮、蒲公英、夏枯草、鱉甲等藥物，增強(qiáng)活血通絡(luò)散結(jié)的功效；經(jīng)前發(fā)熱，屬于熱入血室，以小柴胡湯為主方，和解退熱，加益母草活血利水，引熱下行，熱勢較高者加青蒿；膽郁日久化熱，木旺克土，脾胃運(yùn)化失司，水濕不化，聚而生痰，痰火相搏，蒙蔽清竅，則經(jīng)行情志異常，以治宜清心瀉肝，滌痰開竅，選用溫膽湯化裁加減治療。

本病有周期發(fā)作的特點(diǎn)，故應(yīng)輔助調(diào)周，治療中應(yīng)根據(jù)月經(jīng)不同階段的病機(jī)變化特點(diǎn)來調(diào)整用藥,分為經(jīng)前、經(jīng)期、經(jīng)后及善后調(diào)治，經(jīng)前治標(biāo)，控制癥狀，經(jīng)期配合通經(jīng)；經(jīng)后治本為主。并且應(yīng)給予足夠的療程，因停藥后癥狀可能有反復(fù)，所以常用丸劑，以鞏固療效。

4.病案舉例：(1)病案1。 郭某，女，26歲，未婚，無性生活首次就診時間為2015年6月17日，患者主因經(jīng)前頭痛，伴月經(jīng)后期、量少半年。末次月經(jīng)2015年5月6日?；颊咴陆?jīng)初潮13歲，平素月經(jīng)周期尚規(guī)律，29～30天一行，7天凈，量色可，無痛經(jīng)。近半年月經(jīng)前頭目脹痛，經(jīng)行后消失，月經(jīng)后錯，量較前少，色黑，現(xiàn)頭目脹痛7天，月經(jīng)40余天未潮，自覺胸悶、喜嘆息，雙側(cè)乳房脹痛，觸之加重，舌質(zhì)暗，苔白，脈弦澀。乳腺、婦科彩超均未見明顯異常，腦血流圖未見明顯異常。

中醫(yī)診斷：經(jīng)行頭痛(瘀血阻絡(luò))，治以活血通絡(luò)，行氣止痛，調(diào)理沖任氣血。處方如下：柴胡10克，枳殼10克，桔梗10克，當(dāng)歸10克，川芎10克，赤芍15克，生地15克，桃紅各10克，白蒺藜20克，蔓荊子10克，木瓜15克，牛膝10克，甘草6克，7劑。每日1劑，分早晚2次溫服。

二診：2015年6月24日?；颊咦杂X服藥后頭痛減輕，昨日月經(jīng)來潮，量少，色黑，少腹隱痛，治以活血通經(jīng)。處方如下：熟地20克，當(dāng)歸10克，川芎10克，赤芍15克，桃紅各10克，路路通10克，王不留行20克，益母草30克，澤蘭10克，川楝子10克，延胡索10克，桂枝10克，干姜6克。6劑，水煎服。

三診：2015年7月1日。訴服藥后月經(jīng)量增多，色轉(zhuǎn)紅，6天凈，因來診室暈車致頭痛眩暈，惡心、嘔吐，治以降逆止嘔，益氣養(yǎng)胃之法。處方如下：吳茱萸5克，半夏10克，黨參15克，生赭石20克，白蒺藜20克，當(dāng)歸10克，川芎10克，白芍15克，茯苓10克，甘草6克，生姜3克，大棗3枚。7劑，水煎服。

四診：2015年7月8日?；颊叻幒箢^痛眩暈、惡心嘔吐消失，繼以活血養(yǎng)血，行氣通絡(luò)之法。處方如下：柴胡10克，枳殼10克，桔梗10克，當(dāng)歸10克，川芎10克，白芍15克，生地20克，桃紅各10克，白蒺藜20克，木瓜15克，烏梅10克，牛膝10克，甘草6克。7劑，水煎服。

五診：2015年7月15日。未訴不適，繼續(xù)服用前方，經(jīng)前頭痛消失，鞏固治療1月，諸證消失，未見復(fù)發(fā)。

按語：本案患者素體情志抑郁，治以活血通絡(luò)，行氣止痛。經(jīng)前發(fā)作期，當(dāng)歸、川芎，赤芍、生地、桃仁、紅花活血祛瘀，柴胡、枳殼疏肝理氣，牛膝活血化瘀，引血下行以治其逆，白蒺藜、蔓荊子、木瓜加強(qiáng)通絡(luò)止痛之力，白蒺藜、木瓜兼有柔肝作用，桔梗載藥上行。經(jīng)行治以活血通經(jīng)之法，以桃紅四物湯加益母草、澤蘭、路路通等藥物。經(jīng)后治以活血養(yǎng)血，行氣通絡(luò)法。標(biāo)本兼治，則瘀血去，脈絡(luò)通暢，諸證消除。

(2)病案2。 張某，女，21歲，學(xué)生。首診時間：2014年9月7日，患者主因月經(jīng)前2～3天鼻衄3月，末次月經(jīng)：2014年8月12日。患者12歲初潮，平素月經(jīng)周期，7/27-30天(27～30天一行，7天凈)，中，色紅，有少量血塊，痛經(jīng)(+),孕0產(chǎn)0(G0P0)?；颊咭?qū)W習(xí)壓力大，經(jīng)常熬夜，近3個月月經(jīng)來潮前4～5天鼻衄，量多，行經(jīng)后鼻衄停止，伴月經(jīng)量少，自覺心煩易怒，口苦咽干，腰酸腰痛，舌質(zhì)暗紅，苔薄，脈弦細(xì)。婦科B超未見明顯異常。

中醫(yī)診斷：經(jīng)行吐衄(肝腎陰虛)，治法：清熱滋陰，順經(jīng)降逆。處方：麥冬10克，沙參30克，五味子10克，女貞子20克，知母10克，黃柏10克，梔子10克，當(dāng)歸12克，白芍15克，側(cè)柏葉10克，白茅根30克，益母草30克，牛膝10克，7劑，日一劑，分早晚溫服。

二診：2014年9月14日，患者服藥后未見鼻衄，月經(jīng)于昨晚來潮，量少，色暗紅，少腹隱隱作痛。治法：滋陰通經(jīng)。處方：沙參30克，麥冬10克，牛膝10克，當(dāng)歸10克，白芍15克，雞血藤20克，益母草30克，桃仁10克，紅花10克，橘核20克，延胡索10克，甘草6克。5劑，水煎服。

三診：2014年9月19日。月經(jīng)量較前多，7天凈，腰酸。處方：沙參30克，麥冬10克，五味子10克，枸杞子10克，當(dāng)歸10克，白芍15克，菟絲子30克，女貞子20克，何首烏30克，牛膝10克，杜仲10克，桑寄生30克。7劑，水煎服。

四診：2014年9月26日，患者腰酸消失，繼服9月7日方兩周，月經(jīng)來潮，月經(jīng)來潮，量可，守前法調(diào)治1月，未復(fù)發(fā)。

按語：“諸逆沖上，皆屬于火”。患者素體虛弱，加之思慮過度，暗耗陰血，精血益虧，陰虛陽亢，水不制火，虛火內(nèi)動，當(dāng)月經(jīng)欲行之際，沖脈氣盛，血隨氣逆于上，故鼻衄。治療應(yīng)遵循虛者補(bǔ)之，熱者清之，逆者平之原則，治宜滋陰清熱，順經(jīng)降逆。方中沙參、麥冬、五味子、女貞子、何首烏、菟絲子、枸杞子滋養(yǎng)沖任，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，兼可柔肝；黃柏、知母、梔子清熱堅(jiān)陰，且黃柏能清腎中之火，解任脈之熱；側(cè)柏葉、白茅根涼血止血。經(jīng)行可選用益母草、牛膝、赤芍、雞血藤、桃仁、紅花等活血通經(jīng)藥物通調(diào)沖任，牛膝可引虛火下行。肝腎陰血充足，火熱得清，則衄血自止。

5.結(jié)語：韓冰教授治療PMS注重辯證施治，提出本病在藥物治療的同時，也應(yīng)配合心理治療，重視調(diào)節(jié)情志，避免情志刺激，使患者保持心情舒暢和良好的心態(tài)；慎起居，經(jīng)期避免感寒，主因飲食調(diào)理，經(jīng)前、經(jīng)期勿食寒涼、辛辣之品；積極鍛煉身體，提高免疫力，從而預(yù)防疾病發(fā)生。

1 Dangal G．Menstrual disorders in adolescents．BJOG，2005，4．

2 翟書濤．婦女生育年齡的心理衛(wèi)生問題．江蘇醫(yī)藥,1990,16:382.

3 張玉勤,譯．經(jīng)前期綜合征：病理生理學(xué)研究．國外醫(yī)學(xué)情報(bào),1998,19:37.