改進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法對(duì)鼻飼管置管并發(fā)癥的影響

陳蓓蕾，曹雪萍

(溫嶺市第一人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，浙江 溫嶺 317500)

改進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法對(duì)鼻飼管置管并發(fā)癥的影響

陳蓓蕾，曹雪萍

(溫嶺市第一人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，浙江 溫嶺 317500)

文章對(duì)需留置鼻飼管的患者在置管前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取對(duì)應(yīng)防范措施，觀察置管的成功率及置管過程中的并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果顯示，置管前氣道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及針對(duì)性防范，可以提高置管成功率，減少置管并發(fā)癥。

鼻飼管置管；并發(fā)癥；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；方法改進(jìn)

留置鼻飼管是臨床常用的一項(xiàng)護(hù)理操作，臨床常會(huì)遇到一些置管困難的患者，或在置管過程中出現(xiàn)并發(fā)癥，如嗆咳、反流、痰液窒息等[1]。本文總結(jié)我院鼻飼管置管過程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，分析置管前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方法及處理的不足之處，并進(jìn)行改進(jìn)。

1 臨床資料

1.1 資料來(lái)源 我院于2013年4月改進(jìn)鼻飼管置管方法。選取改進(jìn)前留置鼻飼管的患者85例，年齡53～85歲，男68例、女17例；選取改進(jìn)后留置鼻飼管的患者100例，年齡47～88歲，男65例、女35例；185例患者包括腦血管病后遺癥合并肺部感染52例、鼻咽癌放化療術(shù)后肺部感染9例、胃腸道腫瘤肺部感染15例、肺部晚期腫瘤56例、電擊后后遺癥肺部感染2例、其他病例51例；2組患者的年齡、性別、疾病種類差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (Pgt;0 .05)。

1.2 治療 所有患者接受臨床對(duì)癥治療，均留置鼻飼管：采用北京靈澤公司生產(chǎn)的佰通鼻飼管，型號(hào)10#、12#、14#，根據(jù)患者體型選擇合適的型號(hào)。

1.3 結(jié)果 實(shí)施鼻飼管置管方法改進(jìn)后，鼻飼管插管成功率由改進(jìn)前的80.00%上升至95.00% ，并發(fā)癥發(fā)生率由41.00%下降至25.00%，投訴率由5.8%下降至1.00%。

2 鼻飼管留置方法

2.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 改進(jìn)前主要根據(jù)護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估；置管前進(jìn)行詳細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容：現(xiàn)病史、既往史、手術(shù)史、心臟病史、肝硬化食管胃底靜脈曲張、氣管食管瘺、咽喉食管胃部手術(shù)史、鼻出血史、年齡、意識(shí)、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度、自主咳嗽能力、痰鳴音、吞咽能力、血小板、凝血功能、檢查鼻腔粘膜、口腔有無(wú)食物殘留、有無(wú)痰液集聚、痰痂形成。根據(jù)評(píng)估結(jié)果做好置管準(zhǔn)備。

2.2 置管方法 鼻飼管插管前請(qǐng)患者或家屬簽署知情同意書，做好充分的解釋工作, 在患者、家屬或監(jiān)護(hù)人知情同意下插管，認(rèn)真履行告知義務(wù)。準(zhǔn)備好物品，根據(jù)置管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，對(duì)存在置管風(fēng)險(xiǎn)的患者準(zhǔn)備吸氧裝置、吸痰裝置、血氧監(jiān)護(hù)，必要時(shí)心電血氧監(jiān)護(hù)?？谇惶狄狠^多的患者常規(guī)進(jìn)行口腔護(hù)理，清理食物殘?jiān)?、痰液、痰痂。聽診喉頭及兩肺呼吸音，進(jìn)行拍背、吸痰、必要時(shí)霧化吸入，清理氣道分泌物，保持氣道通暢。

選擇型號(hào)適宜的鼻飼管，按患者前發(fā)際正中至劍突距離,插管深度為45～65cm。神志清楚者插至14～16cm ，囑患者做吞咽動(dòng)作或用小勺喂水使其下咽，同時(shí)送管；昏迷患者插至 15 cm時(shí)托頭，使下頜盡量貼近胸骨柄，增加通過咽部弧度，便于管子插入。插入后驗(yàn)證方法：抽吸有胃液；或?qū)⒈秋暪芮岸朔湃胨?，無(wú)氣泡溢出；或向鼻飼管注氣，聽診左上腹胃泡區(qū)有氣過水聲?；?qū)⒊槲降奈敢篜H試紙檢測(cè)lt;5?；爻槲敢骸⑽覆柯犜\、鼻飼管末端過水氣泡等常用方法[2-3]無(wú)法確認(rèn)的或置管不順利的患者應(yīng)常規(guī)拍攝胸部正側(cè)位片，確定胃管的走向。使用人字形3M彈力膠帶將鼻飼管固定于鼻翼，然后用工字型3M彈力膠帶將鼻飼管高舉平抬法固定于臉頰。

在置管過程觀察患者的呼吸、心率、心律、面色、有無(wú)惡心嘔吐、咳嗽咳痰、血氧飽和度情況；插管動(dòng)作輕柔，盡量減少反復(fù)插管的動(dòng)作，減少嗆咳、惡心、出血風(fēng)險(xiǎn)。痰多的患者如果置管困難，應(yīng)及時(shí)吸痰，保證氣道通暢的情況下再置管操作，對(duì)存在痰液窒息危險(xiǎn)的患者采用雙人操作，一名護(hù)士負(fù)責(zé)置管，另一名護(hù)士監(jiān)測(cè)患者生命體征及血氧飽和度，清理氣道，確保安全置管。缺氧患者不可中斷吸氧，置管過程中可以采用一側(cè)鼻孔吸氧并適當(dāng)開大氧流量以保證氧供；觀察血氧飽和度范圍，保證在90%以上，如血氧飽和度難以上升或持續(xù)下降，心率加快或明顯減慢，可能為痰液窒息，應(yīng)立即停止置管，聯(lián)合醫(yī)師啟動(dòng)心肺復(fù)蘇。

3 體 會(huì)

由于腫瘤的消耗及伴有長(zhǎng)期進(jìn)食障礙，術(shù)前出現(xiàn)體質(zhì)下降；手術(shù)中出血及體質(zhì)消耗，造成體內(nèi)各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)嚴(yán)重缺乏。加之有些頭頸部手術(shù)不宜過早進(jìn)食，如喉癌、喉咽癌、頸段食管癌等，為防止影響傷口愈合及出現(xiàn)并發(fā)癥，常需要放置鼻飼管來(lái)維持營(yíng)養(yǎng)[4]。由于傳統(tǒng)的置管方式給患者帶來(lái)很多痛苦及諸多的鼻飼管并發(fā)癥，臨床上經(jīng)常有患者難以接受而拒絕下胃管。我們從改變操作者的角度探索改良置管方式來(lái)減少這些并發(fā)癥的發(fā)生，經(jīng)臨床觀察效果滿意。我科在改進(jìn)鼻飼管置管方法前，護(hù)士對(duì)鼻飼管置管前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不規(guī)范，簡(jiǎn)單評(píng)估患者吞咽能力、嗆咳情況，沒有進(jìn)行系統(tǒng)全面的評(píng)估。改進(jìn)后，護(hù)士按照風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估，尤其關(guān)注氣道通暢情況，對(duì)可能出現(xiàn)痰液阻塞、嚴(yán)重氣道出血等導(dǎo)致缺氧的患者提前進(jìn)行干預(yù)，患者家屬談話簽字，告知置管風(fēng)險(xiǎn)，采取吸痰、雙人協(xié)助置管、置管過程病情觀察的方法防范置管并發(fā)癥，對(duì)存在嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)的患者避免進(jìn)行置管操作。

臨床常見的置管并發(fā)癥有：1.輕度嗆咳、惡心、鼻腔癢感、噴嚏，較多見，屬于輕度并發(fā)癥；2.鼻出血、鼻腔及咽喉疼痛，一般發(fā)生在反復(fù)多次置管刺激鼻腔、咽喉粘膜引起，或本身有鼻腔疾病如鼻咽癌，嚴(yán)重出血者放棄置管；3.置管不暢，是指一次置管不成功，需要重新置管兩次以上[5]。我們遇到2例反復(fù)多次置管不成功，最后放棄置管。1例患者置管后拍片示管道在食管內(nèi)反折，次日重新置管成功。臨床對(duì)比發(fā)現(xiàn)，14#鼻飼管直徑大，插管成功率相對(duì)大于10#、12#。4.劇烈嗆咳、痰液上涌，嚴(yán)重者面色發(fā)紺、氧飽和度下降，屬于嚴(yán)重并發(fā)癥，引起嚴(yán)重缺氧甚至心跳呼吸驟停。2013年3月—2016年3月，我們遇到1例嚴(yán)重的痰液窒息，引起嚴(yán)重缺氧呼吸衰竭，該患者原有腦部疾病顱腦手術(shù)合并肺部感染，在置管過程中痰液上涌，無(wú)力咳嗽，血氧飽和度下降，經(jīng)吸痰、呼吸囊輔助呼吸心肺復(fù)蘇，仍意識(shí)不清，呼吸衰竭，呼吸性酸中毒，送至重癥監(jiān)護(hù)，后搶救無(wú)效死亡，屬于極其嚴(yán)重的并發(fā)癥。

總之，鼻飼管置管前科學(xué)評(píng)估氣道風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)存在置管風(fēng)險(xiǎn)的患者采取相應(yīng)的防范措施，可以減輕或避免置管風(fēng)險(xiǎn)，保證置管過程安全；同時(shí)重視護(hù)士培訓(xùn)：科室在實(shí)行本項(xiàng)改進(jìn)時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)組織科內(nèi)護(hù)士反復(fù)討論學(xué)習(xí)，制定評(píng)分表及知情同意書，科內(nèi)護(hù)士培訓(xùn)考核，確保每一名護(hù)士都掌握本方法。另外，還需注重與醫(yī)生溝通：對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)的患者，護(hù)士及時(shí)與主管醫(yī)師溝通，風(fēng)險(xiǎn)極大的患者由醫(yī)生告知患者決定不再置管；出現(xiàn)痰液窒息、嚴(yán)重缺氧的患者得到及時(shí)搶救處理。

[1]鄭雪如，陳彧青，陳代敏.鼻飼管應(yīng)用中護(hù)理安全管理的體會(huì)[J].福建醫(yī)藥雜志 2010 ,4 ( 32):142.

[2]趙燕茹.改良鼻飼管置管法在鼻飼管難置患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].醫(yī)藥前沿，2016，6(11)：357.

[3]Rajendram R ，Popat M ．Placement of a gastric tube using aflexible intubating fibrescope [J].Anaesthesia,2012，67 ：545-546.

[4]黃小惠，鄧碧華，寶杰，等.預(yù)防性護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防老年長(zhǎng)期臥床患者鼻飼并發(fā)吸入性肺炎的效果[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志, 2013, 32(10):2324-2325.

[5]蔣林珍，姚紅英，邱梅.改進(jìn)護(hù)理干預(yù)對(duì)減少老年鼻飼患者并發(fā)癥的效果觀察[J].護(hù)理與康復(fù), 2013, 12(12):1150-1151.

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.05.044

2016-12-20

陳蓓蕾(1974 - )，女，浙江臺(tái)州人，本科，主管護(hù)師。

R471

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1674-6449(2017)05-0597-02