徐曉王雷濤賈兆鋒黃江鴻段莉陳潔琳周勇王大平*

脛骨平臺(tái)骨折診治的研究進(jìn)展

徐曉1王雷濤2賈兆鋒3黃江鴻4段莉4陳潔琳4周勇3王大平4*

脛骨平臺(tái)由脛骨近端的干骺端及關(guān)節(jié)面組成，作為人體膝關(guān)節(jié)重要的負(fù)荷結(jié)構(gòu)，其功能是非常重要的。此處骨折多因高能量暴力撞擊或擠壓所致。脛骨平臺(tái)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，一旦損傷常伴隨半月板及韌帶損傷。如治療不當(dāng)，往往嚴(yán)重影響患者生活。近年來(lái)，隨著醫(yī)療水平的提高，醫(yī)療技術(shù)的提升，各種手術(shù)方式及手術(shù)器材的應(yīng)用使脛骨平臺(tái)骨折的治療得到了快速的發(fā)展，但對(duì)何種手術(shù)方式是治療脛骨平臺(tái)骨折的最佳方案一直存在爭(zhēng)議，本文現(xiàn)結(jié)合最新的研究進(jìn)展對(duì)脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行綜述。

脛骨平臺(tái)骨折；手術(shù)

脛骨平臺(tái)作為人體膝關(guān)節(jié)重要的負(fù)荷結(jié)構(gòu)，由脛骨近端的干骺端及關(guān)節(jié)面組成。其骨折為累及關(guān)節(jié)面骨折，多因高能量暴力撞擊或擠壓所致，骨折復(fù)雜并常伴隨嚴(yán)重的軟組織損傷，如未及時(shí)合理治療，術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率明顯升高。近年，外科技術(shù)的快速發(fā)展，使臨床醫(yī)生對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折有了全新認(rèn)識(shí)，合理分型，更優(yōu)的手術(shù)入路，多種外固定架和內(nèi)置物的選擇都使脛骨平臺(tái)骨折的治療更加高效，但復(fù)雜脛骨平臺(tái)雙髁骨折對(duì)于大多數(shù)外科醫(yī)生仍是一巨大挑戰(zhàn)。本文現(xiàn)結(jié)合最新的研究進(jìn)展對(duì)脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行綜述。

1 分型

脛骨平臺(tái)骨折占全部骨折的1%～2%，骨折患者中8%是老年患者[1]。美國(guó)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)239例脛骨平臺(tái)患者中，36%是高能量骨折類型，常由車禍或高處墜落造成[2]。這種嚴(yán)重創(chuàng)傷造成的脛骨平臺(tái)粉碎性骨折常伴隨嚴(yán)重的軟組織損傷被認(rèn)為是第一次損傷，而不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)選擇又會(huì)造成第二次損傷。Stannard等在2010年研究發(fā)現(xiàn)，在SchatzkerⅤ型和Ⅵ型的脛骨平臺(tái)骨折中，分別有85%和79%發(fā)生韌帶損傷[3]，這種類型的損傷現(xiàn)常發(fā)生于骨質(zhì)疏松的老年人[4]。一些相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在SchatzkerⅤ型和Ⅵ型的脛骨平臺(tái)骨折中，骨筋膜室綜合征的發(fā)病率明顯增高，SchatzkerⅥ型發(fā)生骨筋膜室綜合征的比例甚至可以高達(dá)30.4%[5,6]。

準(zhǔn)確的手術(shù)分型對(duì)于手術(shù)方案的制定及執(zhí)行，術(shù)后的康復(fù)等有著重要的意義。脛骨平臺(tái)骨折分型復(fù)雜且多樣。其中Schatzker分型因可信度及可重復(fù)性明顯高于以往的分型[7]，在臨床得到了廣泛應(yīng)用。1979年Schatzker等[8]提出將脛骨平臺(tái)骨折分為六型，每一型代表一種相似的損傷原因及骨折類型。對(duì)于嚴(yán)重的脛骨平臺(tái)骨折，多數(shù)臨床醫(yī)生都會(huì)分為AO C型或者SchatzkerⅤ或Ⅵ，并描述為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。SchatzkerⅤ型是雙髁骨折，常由膝關(guān)節(jié)軸向沖擊力造成，并伴有不同程度干骺端的損傷，而關(guān)節(jié)面損傷較少[9]。但是無(wú)論是Schatzker分型還是AO分型都不能全面概括脛骨平臺(tái)骨折的類型，并且對(duì)于平臺(tái)的壓縮及骨折的移位描述欠佳，也不能描述累計(jì)后側(cè)平臺(tái)的骨折。這就導(dǎo)致術(shù)前對(duì)骨折描述不清楚，從而造成手術(shù)方案的選擇不確切。近年來(lái)，常規(guī)手術(shù)方法無(wú)法較好治療高能量骨折已經(jīng)引起了臨床醫(yī)生的注意。羅從風(fēng)等[10]通過(guò)研究脛骨平臺(tái)骨折CT和三維重建提出將脛骨平臺(tái)骨折分為零柱骨折、外側(cè)柱骨折、內(nèi)側(cè)柱骨折、雙柱骨折、三柱骨折等類型，并建議對(duì)每柱骨折均應(yīng)堅(jiān)強(qiáng)固定，從而很好的彌補(bǔ)了Schatzker分型的不足。

2 脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)入路

無(wú)論是骨牽引還是石膏外固定，或者是各種外固定或內(nèi)固定方式在脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)中均可以看到?，F(xiàn)在逐漸認(rèn)識(shí)到穩(wěn)定固定和早期活動(dòng)對(duì)于患者預(yù)后非常重要[11,12]。而在切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)出現(xiàn)之前，保守治療的效果也可接受但患者畸形愈合和創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率明顯增高。現(xiàn)今治療的方向，一要恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整，另一方面要恢復(fù)脛骨長(zhǎng)度及軸線。多數(shù)脛骨平臺(tái)骨折需要手術(shù)治療，準(zhǔn)確手術(shù)入路對(duì)于術(shù)野的暴露、手術(shù)的進(jìn)行、手術(shù)的康復(fù)至關(guān)重要。目前手術(shù)入路主要為前外側(cè)入路、后外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)入路、后側(cè)入路。前外側(cè)入路在治療脛骨平臺(tái)骨折時(shí)是常用入路。該入路適合于SchatzkerⅡ、Ⅲ型骨折。該入路可在暴露關(guān)節(jié)面的同時(shí)便于半月板損傷的修復(fù)，劉巖國(guó)等[13]報(bào)道前外側(cè)入路治療39名復(fù)雜脛骨平臺(tái)患者，術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，取得滿意療效。陳紅衛(wèi)等[14]通過(guò)改良前外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)外側(cè)骨折也達(dá)到了很好的效果。脛骨平臺(tái)后外側(cè)入路作為脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的最佳入路[15]，通過(guò)直接暴露后外側(cè)骨折，也逐漸獲得了廣泛應(yīng)用。樊仕才等[16]報(bào)道外側(cè)擴(kuò)大切口入路有助于暴露脛骨前外側(cè)、后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)平臺(tái)及腓骨小頭。對(duì)于SchatzakerⅣ型骨折，常采用內(nèi)側(cè)入路。李增春等[17]通過(guò)對(duì)21例SchatzakerⅣ型患者經(jīng)內(nèi)側(cè)入路治療后的隨訪，認(rèn)為內(nèi)側(cè)入路對(duì)于修復(fù)脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁骨骨折的修復(fù)很有優(yōu)勢(shì)[17]。不過(guò)，內(nèi)側(cè)入路對(duì)于內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)及后側(cè)平臺(tái)的暴露不是十分充分，陳紅衛(wèi)等[18]通過(guò)對(duì)于36例后內(nèi)側(cè)入路的手術(shù)病人1～3年的隨訪，提出后內(nèi)側(cè)入路是治療脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折的理想入路，具體暴露充分，損傷少的特點(diǎn)。而后側(cè)入路對(duì)于脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折效果較好，但腘窩解剖復(fù)雜，術(shù)前需做好詳細(xì)規(guī)劃[19]。

雙切口雙鋼板置入對(duì)于脛骨平臺(tái)雙髁骨折治療具有顯著優(yōu)勢(shì)。早在2004年Barei等[20]就發(fā)現(xiàn)83例復(fù)雜脛骨平臺(tái)雙髁骨折患者，通過(guò)手術(shù)中兩個(gè)單獨(dú)的切口置入兩塊鋼板，深部感染率在8.4%。而2008年Jiang等[21]的研究發(fā)現(xiàn)同樣的手術(shù)，深部感染率在4.7%，2012年Zhang等[22]發(fā)現(xiàn)感染率是3.8%。由此可見(jiàn)雙切口對(duì)于降低深部感染是十分有利的，并一直比單切口感染率低。

不過(guò)最新的研究發(fā)現(xiàn)，單切口也有其獨(dú)到之處。Cho[23]和Hassankhani[24]分別各自報(bào)道，前路單切口對(duì)于未知骨折端的暴露更加徹底，并且不會(huì)影響到接下來(lái)可能需要的關(guān)節(jié)置換術(shù)。兩人的研究都未發(fā)現(xiàn)骨不連并且Cho報(bào)道的患者中無(wú)一人感染，Hassankhani患者的感染率也僅為9%[23,24]。

3 手術(shù)方式

3.1 內(nèi)固定技術(shù)

手術(shù)入路的改良對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折治療的進(jìn)步起到了巨大的促進(jìn)作用，自1979年Schatzker首次提出雙切口雙鋼板手術(shù)方法，雙鋼板手術(shù)方法不斷發(fā)展，一度成為治療脛骨平臺(tái)雙髁骨折的最有手術(shù)方式[25,26]。但后來(lái)骨不連，傷口不愈合，深部感染等相關(guān)軟組織疾患的報(bào)道使臨床醫(yī)生開(kāi)始思考內(nèi)置物的選擇是否對(duì)患者術(shù)后康復(fù)有影響，因?yàn)槭中g(shù)入路對(duì)于上述問(wèn)題的解決作用有限，于是有了生物內(nèi)固定的概念。當(dāng)前骨折的治療觀念由機(jī)械力學(xué)向生物學(xué)方向發(fā)展，即從絕對(duì)的解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定、骨折一期愈合的力學(xué)固定演變?yōu)殚g接復(fù)位、彈性固定、骨折間接愈合（骨痂愈合）的生物學(xué)固定方式。而相應(yīng)技術(shù)、材料的突破使得BO的原則得到更好的實(shí)施。

MIPPO技術(shù)（微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定）最初是從Krettek關(guān)于股骨骨折的病例報(bào)告中發(fā)展起來(lái)的新型鋼板固定方法[27]。MIPPO技術(shù)切口小，避免了手術(shù)對(duì)于患者的二次傷害也有利的維持了骨折部位的生物內(nèi)環(huán)境。鎖定鋼板，這種骨折固定裝置自身帶有螺紋孔，螺釘通過(guò)螺紋與鋼板固定。國(guó)外學(xué)者通過(guò)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究后發(fā)現(xiàn)鎖定鋼板與傳統(tǒng)雙側(cè)鋼板在固定的穩(wěn)定性方面沒(méi)有差異[28]。潭海濤等[29]通過(guò)44例患者比較支持鋼板和鎖定鋼板的優(yōu)劣，得出鎖定鋼板更適合脛骨平臺(tái)骨折。并且鎖定鋼板對(duì)于關(guān)節(jié)面的平整及穩(wěn)定性也有很好的維持作用[30]。脛骨平臺(tái)的骨折可以通過(guò)MIPPO技術(shù)與鎖定鋼板的結(jié)合達(dá)到理想的治療效果[31]。而作為MIPPO技術(shù)的最佳內(nèi)植物L(fēng)ISS系統(tǒng)，也越來(lái)越廣泛的應(yīng)用于臨床[29]。LISS系統(tǒng)是在交鎖髓內(nèi)釘骨折固定技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種治療方法[33]。Gosling等[34]通過(guò)68例患者研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折，單側(cè)的LISS系統(tǒng)固定是一個(gè)很好的選擇，但LISS系統(tǒng)定位一定要準(zhǔn)確。在結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性上，LCP鋼板與傳統(tǒng)雙鋼板已被證明無(wú)明顯區(qū)別[35,36]。至于雙鋼板手術(shù)方式，無(wú)論是傳統(tǒng)還是改良后的，過(guò)去報(bào)道的結(jié)果都令人滿意。但2015年Rufolo等[37]報(bào)道140例脛骨平臺(tái)雙髁骨折的患者在經(jīng)過(guò)雙切口雙鋼板手術(shù)治療后效果不理想，深部感染率在23.6%，并有10%的患者出現(xiàn)骨不連。實(shí)際上，國(guó)際上對(duì)于LCP鋼板與傳統(tǒng)雙鋼板對(duì)于患者的實(shí)際效果還存在爭(zhēng)議。應(yīng)根據(jù)患者患者實(shí)際情況，醫(yī)師對(duì)于某種手術(shù)的熟練程度全方位的考慮。

3.2 外固定技術(shù)

軟組織情況評(píng)估，往往是治療脛骨平臺(tái)骨折的第一步[38]。一般而言，脛骨平臺(tái)骨折患者軟組織情況較差，此時(shí)臨床通常采用創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單的外固定支架治療。目前對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折如軟組織條件差，應(yīng)盡量避免一期內(nèi)固定置入，先外固定支架臨時(shí)固定，等待軟組織情況條件改善后再行二期內(nèi)固定手術(shù)治療[39]。

Ilizarov外固定支架是臨床上常見(jiàn)的一種外固定支架。Ilizarov外固定支架由多個(gè)圓環(huán)組成并由鋼針聯(lián)系，因此該支架可以多個(gè)平面，多個(gè)方向進(jìn)行加壓，而骨折愈合的生理過(guò)程與支架作用是相符的，更有利于患者康復(fù)。張長(zhǎng)江等[40]報(bào)道15例脛骨骨缺損后采用Ilizarov外固定支架治療的患者，隨訪認(rèn)為Ilizarov外固定支架住院時(shí)間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、有效縮短骨不連治療時(shí)間的優(yōu)勢(shì)。Kumar[41]分析57例Ilizarov外固定支架治療的脛骨平臺(tái)骨折患者后認(rèn)為，Ilizarov外固定支架治療對(duì)于軟組織情況差的患者更優(yōu)。

組合式外固定支架是在Ilizarov外固定支架的基礎(chǔ)上加入單臂半釘外固定器而產(chǎn)生的一種新型外固定支架。該支架由單臂半固定骨干并由細(xì)針固定關(guān)節(jié)周圍骨塊。兼具這兩種支架的優(yōu)點(diǎn)。費(fèi)俊梁等[42]臨床隨訪觀察發(fā)現(xiàn)組合式外固定支架手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)較快。

超關(guān)節(jié)外固定支架可隨時(shí)根據(jù)需要調(diào)整復(fù)位效果。胡裕桐等[43]隨訪了35例超關(guān)節(jié)外固定支架固定患者的康復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)超關(guān)節(jié)外固定支架對(duì)于骨折的復(fù)位、關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果顯著。

3.3 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)

為盡可能避免復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折軟組織相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，減小傳統(tǒng)手術(shù)過(guò)程對(duì)于患者的二次傷害，微創(chuàng)治療的觀念逐步發(fā)展起來(lái)，而關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，使得脛骨平臺(tái)骨折的微創(chuàng)治療成為可能。

關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折，可先通過(guò)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)觀察患者關(guān)節(jié)內(nèi)部軟組織情況，如半月板或交叉韌帶損傷可早期處理。這樣在骨折復(fù)位的同時(shí)，也注意了半月板等軟組織的保護(hù)及治療[44]。從Jennings首次報(bào)道關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可以用于脛骨平臺(tái)骨折治療后[45]，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)繼續(xù)越來(lái)廣泛的應(yīng)用到脛骨平臺(tái)骨折治療中。Fowble等[46]通過(guò)對(duì)比關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位和傳統(tǒng)開(kāi)放性復(fù)位的療效認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)效果好，并發(fā)癥少。Chiu等[47]發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)對(duì)于SchatzkerⅤ或Ⅵ脛骨平臺(tái)骨折的治療效果好，術(shù)后并發(fā)癥少。

3.4 脛骨成形術(shù)

脛骨平臺(tái)塌陷骨折如果復(fù)位不充分，后期由于單位面積壓力分布不均造成關(guān)節(jié)軟骨的磨損，可能進(jìn)一步發(fā)展為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。脛骨平臺(tái)塌陷骨折好發(fā)于骨質(zhì)疏松的老年人，治療較為困難[48]。受PKP手術(shù)的啟發(fā)，近年來(lái)球囊擴(kuò)張脛骨成形術(shù)被提出。Ahrens等[49]通過(guò)人體研究發(fā)現(xiàn)球囊擴(kuò)張脛骨成形術(shù)的解剖基礎(chǔ)并成功治愈了一位脛骨平臺(tái)壓縮骨折患者。Pizanis等[50]對(duì)5名采用球囊擴(kuò)張脛骨成形術(shù)的患者隨訪發(fā)現(xiàn)該術(shù)式骨折復(fù)位滿意、效果可靠。但由于應(yīng)用較短，費(fèi)用較高目前仍然處于臨床研究階段。

4 結(jié)語(yǔ)

脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療發(fā)展到今天，應(yīng)該在確定骨折類型的同時(shí)，正確的選擇手術(shù)入路，無(wú)論是堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定還是保護(hù)軟組織的外固定方式，都要根據(jù)病人實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)體化的選擇。

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Diagnosis and therapy of tibial plateau fractures:A systematic review

XuXiao1,WangLeitao2,JiaZhaofeng3,et al.1 Shantou University Medical College,Shantou Guangdong,515063; 2 Hainan Medical College,Haikou Hainan,571199;3 Guangzhou Medical University,Guangzhou Guangdong, 510182;4 Shenzhen 2nd People's Hospital,Shenzhen Guangdong,518035,China

Tibial plateau fractures present in a wide spectrum of injury severity and pattern,which are intra-articular injuries of the knee joint,are often difficult to treat and have a high complication rate,especially the osteoarthritis.Now, the management of complex tibial plateau fractures is ever evolving.To achieve good clinical outcomes,we should start with a thorough evaluation and preoperative planning period,which leads to choosing the most appropriate surgical approach and fixation strategy.In this article we report on the latest advances made in the management of the tibial plateau fractures.

Tibial plateau fractures;Surgery

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.01.018

swgk2016-08-00187

徐曉（1988-）男，碩士在讀。研究方向：骨組織工程，創(chuàng)傷與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)。

*[通訊作者]王大平（1963-）男，博士，主任醫(yī)師。研究方向：骨外科。

2016-08-17)

1汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東汕頭515063；2海南醫(yī)學(xué)院，海南?？?71199；3廣州醫(yī)科大學(xué)，廣東廣州510182；4深圳市第二人民醫(yī)院組織工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東深圳518035