劉盛華 陳海生

胸腔鏡輔助與前正中開胸非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)乳內(nèi)動(dòng)脈橋豬模型的對比研究

劉盛華 陳海生

目的建立一種能模擬胸腔鏡輔助非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)乳內(nèi)動(dòng)脈橋的家豬模型，與前正中開胸手術(shù)進(jìn)行對比研究。方法16頭家豬，隨機(jī)分為2組，VACAB組為胸腔鏡輔助組，采用胸腔鏡輔助的方法行非體外循環(huán)下左乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支（LIMA-LAD）旁路移植術(shù)，MTCAB組為前正中開胸組，采用前正中開胸的方法行非體外循環(huán)下左乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支旁路移植術(shù)。比較兩組手術(shù)時(shí)間、左乳內(nèi)動(dòng)脈（LIMA）游離時(shí)間，LIMA-LAD吻合時(shí)間，和不同時(shí)間點(diǎn)的血液監(jiān)測指標(biāo)：肌酸磷酸激酶（CK）、磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（cTnI）。結(jié)果VACAB組的手術(shù)時(shí)間、LIMA游離時(shí)間及LIMA-LAD吻合時(shí)間均較開胸組延長，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組動(dòng)物L(fēng)IMA橋流量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組之間CK、CK-MB、cTnI的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論電視胸腔鏡輔助非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是一種現(xiàn)實(shí)可行、效果良好的微創(chuàng)手術(shù)，采用動(dòng)物模型進(jìn)行VACAB訓(xùn)練有助于臨床實(shí)踐。

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；左乳內(nèi)動(dòng)脈；動(dòng)物模型

雜交冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建（hybrid coronary revascularization，HCR）是聯(lián)合微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（minimally invasive direct coronary bypass，MID-CAB）和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）共同完成多支冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建。結(jié)合內(nèi)外科各自的優(yōu)點(diǎn)，為多支病變的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟患者提供最優(yōu)化的治療方案［1］。電視胸腔鏡輔助冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（video-assisted coronary artery bypass，VACAB）為一種重要的MIDCAB方法。為了進(jìn)一步研究胸腔鏡輔助與前正中開胸非體外循環(huán)下左乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支（left internalmammary artery-leftanterior descending，LIMA-LAD）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)各自的優(yōu)缺點(diǎn)，我們在2011年10月至2015年10月期間，通過建立胸腔鏡輔助與前正中開胸非體外循環(huán)下LIMA-LAD冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的家豬動(dòng)物模型。比較兩種模型的手術(shù)資料、肌酸磷酸激酶（CK）、肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）和肌鈣蛋白I（cTnI）。研究VACAB家豬模型的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料

家豬16頭，雌雄不拘，體重35～45 kg，購自南方醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心。隨機(jī)分為2組，每組8頭，VACAB組為胸腔鏡輔助組，術(shù)中采用胸腔鏡輔助非體外循環(huán)下行左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。MTCAB組為前正中開胸組，術(shù)中采用前正中開胸非體外循環(huán)下左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。其他實(shí)驗(yàn)設(shè)備有：史塞克公司30°胸腔鏡，麻醉機(jī)、飛利浦心電監(jiān)護(hù)儀、雅培血?dú)夥治鰞x。

1.2 方法

1.2.1 麻醉戊巴比妥鈉30 mg/kg，腹腔注射麻醉。麻醉成功后將家豬固定在手術(shù)床上，VACAB組采用雙腔氣管插管，MTCAB組采用單腔氣管插管，麻醉機(jī)輔助通氣。潮氣量10mL/kg，呼吸頻率15～18次/min。監(jiān)測心率、血氧飽和度、右側(cè)股動(dòng)脈有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。術(shù)中監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治觯Y(jié)合血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整麻醉機(jī)參數(shù)和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

1.2.2 手術(shù)方法VACAB組手術(shù)方法：將手術(shù)床向右側(cè)傾斜，左前外第4肋間作一長約6～7 cm的小切口置入胸腔鏡，左側(cè)腋中線第2肋間和第5肋間開2個(gè)操作孔，置入加長電刀及胸腔鏡心臟手術(shù)專用器械。胸腔鏡探查左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈走向。在胸腔鏡輔助下游離左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，上至第1肋間，下至第5肋間。1mg/kg全身肝素化，維持全血激活凝血酶原時(shí)間（ACT）300～400 s。離斷左乳內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端。探查左乳內(nèi)動(dòng)脈的直徑及血流情況。經(jīng)第4肋間小切口直視下切開心包，顯露前降支。將心率控制在60～70 bpm。用Octopus穩(wěn)定器固定前降支部位心臟，吻合口的顯露采用硅膠帶阻斷近端血流。前降支中段縱行切開，置入導(dǎo)流栓。用7-0 Prolene線將左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支行端-側(cè)吻合。用多普勒流量儀測定左乳內(nèi)動(dòng)脈流量，具體數(shù)據(jù)見結(jié)果部分。徹底止血，心包不予縫合，逐層關(guān)胸。

MTCAB組手術(shù)方法：取胸部前正中切口，逐層切開，電鋸鋸開胸骨。用乳內(nèi)撐開器撐開胸骨，顯露左乳內(nèi)動(dòng)脈。直視下游離左乳內(nèi)動(dòng)脈，上至第1肋間，下至第5肋間。1mg/kg全身肝素化，維持全血激活凝血酶原時(shí)間（ACT）300～400 s。離斷左乳內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端。探查左乳內(nèi)動(dòng)脈的直徑及血流情況。顯露前降支。將心率控制在60～70 bpm。用Octopus穩(wěn)定器固定前降支部位心臟，吻合口的顯露采用硅膠帶阻斷近端血流。前降支中段縱行切開，置入導(dǎo)流栓。用7-0 Prolene線將左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支行端-側(cè)吻合。用多普勒流量儀測定左乳內(nèi)動(dòng)脈流量，具體數(shù)據(jù)見結(jié)果部分。徹底止血，心包不予縫合，逐層關(guān)胸。

1.2.3 術(shù)后處理方法術(shù)后肌肉注射長效青霉素1.2×106U。抗凝方法如下：從術(shù)后當(dāng)天開始至術(shù)后3天內(nèi)皮下注射低分子肝素鈣2100 IU/12 h，從術(shù)后第3天開始服用阿司匹林腸溶緩釋片100mg/ d，氯吡格雷片75mg/d。

1.2.4 監(jiān)測指標(biāo)手術(shù)資料監(jiān)測指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、LIMA游離時(shí)間、LIMA LAD吻合時(shí)間、橋血管流量。分別在T1（LIMA-LAD吻合后30分）、T2（術(shù)后第1天）和T3（術(shù)后第5天）監(jiān)測血液指標(biāo)：肌酸磷酸激酶（CK）、磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（cTnI）。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SAS 8.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，組間CK、CK-MB和cTnI的比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。取α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

兩組動(dòng)物手術(shù)時(shí)間、LIMA游離時(shí)間、LIMALAD吻合時(shí)間的比較見表1。VACAB組的手術(shù)時(shí)間、LIMA游離時(shí)間及LIMA-LAD吻合時(shí)間均較MTCAB組的時(shí)間長，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組動(dòng)物L(fēng)IMA橋動(dòng)脈流量比較見表2。兩組動(dòng)物L(fēng)IMA橋流量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組動(dòng)物在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的CK、CK-MB、cTnI見表3。用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析兩組動(dòng)物模型之間的CK、CKMB、cTnI的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 VACAB組與MTCAB組手術(shù)資料的比較（min，±s）

表1 VACAB組與MTCAB組手術(shù)資料的比較（min，±s）

兩組相應(yīng)*和#相比，P＜0.05

表2 VACAB組與MTCAB組左乳內(nèi)動(dòng)脈橋流量的比較（mL/min，±s）

表2 VACAB組與MTCAB組左乳內(nèi)動(dòng)脈橋流量的比較（mL/min，±s）

兩組相應(yīng)*和#相比，P＞0.05

表3 VACAB組與MTCAB組各時(shí)間點(diǎn)CK、CK-MB、cTnI的比較（±s）

表3 VACAB組與MTCAB組各時(shí)間點(diǎn)CK、CK-MB、cTnI的比較（±s）

兩組間*、#和△相比，P＞0.05

3 討論

1996年Angelini等首次提出雜交冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的概念，就是將MIDCAB和PCI相結(jié)合，發(fā)揮兩種技術(shù)中各自的優(yōu)點(diǎn)，為多支病變的冠心病患者提供最優(yōu)化的治療方案［1］。目前HCR手術(shù)所采用的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)均為MIDCAB，一般橋血管為左乳內(nèi)動(dòng)脈，靶血管為前降支，前降支以外的其他病變血管則采用PCI再血管化。隨訪資料顯示，乳內(nèi)動(dòng)脈吻合前降支1年通暢率達(dá)95.7%，10年通暢率在90%以上［2］，明顯優(yōu)于大隱靜脈。由于大隱靜脈1年內(nèi)可能發(fā)生靜脈吻合口近端狹窄、血栓形成，1年、5年的通暢率分別為93%、74%。10年通暢率在50%～60%［3］，長期效果明顯不如乳內(nèi)動(dòng)脈。PCI所采用的藥物洗脫支架（drug-elutingstent，DES）目前總的再狹窄率已經(jīng)控制在10%以下，而且隨著可吸收冠狀動(dòng)脈支架技術(shù)的發(fā)展，PCI的應(yīng)用指征可能會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大［4］。CABG與PCI治療相比最大的優(yōu)勢在于LIMA-LAD的遠(yuǎn)期通暢率最終能給病人帶來更好的遠(yuǎn)期效果［5］。對于高危復(fù)雜冠心病的治療，HCR手術(shù)效果要優(yōu)于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和PCI治療［6］。在復(fù)雜病變的DES應(yīng)用中，再狹窄率要明顯高于這個(gè)結(jié)果，這些復(fù)雜病變包括左主干病變?yōu)?4.1%，分叉病變?yōu)?8.7%～28%，血管內(nèi)放射治療失敗后病變＞47.8%［7］。HCR結(jié)合兩種技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，對于多支病變的冠心病患者，這是一種可行的、安全的、有效的方法，相對于CABG和PCI具有明顯的優(yōu)勢［8］。

目前所采用的MIDCAB技術(shù)包括有胸骨下段小切口完成微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植、前外側(cè)切口完成微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植、胸腔鏡輔助下游離左乳內(nèi)動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路移植以及機(jī)器人輔助下微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植。電視胸腔鏡輔助下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是指借助胸腔鏡及所連接的電視監(jiān)視系統(tǒng)所提供的視野，通過胸壁小切口在非體外循環(huán)下完成冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，手術(shù)的成功取決于良好的硬件設(shè)置，醫(yī)生培訓(xùn)和應(yīng)激情況下處理問題的能力和效率［9］。VACAB作為一種現(xiàn)實(shí)可推廣的技術(shù)，具有一定的技術(shù)難度和學(xué)習(xí)曲線。術(shù)者如能在模擬人體的動(dòng)物模型中進(jìn)行有效的練習(xí)，則能大大縮短學(xué)習(xí)曲線，提高VACAB的手術(shù)成功率。我們實(shí)踐中通過建立家豬動(dòng)物模型，術(shù)者可練習(xí)LIMA的游離和LIMA--AD的吻合操作，有助于采用開胸CABG的術(shù)者盡快掌握VACAB的技術(shù)。胸腔鏡輔助下游離乳內(nèi)動(dòng)脈的優(yōu)點(diǎn)：①有良好的視野，可以清楚地觀察乳內(nèi)動(dòng)脈及周圍結(jié)構(gòu)；②可以完全游離乳內(nèi)動(dòng)脈及所有分支，避免冠狀動(dòng)脈竊血現(xiàn)象；③獲取足夠長度的血管，避免血管扭曲及張力；④不必切斷肋骨；⑤無需為獲取乳內(nèi)動(dòng)脈而延長胸壁切口。胸腔鏡輔助下LIMA-LAD的吻合操作雖然具有一定的難度，但對于已經(jīng)具備前正中開胸CABG技術(shù)的術(shù)者，通過反復(fù)適應(yīng)性練習(xí)還是可以在較短時(shí)間內(nèi)掌握的［10］。

本實(shí)驗(yàn)顯示出VACAB的手術(shù)時(shí)間、LIMA游離時(shí)間和LIMA-LAD吻合時(shí)間較前正中開胸CABG的時(shí)間長，但兩組橋血管的流量及各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的CK、CK-MB、cTnI的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。VACAB能達(dá)到前正中開胸CABG完全相同的近期療效。我們認(rèn)為家豬作為一種模擬人體VACAB手術(shù)的動(dòng)物模型，可以使術(shù)者通過練習(xí)縮短學(xué)習(xí)曲線和增加操作熟練程度，手術(shù)時(shí)間完全能進(jìn)一步縮短，達(dá)到更好的臨床效果。

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Cell：結(jié)構(gòu)研究揭示腫瘤耐藥的分子泵機(jī)制

細(xì)胞可以通過排出某些特定分子來排斥某些物質(zhì)，癌細(xì)胞利用這點(diǎn)來排斥化療藥物。近日，洛克菲勒大學(xué)的研究人員通過研究其三維結(jié)構(gòu)到原子水平，在腫瘤耐藥分子泵上有了新見解。首席研究員Chen認(rèn)為癌細(xì)胞這種分子機(jī)器可以彈出無數(shù)的抗癌藥物以及其他藥物，沒有人知道它是如何可以識(shí)別并刪除這些藥物分子。

這個(gè)分子泵于1992年在耐藥性肺癌細(xì)胞中被鑒定出來，稱為MRP1。它是細(xì)胞屏障的一部分，保護(hù)大腦免受感染，并幫助激素排出，如免疫信號(hào)化合物和有害的外來物質(zhì)。但MRP1常被誤解為某些化學(xué)品，如阿片劑，抗抑郁藥和抗生素。

負(fù)責(zé)運(yùn)輸通過細(xì)胞膜的蛋白質(zhì)傾向于挑選，僅接受特定類型的貨物，在某些情況下僅接受單個(gè)分子。MRP1是不同的。研究人員通過電子冷凍顯微鏡的成像方法捕獲到MRP1以及它綁定到其貨物的圖像。在MRP1內(nèi)部，他們發(fā)現(xiàn)了其多功能性的關(guān)鍵：它扣緊貨物的口袋。該口袋由泵的兩側(cè)形成，由于柔性的結(jié)構(gòu)，允許其容納不同尺寸的貨物。它也有兩半，每部分具有不同的化學(xué)性質(zhì)。事實(shí)證明，許多綁定到MRP1的物質(zhì)匹配口袋的兩部分足跡。貨物進(jìn)入口袋后連接MRP1的兩半，將它們拉在一起，就好像捏夾子的兩邊，就可以使夾子松開。這種運(yùn)動(dòng)作為改變泵的形狀的第一步驟，使得貨物能夠釋放到細(xì)胞外。

泵的口袋里攜帶的貨物（藍(lán)色高亮）的解剖解釋這種分子機(jī)器是如何能夠抓住并彈出各種各樣的物質(zhì)。

MRP1是涉及整個(gè)身體許多生理過程的大家族一部分。由于這個(gè)家族的其他成員也抗藥，這項(xiàng)工作具有超越MRP1的遠(yuǎn)景。通過對分子泵的理解可以設(shè)計(jì)化療藥物，如泵不能識(shí)別的模板，或阻止它們的抑制劑。（源：生物360）

Comparative study of the left internal mammary artery bypass graft between off-pump videoassisted coronary artery bypass graft and median thoracotomy operation in pig model

LIU Shenghua，CHEN Haisheng.
Department of Cardiothoracic Surgery，Armed Police Corps Hospital of Guangdong Province，Guangzhou 510507，China.

ObjectiveTo establish a pigmodel for simulating the left internalmammary artery bypass graft in video-assisted off-pump coronary artery bypass graft and compared with median thoracotomy operation.MethodsSixteen pigs were random ly divided into two groups，VACAB Group（n=8）and MTCAB Group（n=8）.The former was performed video-assisted coronary artery bypass graft with left internalmammary artery-leftanterior descending（LIMA-LAD）.The animals in MTCABGroup were subjected tomedian thoracotomy for coronary artery bypass graftwith LIMA-LAD.Operation time，harvest time of left internalmammary artery（LIMA）and LIMA-LAD anastomosis time were compared between the two groups.And the levels of creatinine kinase（CK），creatinine kinase isoenzyme（CKMB），and troponin I（cTnl）in different time pointswere recorded and compared between two groups. Resu lts The operation time，the harvest time of LIMA and LIMA-LAD anastomosis time of VACAB group were longer than that of group MTCAB，and the differences were statistically significant.There was no significant difference in LIMA bridge flow between the two groups.The differences of CK，CK-MB and cTnIbetween the two groupswere not statistically significant.ConclusionVideo-assisted coronary bypass was a practical and effective method of minimally invasive direct coronary bypass graft.VACAB training by using the animalmodel is helpful to clinical practice

coronary artery bypassgraft；left internalmammary artery；animalmodel

R654.2

10.3969/j.issn.1009-976X.2017.01.018

2016-11-19）

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2011B080701058）

510507廣州武警廣東省總隊(duì)醫(yī)院心胸外科

劉盛華，E-mail：455081936@qq.com