姚兆友　王棟　尹頌豪　梁淑玲

【摘要】 目的：分析在下頜骨骨折內(nèi)固定術(shù)中采用聚左旋乳酸可吸收骨固定系統(tǒng)的臨床應(yīng)用效果。方法：選擇2012年3月-2015年5月來本院治療下頜骨骨折患者122例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和治療組，每組61例。對(duì)照組采用微型鈦板及螺釘進(jìn)行固定，治療組采用聚左旋乳酸可吸收骨固定系統(tǒng)進(jìn)行固定，觀察兩組的固定效果。結(jié)果：治療后，兩組張口度、咀嚼效能均明顯優(yōu)于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但組間相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療組骨折愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組術(shù)后1年行二次手術(shù)率明顯高于治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在下頜骨骨折內(nèi)固定術(shù)中采用聚左旋乳酸可吸收骨固定系統(tǒng)效果更明顯，不僅能擴(kuò)大張口度、改善咀嚼效能，還能縮短骨折愈合時(shí)間，避免二次手術(shù)，減輕了患者痛苦，可推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 下頜骨骨折； 可吸收材料； 聚左旋乳酸； 鈦板鈦釘

由于位置和解剖結(jié)構(gòu)的原因，下頜骨是頜面部最易發(fā)生骨折的部位，且一般都需要手術(shù)復(fù)位固定[1]。以往采用微型鈦板和螺釘堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是臨床較常用的手術(shù)方法，取得了不錯(cuò)效果，但存在局限性，如材料剛性明顯大于骨皮質(zhì)，無法排除應(yīng)力遮擋效應(yīng)，可能會(huì)延長(zhǎng)骨折愈合時(shí)間及導(dǎo)致局部骨質(zhì)疏松[2]，金屬材料不能降解，常常需要二次手術(shù)取出。隨著聚左旋乳酸（Poly L-lactic Acid，PLLA）可吸收骨固定材料的發(fā)展，憑借自身可吸收、剛性較小、避免二次手術(shù)取出等優(yōu)點(diǎn)，越來越受到廣大患者及臨床醫(yī)生的青睞。此次研究對(duì)本院收治的下頜骨骨折的患者采用聚左旋乳酸可吸收骨固定系統(tǒng)，并與傳統(tǒng)的微型鈦板、鈦釘治療相比，觀察效果，為臨床上廣泛應(yīng)用提供有益的參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月-2015年5月本院收治的下頜骨骨折患者122例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為下頜骨骨折，包含一處或兩處骨折，且骨折斷端無明顯錯(cuò)位或輕度錯(cuò)位。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨折斷端錯(cuò)位明顯者；（2）嚴(yán)重粉碎性骨折伴有骨質(zhì)缺損者；（3）髁狀突頸部骨折；（4）陳舊性骨折；（5）合并血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病等其他全身嚴(yán)重疾病患者。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，最終納入122例患者，其中下頜骨體部骨折40例，正中部骨折45例，下頜角骨折22例，包含以上兩處骨折15例，骨質(zhì)斷端無明顯錯(cuò)位或輕度錯(cuò)位。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和治療組，每組61例。對(duì)照組中男42例，女19例；年齡20～48歲，平均（40.3±2.9）歲；治療組中男43例，女18例；年齡23～46歲，平均（39.1±3.5）。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。此次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者在治療前均采用X線片與CT檢查，了解骨折詳細(xì)情況。應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)前行全口牙齒超聲潔治，用牙弓夾板結(jié)扎固定。采用經(jīng)鼻插管全麻，下頜骨正中部和體部骨折采用下頜前庭溝處切口，如果骨折處面部有傷口，則可采用該傷口切開，下頜骨角部骨折采用翼下頜韌帶外側(cè)切口或下頜骨下緣切口。切開后沿著骨面剝離，顯露骨折線，刮除骨折斷端增生的纖維、血塊及肉芽組織，解剖復(fù)位，確定正常咬合關(guān)系。治療組采用PLLA可吸收骨固定系統(tǒng)進(jìn)行固定，將PLLA可吸收接骨板與骨面貼合，如果需要彎曲則將PLLA接骨板置入75 ℃生理鹽水中浸泡約3 s取出，按照骨面形態(tài)彎曲成相應(yīng)的形狀，使之與骨面貼合，但不能反復(fù)彎折，一般不超過3次，否則PLLA接骨板易折斷，然后在骨面垂直打孔，用攻絲器攻絲，采用可吸收螺釘固定，生理鹽水沖洗，徹底止血，對(duì)位縫合切口。對(duì)照組采用微型鈦板及螺釘進(jìn)行固定，將微型鈦板置于骨折處，與骨面貼合，根據(jù)骨面外形可多次彎折，此點(diǎn)優(yōu)于PLLA接骨板，接著在骨面打孔，角度宜垂直骨面，但也傾斜成角度，這也利于臨床應(yīng)用，用鈦釘固定，生理鹽水沖洗，徹底止血后縫合切口。兩組術(shù)后均給予抗生素，避免發(fā)生感染。上下頜間結(jié)扎牽引7～10 d以穩(wěn)定咬合關(guān)系。流質(zhì)飲食1周，3個(gè)月內(nèi)避免進(jìn)食硬物。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后1周、3個(gè)月、7個(gè)月、1年復(fù)診，統(tǒng)計(jì)兩組患者骨折愈合時(shí)間、咬合關(guān)系及并發(fā)癥發(fā)生情況；對(duì)比兩組術(shù)后3個(gè)月的咀嚼效能。觀察兩組患者術(shù)后1年內(nèi)固定物的吸收情況[3]。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 通過治療，骨折愈合，咬合關(guān)系完全恢復(fù)為治愈；骨折基本固定，咬合關(guān)系未完全恢復(fù)為有效；骨折未固定，咬合關(guān)系錯(cuò)亂為無效[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 兩組治愈率相比，對(duì)照組61例患者中，56例治愈，5例有效，治療組61例患者中，57例治愈，4例有效，兩組均未見無效病例，兩組療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組骨折愈合時(shí)間、咀嚼效能相比 治療組骨折愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組咀嚼效能相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組均無神經(jīng)損傷并發(fā)癥出現(xiàn)，對(duì)照組1例植入物出現(xiàn)感染、1例出現(xiàn)松動(dòng)、1例出現(xiàn)排斥反應(yīng)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 兩組二次手術(shù)情況比較 術(shù)后1年，治療組無二次手術(shù)，對(duì)照組1例植入物松動(dòng)、1例異物排斥、9例患者自己要求取出植入物而行二次手術(shù)，治療組二次手術(shù)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 典型病例

患者，男，47歲，主訴：被重物壓傷致張口受限、咬合錯(cuò)亂2 d。查體：右側(cè)頜面部腫脹，張口中度受限，開口度約一橫指，咬合關(guān)系錯(cuò)亂，呈開合狀，下頜中切牙之間可見骨折斷端，有錯(cuò)位，伴牙齦撕裂，用結(jié)扎絲固定。頜面部CT示：下頜中切牙之間骨折線斜向左下方至下頜骨下緣，右側(cè)髁狀突頸部骨折，斷端向下方移位，見圖1。治療方法：應(yīng)用抗生素預(yù)防感染3 d，5 d后待面部水腫消退后行手術(shù)治療。術(shù)前行全口牙齒超聲潔治，上下頜牙列用牙弓夾板結(jié)扎固定。采用經(jīng)鼻插管全麻，手術(shù)時(shí)患者采用仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。右側(cè)髁狀突骨折采用右側(cè)下頜骨后緣牙切口，切開后復(fù)位骨折斷端，用鈦板鈦釘固定。下頜骨體部骨折采用口內(nèi)下頜前庭溝切口，沿著34-42前庭溝切開黏膜達(dá)骨面，剝離，顯露骨折線，復(fù)位，用可吸收接骨板及螺釘固定。生理鹽水沖洗，徹底止血后縫合切口。術(shù)后予抗生素預(yù)防感染3 d，上下頜間結(jié)扎牽引1周。7 d后拆線，切口愈合良好。術(shù)后1周復(fù)查全景片示右側(cè)髁狀突頸部骨折用鈦板鈦釘固定，下頜骨體部骨折可吸收材料固定，可吸收材料X線片不可見，僅見螺釘孔，見圖2。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查全景片示骨折處初步愈合，但X線片上仍見骨折線，可吸收螺釘孔仍存在，見圖3。術(shù)后7個(gè)月復(fù)查全景片示下頜骨體部骨折線已經(jīng)模糊，隱約可見可吸收螺釘孔影，但右側(cè)髁狀突骨折線仍可見，圖4。術(shù)后1年半復(fù)查全景片示下頜骨體部及右側(cè)髁狀突骨折線均完全消失，可吸收螺釘孔也消失，見圖5。

4 討論

下頜骨骨折是口腔頜面外科常見疾病，臨床表現(xiàn)為骨折端移位、咬合關(guān)系錯(cuò)亂、咀嚼功能障礙等，嚴(yán)重影響患者的日常生活[5]。臨床一般采用復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療下頜骨骨折，取得了較好的效果。目前內(nèi)固定可選的材料較多，不同材料治療的效果各不相同。微型鈦板、鈦釘是術(shù)中較常用的材料，具有效果可靠、生物相容性好、與骨折面結(jié)合準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，是以往應(yīng)用最多的骨折固定材料，但是微型鈦板也存在局限性，如：（1）剛性較大，存在應(yīng)力遮擋效應(yīng)，會(huì)延長(zhǎng)骨折愈合時(shí)間；（2）遮擋X線，影響CT及MRI檢查，且機(jī)場(chǎng)安檢時(shí)常出現(xiàn)警報(bào)，給患者帶來不便，對(duì)于腫瘤患者，還影響其術(shù)后放療；（3）無法降解，部分患者需要行二次手術(shù)取出，增加了患者痛苦等[6]。因此，尋找一種新的、可替代鈦板、鈦釘?shù)牟牧铣蔀楸厝坏倪x擇。

近幾年，隨著生物可吸收材料的迅速發(fā)展，已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于臨床手術(shù)中，取得了明確的效果。目前，在口腔頜面外科應(yīng)用的可吸收內(nèi)固定材料主要是聚酯類可吸收材料，其單體主要是乳酸和乙醇酸，通過縮聚作用形成聚丙交酯與聚乙交酯。而乳酸有三種不同的分子異構(gòu)體，左旋乳酸、右旋乳酸和內(nèi)消旋乳酸，故可形成：結(jié)晶型聚L-乳酸（聚左旋乳酸，Poly L-lactic Acid，PLLA）、結(jié)晶型聚

D-乳酸（聚右旋乳酸，Poly D-lactic Acid，PDLA）和非結(jié)晶型聚D，L-乳酸（聚消旋乳酸，Poly D，L-lactic Acid，PDLLA）三種高分子同聚物[7]。PLLA是結(jié)晶性高分子聚合物，由單體乳酸聚合而來，因此具有較強(qiáng)的初始彎曲強(qiáng)度，機(jī)械強(qiáng)度高，具有良好的生物相容性，能提供足夠的機(jī)械強(qiáng)度，是臨床應(yīng)用較為廣泛的可吸收內(nèi)固定材料之一[8]。本研究中發(fā)現(xiàn)在下頜骨骨折中應(yīng)用PLLA固定系統(tǒng)可以取得與鈦板、鈦釘固定相同的效果，兩組治療效果、咀嚼效能方面相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

PLLA材料的優(yōu)勢(shì)在于剛性小、避免應(yīng)力遮擋效應(yīng)、容易被人體吸收、無需二次手術(shù)等。隨著骨折的愈合，PLLA接骨板和螺釘可自行吸收，以便骨折處及時(shí)承載，發(fā)生功能性改建，而不會(huì)產(chǎn)生應(yīng)力遮擋[9]，故可以縮短骨折愈合時(shí)間，并且隨著PLLA接骨板和螺釘?shù)慕到?、消失，無需二次手術(shù)取出，可避免二次手術(shù)創(chuàng)傷，減少患者的痛苦[10]。本研究結(jié)果顯示，治療組骨折愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)后1年二次手術(shù)率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與程由勇等[11]臨床報(bào)告相一致。

PLLA為無色透明狀，具有良好的生物相容性，經(jīng)過大量實(shí)驗(yàn)證實(shí)這種材料在人體內(nèi)可完全吸收，其在體內(nèi)降解過程非常復(fù)雜，簡(jiǎn)單地說就是聚合物分子量明顯下降，裂解成小碎塊，巨噬細(xì)胞吞噬裂解的小碎片并將其轉(zhuǎn)化成CO2和H2O，通過呼吸排出體外，還有很少一部分通過糞便和尿液排出體外[12]，無毒無害。在下頜骨骨折中應(yīng)用PLLA固定系統(tǒng)術(shù)后發(fā)生感染、排斥、植入物松動(dòng)等情況與應(yīng)用鈦板、鈦釘是相同的[13]。本研究中，治療組61例患者術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)無菌性炎性反應(yīng)、感染、排斥、植入物松動(dòng)等現(xiàn)象，而對(duì)照組有1例植入物出現(xiàn)感染、1例出現(xiàn)松動(dòng)、1例出現(xiàn)排斥反應(yīng)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這說明PLLA材料的生物相容性與鈦板、鈦釘相同，甚至更好，但需要更大樣本的實(shí)驗(yàn)來進(jìn)一步研究。

但PLLA應(yīng)用時(shí)也存在以下缺點(diǎn)：（1）機(jī)械強(qiáng)度不足。PLLA不宜應(yīng)用下頜骨承重區(qū)域嚴(yán)重粉碎性骨折，特別是伴有大量的骨質(zhì)缺損病例[14]。髁狀突頸部應(yīng)力集中，骨折手術(shù)時(shí)應(yīng)慎用或不用可吸收固定材料，本研究中選擇的病例將髁狀突骨折排除在外。對(duì)于下頜骨正中部位線性骨折，骨段無移位或輕度移位，無明顯咬合錯(cuò)亂，應(yīng)用PLLA內(nèi)固定材料效果較佳；下頜體骨折伴明顯移位者，應(yīng)用可吸收內(nèi)固定材料時(shí)必須輔以頜間固定或牽引，以免術(shù)后出現(xiàn)可吸收內(nèi)固定接骨板和螺釘斷裂、骨段移位及咬合錯(cuò)亂等并發(fā)癥[15]；下頜骨多發(fā)性和粉碎性骨折，或伴骨質(zhì)缺損的骨折，最好選用鈦板、鈦釘[16]。兒童頜面骨骨折應(yīng)用PLLA可吸收內(nèi)固定材料既可提供足夠的內(nèi)固定，又不限制骨骼發(fā)育，有條件時(shí)應(yīng)首選[17]。對(duì)于上頜骨、顴骨、顴弓部位的骨折，相對(duì)于下頜骨骨折制動(dòng)效果更好，故PLLA可吸收固定系統(tǒng)可作為最常用材料之一[18]。（2）塑形較困難。因材料本身特性，PLLA接骨板不能反復(fù)折彎，一般不超過3次，否則易折斷，且用鉆頭制備釘?shù)罆r(shí)，一定要與骨面垂直，不能形成角度，以免旋入可吸收螺釘時(shí)造成螺釘桿和帽折斷，這也限制了可吸收內(nèi)固定材料在創(chuàng)口隱蔽或暴露不充分的部位使用[19]。（3）X線透射。術(shù)后復(fù)查X線PLLA固定材料不能顯影，在圖片上只能看到螺釘孔，不便于臨床觀察。（4）價(jià)格較昂貴。相比鈦板、鈦釘固定材料，PLLA固定系統(tǒng)價(jià)格高出較多，限制了臨床廣泛使用。

綜上所述，在下頜骨骨折內(nèi)固定術(shù)中采用聚左旋乳酸可吸收骨固定系統(tǒng)效果更明顯，不僅能改善咀嚼效能，還能縮短骨折愈合時(shí)間，避免二次手術(shù)，減輕了患者痛苦，隨著材料性能的不斷進(jìn)步，今后必將有更加廣闊的應(yīng)用空間。

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（收稿日期：2017-01-20） （本文編輯：程旭然）