仇麗娜

（解放軍第254醫(yī)院普通外科，天津 300142）

?個案護理?

1例雙上肢動靜脈瘺患者行下肢PICC置管后拔管困難的護理體會

仇麗娜

（解放軍第254醫(yī)院普通外科，天津 300142）

雙上肢動靜脈瘺；PICC置管；拔管困難；護理體會

目前，隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展、技術水平的不斷提高，為使患者在進行靜脈穿刺時產生的痛苦能夠有效降低，以及防止出現(xiàn)藥物外滲、外漏等情況，導致局部組織發(fā)生壞死或者潰瘍，所以，在臨床上常使用經外周靜脈置入的中心靜脈導管（PICC），且具有一定的效果。PICC的操作極為簡便，并且還具有創(chuàng)傷小、安全、維護方便等特點[1]。但是，在留置PICC后，拔管困難成為其并發(fā)癥之一，雖然該情況的發(fā)生率較低，僅達到0.340%～0.965%，但若在處理中出現(xiàn)任何不當狀況，則有可能會發(fā)生導管斷裂、血管組織損傷等，甚者還會出現(xiàn)醫(yī)療糾紛情況[2]。因此，我院為探討拔管困難的護理對策，選取收治的雙上肢動靜脈瘺患者1例作為研究對象，詳細報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者女性，年齡52歲，病程尿毒癥10年；2015年10月12日入科：因預行甲狀旁腺切除術入院。該患者的左上肢因曾行動靜脈瘺現(xiàn)已經閉死，而右上肢留置動靜脈瘺行透析治療，同時還需給予其術后靜脈大劑量、持續(xù)緩慢的補鈣。經過醫(yī)生與護理人員的評估后，在患者手術前一天，其與家屬均要簽署置入PICC同意書。患者置入PICC導管由取得操作資格的專職護理人員進行操作。采用巴德公司生產的4Fr三項瓣膜式單腔導管，置入長度為51 cm，置管過程順利。10月21日患者完成治療，遵醫(yī)囑拔除PICC。遂給予拔管，拔管前囑患者平臥位，雙下肢自然伸直，操作過程中緩慢拔出導管15 cm后有阻力，導管回縮，囑患者深呼吸，輕輕按摩大腿穿刺點上側至腹股溝區(qū)，試行幾次，阻力依然存在，難以拔出，考慮有導管斷裂的可能，未強行拔管。

1.2 拔管方法

使用常規(guī)的拔管方法失敗后，導管仍是未能拔出。對患者嘗試多次拔管后，其穿刺點周圍出現(xiàn)疼痛情況，但是經觸摸，并未發(fā)現(xiàn)置管周圍出現(xiàn)明顯異常，告知醫(yī)生，并且遵從醫(yī)囑對患者進行止痛藥物注射，從而使疼痛情況有效緩解。為使患者的置管能夠順利拔出，科室醫(yī)護人員在討論后，決定請血管外科醫(yī)生進行會診，以及與家屬進行溝通，在第二天行血管造影技術。血管造影結果提示未見血栓形成，可排除導管體內打結。遂常規(guī)消毒，再次嘗試拔管，仍有阻力?？紤]血管內無異常，于穿刺點處使用血管鉗擴張皮膚，導管順利拔出，同時檢查導管完整。穿刺點局部加壓包扎，無滲血。患者生命體征平穩(wěn)，無不適，拔管次日出院。

2 原因分析和對策

2.1 原因分析。

出現(xiàn)拔管困難主要是由于血管痙攣及收縮而產生的。在進行正常拔管時，患者精神容易過度緊張，從而產生焦慮、恐懼、緊張等負面情緒，致使血管收縮、痙攣產生，最終出現(xiàn)拔管困難。

2.2 護理對策

（1）心理護理。由于患者在拔管時，心理容易產生緊張、不安等情緒，從而導致整個身體處于僵硬狀態(tài)，不利于拔管。針對此，護理人員應給予關心，安慰，從而緩解其負面情緒。并且，還應告知患者拔管困難的原因，提高治療配合度。為了使拔管的效率能夠提高，護理人員還應教會病人放松技巧，深呼吸，全身放松。

（2）拔除導管過程護理。護理人員還應做好宣教工作，如果在拔管過程中，遇到阻力則應立即停止拔管。將穿刺肢體位置進行調整，給予患者飲用熱飲，這樣能夠使血管痙攣有效緩解，同時，還可使用熱毛巾進行濕敷以及在導管上方、患者的大腿處輕輕按摩。在拔管的過程中，護理人員應注意觀察，并且需要提前發(fā)現(xiàn)患者血管有無痙攣現(xiàn)象，在拔管前10 min，可以使用硝酸甘油和利多卡因混合涂擦（穿刺點上方局部皮膚），且加以熱敷。并且，為了使血管痙攣及血管收縮的情況能夠得到緩解，還可采用減輕疼痛、擴張血管作用的方法，從而使拔出導管的工作能夠順利開展，提高患者的配合程度。

（3）拔除導管后護理。若患者在導管拔除后，并沒有任何不適，以及穿刺側肢沒有出現(xiàn)腫脹、疼痛等情況，護理人員可使用無菌紗布對穿刺點進行覆蓋。同時，還可采用舒適透明輔料敷貼，將拔管日期標明以及簽名，叮囑患者，要保持3天內身體干燥，不宜濕水、沐浴。

3 討 論

PICC置管作為臨床上常采用的一種穿刺方式，該方式能夠使手臂靜脈與化療藥物的直接接觸有效避免，進而有效加快靜脈的血流速度，將化療藥物迅速沖稀，以防止化學藥物對血管產生刺激，讓靜脈炎的發(fā)生及患者的疼痛情況降低，提高生活質量[3]。若行PICC置管，則有可能會出現(xiàn)拔管困難等情況，但是，在目前，這一方面情況的相關報道較少，發(fā)生率較低。造成拔管困難的主要因素較多，其中就包括：因緊張、恐懼、焦慮等不良情緒刺激交感神經興奮反射性刺激迷走神經所導致的血管痙攣與收縮；長時間使用可能有纖維蛋白鞘包裹或者原發(fā)、繼發(fā)導管異位等；局部機化、鈣化、靜脈炎等血栓有可能與導管黏連、局部感染[4]。以上原因，均有可能是導致拔管困難的原因，所以，相關護理人員在開展工作時一定注意觀察。

本文中的拔管困難患者通過使用血管造影技術進行分析原因及確定，采取了針對措施，最終將導管拔除。雖然，目前在臨床上拔管困難的發(fā)生情況還是屬于較低的，但是，如果在處理上出現(xiàn)異常，不僅會增加患者的痛苦，并且還有可能會導致血管損傷、導管斷裂及血管組織損傷等情況產生，致使出現(xiàn)醫(yī)療糾紛[5]。因此，醫(yī)院對于該情況應給予一定程度的重視，并且實施有針對性的護理工作，從而使患者的身體情況能夠有效改善，提高治療、護理依從性。

[1] 張小云,商雪輝.一例PICC拔管困難患者的護理對策及體會[J].結核病與胸部腫瘤,2014,18(02):121.

[2] 鐘 瞻,黃 麗,黃 媚,等.腫瘤患者PICC置管后發(fā)生上肢深靜脈血栓的護理體會[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2014,14(35):463.

[3] 魯林花,孔月華,徐海珍.經外周靜脈置入中心靜脈導管拔管困難的原因與護理對策[J].解放軍護理雜志,2015,32(06):54-55.

[4] 關麗俠,劉 洋,尤振宇.對1例PICC患者應用導絲和穿刺鞘緩解拔管困難的護理體會[J].護理學報,2015,2(09):64-65.

[5] 李靜偉,何雪峰,楊 帆,等.血管內彈簧圈栓塞治療高流量復雜髓周動靜脈瘺一例[J].中國腦血管病雜志,2015,12(11):594-597.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.23.137.02