復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡下切除腹主動(dòng)脈旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)1例報(bào)告

黃金江 陳國偉 劉 麗 曲曉力 賀紅英

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 廣西柳州市工人醫(yī)院婦瘤科，柳州 545005)

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復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡下切除腹主動(dòng)脈旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)1例報(bào)告

黃金江 陳國偉 劉 麗 曲曉力 賀紅英*

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 廣西柳州市工人醫(yī)院婦瘤科，柳州 545005)

本文報(bào)道2015年11月對1例復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌行腹腔鏡下切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)病灶，手術(shù)時(shí)間145 min，出血量50 ml，術(shù)后住院7 d。術(shù)后第5天開始化療，輔助放療。2016年8月隨訪未見腫瘤復(fù)發(fā)。我們認(rèn)為復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)病灶可在腹腔鏡下切除。

子宮內(nèi)膜癌； 復(fù)發(fā)； 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌是在子宮內(nèi)膜癌系統(tǒng)治療結(jié)束后再次發(fā)生與原發(fā)灶完全一致的癌灶。復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)孤立轉(zhuǎn)移病灶發(fā)病率較低，手術(shù)難度大，國內(nèi)外臨床研究資料較少，我科2015年11月對1例復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌行腹腔鏡下切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)病灶，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

女，48歲。因不規(guī)則陰道流血1個(gè)月于2014年10月11日入院。2014年10月4日外院行診刮術(shù)，病理提示子宮內(nèi)膜樣癌。入院后查：CA12520.8 U/ml(我院正常參考值0.1～35 U/ml)，CA19932.3 U/ml(我院正常參考值0.1～27 U/ml)，我院會(huì)診外院病理提示子宮內(nèi)膜樣腺癌Ⅰ級。MRI示：①子宮腔內(nèi)見大小約3.9 cm×1.0 cm×1.7 cm T2W1高信號影，與子宮肌層分界清晰，宮頸未見受侵；②道格拉斯腔結(jié)節(jié)影(1.4 cm)，考慮轉(zhuǎn)移；③左側(cè)卵巢囊實(shí)性占位，最大直徑3.6 cm，考慮卵巢惡性腫瘤；④兩側(cè)附件區(qū)囊腫(左側(cè)2 cm×1.7 cm，右側(cè)1.8 cm×1.5 cm)；⑤右輸卵管積液(2 cm×1.5 cm)。2014年10月16日行腹腔鏡下筋膜外全子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)+腹膜多點(diǎn)活檢術(shù)。術(shù)中見盆腹腔淡黃色積液約150 ml，雙側(cè)卵巢表面、闊韌帶、膀胱表面、乙狀結(jié)腸、直腸及部分小腸表面見散在、多發(fā)粟粒樣結(jié)節(jié)，直徑3～5mm，子宮直腸陷窩見一直徑約2 cm暗紅色結(jié)節(jié)，余未見明顯病灶。術(shù)后病理示：(子宮、雙附件)子宮內(nèi)膜樣腺癌Ⅰ～Ⅱ級，癌組織位于宮腔內(nèi)膜層，雙側(cè)輸卵管系膜囊腫并囊壁癌轉(zhuǎn)移，宮體漿膜外纖維組織中見癌浸潤。免疫組化：ER60%陽性；PR60%陽性。子宮直腸窩腫物、左闊韌帶后葉、膀胱表面腫物送檢組織均見中-低分化腺癌轉(zhuǎn)移，宮體肌層、宮頸、雙側(cè)輸卵管、雙側(cè)卵巢、雙側(cè)宮旁、陰道斷端均未見癌浸潤。結(jié)合病史及鏡下形態(tài)，符合子宮內(nèi)膜樣腺癌轉(zhuǎn)移。腹主動(dòng)脈旁、左盆腔、右盆腔送檢淋巴結(jié)共25枚，均未見癌轉(zhuǎn)移，大網(wǎng)膜未見癌轉(zhuǎn)移。手術(shù)病理分期ⅢB期。術(shù)后他莫西芬調(diào)節(jié)雌激素受體后使用甲地孕酮治療。2014年10～12月行多西他賽75 mg/m2，順鉑70 mg/m2方案化療共4個(gè)療程。2015年1月8日～2月11日行9野調(diào)強(qiáng)放療，臨床靶區(qū)(clinical target volume，CTV)包括雙側(cè)腹股溝淋巴引流區(qū)，計(jì)劃靶區(qū)(planning target volume， PTV)為CTV外擴(kuò)5 mm，PTV 放療總量(dose total，DT )50 Gy/25次/5周，2.0 Gy/次，每天1次，每周5次，共25次。2015年3、6月行腫瘤評估未見異常。2015年11月腫瘤評估MRI示：左側(cè)腎動(dòng)脈下方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(約1.6 cm×1.6 cm×2.5 cm)，見圖1。胸部和頭顱CT、骨ECT檢查均未見異常?？紤]復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2015年11月行腹腔鏡下腹主動(dòng)脈旁腫大淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)中盆腹腔未見明顯積液，子宮、雙附件、網(wǎng)膜缺如，腹主動(dòng)脈旁左側(cè)方腎動(dòng)脈下方、腸系膜下動(dòng)脈水平上約2 cm處見腫大淋巴結(jié)約2.5 cm×1.5 cm，乙狀結(jié)腸壁與左側(cè)盆壁致密粘連，探查腹膜、腸壁表面、肝膽、橫隔、胃表面未見明顯異常病灶。超聲刀分離腸管與盆腹壁粘連，切除左腎動(dòng)脈下方腫大淋巴結(jié)(圖2)。術(shù)中出血量50 ml，手術(shù)時(shí)間145 min。術(shù)后病理：(腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié))淋巴結(jié)1枚，見癌轉(zhuǎn)移。該淋巴結(jié)外周脂肪、神經(jīng)、脈管內(nèi)均見腫瘤侵犯(圖3)。免疫組化：CK8陽性；CK18陽性；ER10%陽性；PR陰性；CEA陽性；KI6715%陽性；P53陽性；Vimentin陰性；Myosin陰性；Desmin陰性；Myoglobin陰性；SMA陰性；CD10陽性；MyoD1陰性。診斷：腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌。2015年12月4日～2016年2月5日行4次多西他賽+卡鉑化療過程順利。2016年3月10日～4月28日行9野調(diào)強(qiáng)放療。CTV1腹腔淋巴結(jié)引流區(qū)域，PTV1由CTV1外擴(kuò)5 mm獲得，PTV1：50.4 Gy/28次/5周，1.8 Gy/次，每天1次，每周5次，共28次。2016年5月復(fù)查MRI未見復(fù)發(fā)性腫瘤病灶，2016年5月14日～6月25日化療3次，口服甲地孕酮160 mg(計(jì)劃1.5～2年)，2016年8月盆腹腔增強(qiáng)MRI、胸部CT、腫瘤標(biāo)志物CA125、CA199評估腫瘤未見復(fù)發(fā)。

圖1 A. MRI(橫軸位)見轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；B. MRI(矢狀位)清楚顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與周圍腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈及輸尿管的關(guān)系 圖2 A.腹腔鏡下分離腸粘連和腹膜后暴露腎動(dòng)靜脈、腹主動(dòng)脈及腫大轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)B.暴露輸尿管避免損傷，超聲刀沿轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與周圍血管、組織的間隙分離切除；C.切除轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)后見腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、腎動(dòng)靜脈、卵巢靜脈等解剖結(jié)構(gòu) 圖3 鏡下見癌巢腺腔樣排列，癌細(xì)胞異型性大HE染色 ×100

2 討論

子宮內(nèi)膜癌是來源于子宮內(nèi)膜的上皮性惡性腫瘤，是女性較常見的惡性腫瘤，占女性全身惡性腫瘤的7%。子宮內(nèi)膜癌具有直接蔓延、血行轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特征，部分患者在初次系統(tǒng)治療完全緩解后一段時(shí)間，再次發(fā)現(xiàn)組織病理學(xué)類型與原發(fā)灶完全一致癌灶，考慮為復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌通常發(fā)生于初始治療后2～3年，復(fù)發(fā)率12%～15.4%[1]，不同期別復(fù)發(fā)率不同。根據(jù)FIGO指南分期，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的復(fù)發(fā)率分別為6.5%、20%、37.5%、66.7%。診斷主要依據(jù)患者的病史、癥狀、體征、婦科檢查、輔助檢查及組織病理學(xué)檢查。復(fù)發(fā)部位常見于陰道、骨盆，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移包括腹 膜、肺、 骨、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、腦等[2]。Alay 等[3]報(bào)道179例子宮內(nèi)膜癌接受手術(shù)及其他輔助治療，隨訪17個(gè)月，10.1%復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間中位數(shù)12.6 月，4.5%患者在盆腔內(nèi)轉(zhuǎn)移， 2.8%患者在腹腔外轉(zhuǎn)移， 0.6%在上腹部轉(zhuǎn)移。子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)主要轉(zhuǎn)移途徑是先轉(zhuǎn)移至盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，進(jìn)而向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后極為重要，約58%腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性的患者病情惡化或復(fù)發(fā)，且90%患者因腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)而死亡，大部分患者死于腹腔復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)[4，5]。

子宮內(nèi)膜癌的初次治療以手術(shù)治療為主，輔助以化療、放療、激素治療以及生物分子制劑等。子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)范圍仍存在爭議，是否需要切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)尚沒有統(tǒng)一意見。在具有高危因素的患者(肌層浸潤深度>1/2，G3，宮頸浸潤,淋巴脈管浸潤)單純的盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)不足以減少復(fù)發(fā)率[6]。腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃被證實(shí)可以改善高風(fēng)險(xiǎn)子宮內(nèi)膜癌患者的存活率[7]，沒有共識指出切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的上限是腸系膜下動(dòng)脈還是腎靜脈水平。Turan等[8]在一份評估復(fù)發(fā)高危因素(G2 和 G3，非子宮內(nèi)膜樣腫瘤類型，深度浸潤>1/2肌層，腫瘤>2 cm，累及宮頸) 的研究中，在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者90%累及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移部位達(dá)腸系膜下動(dòng)脈水平之上，而孤立性出現(xiàn)腸系膜下動(dòng)脈水平淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的僅占3.8%。Mariani等[9]研究顯示很多患者腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位達(dá)腸系膜下動(dòng)脈水平之上，這意味著如果淋巴結(jié)切除術(shù)未達(dá)腎靜脈水平，38%～46%腸系膜下動(dòng)脈水平之上的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶會(huì)遺漏。Turan、Mariani等認(rèn)為切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)達(dá)腎靜脈水平。

對于復(fù)發(fā)病灶只局限在陰道或骨盆內(nèi)的局部或區(qū)域性復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜癌患者相對較簡單，可以考慮病灶切除、放療、化療，或者是三者不同形式的聯(lián)合治療。對于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，通常為全身性疾病，很難做到根治性治療，一般考慮化療+激素治療。對于孤立性病灶，手術(shù)切除可以延緩疾病進(jìn)展提高生存率[10]。

腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)是子宮內(nèi)膜癌常見轉(zhuǎn)移部位，實(shí)施腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃也是子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期的重要組成部分。近年來，腹腔鏡技術(shù)快速發(fā)展，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施腹腔鏡下腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)技術(shù)也日趨成熟，但因其有血管、輸尿管、腸管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，大多數(shù)婦科醫(yī)生尚未熟練掌握這項(xiàng)技術(shù)，該手術(shù)沒有得到廣泛開展。手術(shù)治療是初次診斷子宮內(nèi)膜癌治療的基礎(chǔ)，隨著腹腔鏡設(shè)備的不斷改進(jìn)、手術(shù)操作的逐漸成熟，腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌是安全可行的,國內(nèi)外研究相對較多[11]，針對復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)治療研究卻很少。對于以往手術(shù)后放療的病人，切除腹膜后淋巴結(jié)、尿路、腸管等術(shù)后并發(fā)癥和死亡率高，再次大范圍手術(shù)技術(shù)復(fù)雜，相對難度較大且可能導(dǎo)致組織器官損傷，僅在少數(shù)醫(yī)療中心可以實(shí)施這類手術(shù)，因?yàn)樾枰獙κ中g(shù)并發(fā)癥有應(yīng)對措施，有修補(bǔ)的能力[12]。手術(shù)前仔細(xì)評估，需謹(jǐn)慎選擇再次手術(shù)的子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)病人。

腹腔鏡下切除復(fù)發(fā)性腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移孤立性病灶的研究不多，僅Ueda等[13]2012年報(bào)道1例腹腔鏡下切除孤立性肝癌轉(zhuǎn)移至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié),提示該手術(shù)的可行性。本例為復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移孤立性病灶，初次治療已行手術(shù)+放療+化療+激素治療，治療結(jié)束后8個(gè)月再次出現(xiàn)腹主動(dòng)脈旁左側(cè)腎動(dòng)脈下方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(約1.6 cm×1.6 cm×2.5 cm)，影像學(xué)提示其邊界清楚，未見與周圍血管融合(圖1)。在為數(shù)不多的研究中，出現(xiàn)孤立性腸系膜下動(dòng)脈水平淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的僅占3.8%[8]。子宮內(nèi)膜癌手術(shù)、放化療后，復(fù)發(fā)病灶存在粘連嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)，在血管旁淋巴結(jié)復(fù)發(fā)病灶還有可能與血管融合，盲目分離切除可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的大出血，甚至出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。部分患者放療、化療等治療后身體耐受性差，術(shù)前需要對其既往治療方案、身體狀況仔細(xì)評估，結(jié)合影像學(xué)情況評估病灶與血管之間的關(guān)系，需要有應(yīng)對手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的措施，必要時(shí)需要請相關(guān)科室協(xié)助術(shù)中會(huì)診，術(shù)者需要有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腎靜脈水平淋巴結(jié)切除的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。術(shù)中需要仔細(xì)辨認(rèn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與周圍腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、左輸尿管、左腎靜脈及左腎動(dòng)脈等重要臟器的毗鄰關(guān)系，盡量避免損傷周圍血管及輸尿管，同時(shí)盡量遵循腫瘤手術(shù)中的無瘤原則，靈活運(yùn)用超聲刀分離病灶與正常組織的間隙，由易至難，緊貼病灶包膜力求將其完整切除。

綜上，復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)孤立轉(zhuǎn)移病灶發(fā)病率較低，手術(shù)難度大，治療前需要對患者充分評估，制定好治療方案，術(shù)者需要有腹腔鏡下清掃淋巴結(jié)豐富的經(jīng)驗(yàn)。

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(修回日期：2016-09-01)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Laparoscopic Removal of Para-aortic Lymph Node Metastasis From Recurrent Endometrial Cancer: Case Report

HuangJinjiang,ChenGuowei,LiuLi,etal.

DepartmentofGynecologicOncology,TheFourthAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Liuzhou545005,China

HeHongying,E-mail:hehongying828@outlook.com

Endometrial cancer; Recurrence; Lymph node metastasis

D

1009-6604(2017)03-0282-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.03.026

2016-07-19)

*通訊作者，E-mail：hehongying828@outlook.com

【Summary】 In November 2015, laparoscopic removal of para-aortic lymph node metastasis from recurrent endometrial cancer was conducted. The operation took 145 min, and the amount of bleeding during the operation was 50 ml. The length of postoperative hospitalization was 7 days. The patient began to receive chemotherapy and adjuvant radiation therapy from the fifth day after operation. In August 2016, the follow-up visit showed no tumor recurrence. We think that laparoscopic surgery can be utilized for para-aortic lymph node metastasis from recurrent intrauterine membrane carcinoma.