韓 征,韓雪梅,周家文,劉 穎,谷潔冰,王立波*

( 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 1.神經(jīng)內(nèi)一科；2.婦產(chǎn)科,吉林 長(zhǎng)春130033)

*通訊作者

急性氟乙酰胺中毒性腦病1報(bào)道

韓 征1,韓雪梅1,周家文2,劉 穎1,谷潔冰1,王立波1*

( 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 1.神經(jīng)內(nèi)一科；2.婦產(chǎn)科,吉林 長(zhǎng)春130033)

氟乙酰胺是一種致痙攣性鼠藥,人體誤服后會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀,其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)的中毒癥狀極為突出,在病史詢(xún)問(wèn)不詳細(xì)的情況下,容易誤診和漏診,甚至出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重后果。在20世紀(jì)末及21世紀(jì)初,該藥中毒病人急診科非常常見(jiàn),中毒病例臨床上報(bào)道很多,對(duì)此病治療也已明確,治療及時(shí)預(yù)后良好。近年來(lái)對(duì)該病報(bào)道較少,尤其是顱腦影像學(xué)表現(xiàn)鮮有報(bào)道,本文報(bào)道了一例急性氟乙酰胺中毒后,出現(xiàn)嚴(yán)重中毒性腦病的病例并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)的回顧,旨在提高對(duì)此類(lèi)中毒性腦病顱腦影像學(xué)認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者中年男性,因“胡言亂語(yǔ)伴躁動(dòng)1天”入院,該患緣于1天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胡言亂語(yǔ),對(duì)話(huà)不切題,隨后逐漸出現(xiàn)躁動(dòng),雙手抓握,坐立不安,輾轉(zhuǎn)反側(cè),不認(rèn)識(shí)家人,不能聽(tīng)懂他人話(huà)語(yǔ),伴顏面部及頸部皮膚潮紅,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,給予藥物治療(具體不詳),癥狀未見(jiàn)明顯緩解,遂來(lái)我院急診,急診以“意識(shí)障礙原因待查”收入我科,病程中患者無(wú)惡心、嘔吐,飲食睡眠差,二便如常,近期體重?zé)o明顯變化；既往體健,家屬訴患者近期存在情緒激動(dòng),可疑鼠藥接觸史。

入院查體：意識(shí)模糊,言語(yǔ)混亂,躁動(dòng),譫妄,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射正常,無(wú)項(xiàng)強(qiáng),顏面及頸部皮膚潮紅,周身多汗,四肢肌張力增高,雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性,余查體不配合。

輔助檢查：自帶頭部CT(外院,發(fā)病當(dāng)天)：未見(jiàn)明顯異常,本院急診血氨：68.00 μmol/L,肝功能檢查：膽堿酯酶：4774 U/L,其余未見(jiàn)異常。我院頭部核磁共振平掃(MRI)及彌散成像(DWI)提示：頭部MRI平掃腦內(nèi)各區(qū)未見(jiàn)異常信號(hào),彌散成像示雙側(cè)側(cè)腦室周?chē)X白質(zhì)、胼胝體、雙側(cè)內(nèi)囊后肢可見(jiàn)彌漫性高信號(hào)影,邊界不清,ADC圖呈稍低信號(hào)(見(jiàn)附圖1、2)。毒物藥物篩查,提示全血中檢測(cè)到氟乙酰胺。

圖1 頭部核磁共振 DWI像

診斷：急性中毒性腦病,殺鼠劑意外中毒(氟乙酰胺)。

治療轉(zhuǎn)歸：給予血液灌流、解毒、鎮(zhèn)靜、高壓氧等對(duì)癥支持治療,一周后患者好轉(zhuǎn)出院。

圖2 頭部核磁共振ADC圖

2 討論

氟乙酰胺是一種致痙攣性鼠藥,誤入人體后產(chǎn)生急性中毒癥狀?？赡艽嬖趦煞N作用機(jī)制：①形成氟乙酸阻礙人體三羧酸循環(huán),引起細(xì)胞能量代謝障礙,人體組織內(nèi)廣泛缺氧,以中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧表現(xiàn)最嚴(yán)重；②形成的氟乙酸、氟檸檬酸等物質(zhì)直接損害神經(jīng)細(xì)胞[1,2]；LI J等也報(bào)道驗(yàn)證第二個(gè)作用機(jī)制[3]。此外李榮學(xué)等在治療此類(lèi)中毒時(shí)提出氟離子親鈣性較強(qiáng),它與人體中鈣離子結(jié)合,使正常組織中的鈣離子濃度降低,加重了抽搐,未經(jīng)控制的抽搐進(jìn)一步增加腦的耗氧量,從而使腦損傷進(jìn)一步加重[4]。急性中毒后神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)多為癲癇發(fā)作,嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙、精神癥狀,當(dāng)患者未提及服藥史時(shí)可能造成誤診[5],初診容易誤診為病毒性腦炎、腦血管病、食物中毒、癲癇等；國(guó)內(nèi)劉仁樹(shù)等曾報(bào)道了一篇46例因氟乙酰胺中毒致死的病例報(bào)道,其中提供的尸檢結(jié)果證實(shí)中毒后病變最嚴(yán)重的部位主要為心、腦、肺、肝、腎等器官[6],主要造成腦水腫、心肌細(xì)胞壞死、肺水腫、中毒性肝炎、腎小管變性、壞死等[7]。所以治療上除了積極應(yīng)用特效解毒劑乙酸銨,注意預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生,避免多器官功能衰竭。

當(dāng)患者未提供服藥史時(shí),極可能造成臨床誤診,所以相關(guān)影像學(xué)檢查非常必要。曾有報(bào)道認(rèn)為腦腫脹、蛛網(wǎng)膜下腔出血以及腦內(nèi)散在斑片狀低密度影為有機(jī)氟中毒患者顱腦 CT 表現(xiàn)的三大特點(diǎn)[8],上述特點(diǎn)的出現(xiàn)可能與提檢顱腦CT時(shí)間有關(guān)。本例患者入院急診頭部CT未見(jiàn)明顯改變,與嚴(yán)重臨床表現(xiàn)不相符,考慮與患者發(fā)病后立即就診,行頭部CT檢查時(shí)間窗較短,而CT顯示早期腦代謝障礙效果欠佳有關(guān)。頭部MRI可早發(fā)現(xiàn)病變,幫助提高診斷及治療時(shí)間。在頭部MRI表現(xiàn)上,國(guó)內(nèi)對(duì)此描述的文獻(xiàn)較少,徐曉琳等曾報(bào)道了6例氟乙酰胺中毒患者的頭部MRI表現(xiàn)[9],與本患者頭部核磁DWI成像表現(xiàn)一致,均為皮層、皮層下白質(zhì)彌漫性對(duì)稱(chēng)分布的細(xì)胞毒性水腫性病變,分析原因與氟乙酰胺阻礙三羧酸循環(huán),導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧有關(guān)。故頭部核磁DWI成像更能早期發(fā)現(xiàn)此類(lèi)中毒性患者顱內(nèi)改變,為診斷該病的良好輔助檢查。與其他種類(lèi)的中毒性腦病的影像表現(xiàn)不同的是,氟乙酰胺中毒主要以乏氧和細(xì)胞毒性腦水腫為主,因此在ADC圖上出現(xiàn)擴(kuò)散顯著受限是其典型的早期影像表現(xiàn)。而其他中毒性腦病,例如有機(jī)溶劑聚氯乙烯中毒MRI 表現(xiàn)為廣泛腦白質(zhì)及小腦齒狀核受累,DWI及ADC 圖呈高信號(hào),表明為血管源性腦水腫[10]。有機(jī)磷中毒性腦病往往同時(shí)出現(xiàn)細(xì)胞毒性腦水腫和血管源性腦水腫,導(dǎo)致腦組織彌漫性腫脹,MRI表現(xiàn)為腦灰白質(zhì)分界不清,腦溝、裂變窄,腦室變小等腦水腫改變[11]。

綜上,對(duì)氟乙酰胺中毒患者,明確的病史及典型臨床學(xué)表現(xiàn)為診斷必須,頭顱MRI等影像學(xué)檢查也為早期診斷、判斷腦實(shí)質(zhì)受累的程度及有無(wú)并發(fā)癥等必需；尤其對(duì)病史不明確的患者,DWI成像及ADC圖能顯示早期的廣泛性細(xì)胞毒性腦水腫和腦白質(zhì)病變,提高病變檢出率,為該病的診斷提供重要的手段，為進(jìn)一步的治療節(jié)省了寶貴的時(shí)間。

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