李平 張藝軍 何燕嫻 黃謝

老年吞咽障礙病人的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)研究進(jìn)展

李平 張藝軍 何燕嫻 黃謝

吞咽障礙是指食物由口腔攝入并轉(zhuǎn)運(yùn)至胃的過程中發(fā)生障礙,導(dǎo)致不能安全有效地進(jìn)食并獲取足夠營(yíng)養(yǎng)和水分的癥狀。隨著人口老齡化進(jìn)程加快,吞咽障礙在老年人群中的發(fā)生率達(dá)38%[1],但目前國(guó)內(nèi)尚缺乏對(duì)老年人吞咽障礙的專門研究。吞咽障礙會(huì)導(dǎo)致脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎等不良后果,并限制老年人的生活自理能力[2], 使其生活質(zhì)量降低。本文綜述老年吞咽障礙病人營(yíng)養(yǎng)不良狀況及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法,旨在為該群體開展臨床營(yíng)養(yǎng)干預(yù)提供依據(jù)。

1 吞咽障礙的影響因素

1.1 年齡因素 Sakamoto等[3]在6年間采用鼻內(nèi)窺鏡,對(duì)平均年齡80歲的458例病人進(jìn)行吞咽糊狀食物評(píng)估,發(fā)現(xiàn)62%的病人有吞咽障礙,并發(fā)現(xiàn)年齡是吞咽障礙的重要影響因素。人體衰老對(duì)吞咽功能的影響主要體現(xiàn)在舌、咽、食管各部分的肌肉體積減少,運(yùn)動(dòng)控制精確程度下降,黏膜彈性和功能降低,腺體的分泌減少等方面。Becker等[4]通過對(duì)成年大鼠與老年大鼠的舌肌刺激進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)老年大鼠舌肌的收縮力量、持續(xù)時(shí)間和協(xié)調(diào)能力均下降,導(dǎo)致舌頭對(duì)食物運(yùn)送能力不足,易出現(xiàn)吞咽困難。在泰國(guó)一項(xiàng)針對(duì)社區(qū)612例平均年齡為(68.8±5.9)歲的老人進(jìn)行的口腔功能測(cè)定則顯示,老年人唾液分泌減少,不僅是口腔疾病的危險(xiǎn)因素,也是引起吞咽障礙的主要原因[5]。另外,老年人易發(fā)吞咽障礙還與吞咽頻率下降有關(guān)[6]。

1.2 疾病因素 Roy等[1]對(duì)117例老人進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)吞咽障礙發(fā)生率為38%。老年人吞咽障礙往往是由于不可逆的神經(jīng)肌肉疾病引起,常見于腦卒中、腦腫瘤、假性球延髓麻痹、多發(fā)性硬化癥、帕金森病、重癥肌無力等疾病[7]。

2 吞咽障礙與營(yíng)養(yǎng)不良

2.1 吞咽障礙是導(dǎo)致老年病人營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因 Martins等[8]在一項(xiàng)德國(guó)柏林進(jìn)行的調(diào)查中,對(duì)119例平均年齡為(86±8)歲居民進(jìn)行吞咽功能評(píng)估,并采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定量表(MNA)測(cè)定其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài), MNA平均為(22.5±4.3)分,其中51.3%低于正常。研究發(fā)現(xiàn),吞咽障礙病人常因回避進(jìn)食和較高的消化系統(tǒng)發(fā)病率,導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良[9]。

2.2 吞咽障礙的程度與營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率成正比 劉琦等[10]對(duì)106例老年癡呆伴吞咽障礙的病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查發(fā)現(xiàn),88.68%的病人存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn),而且吞咽障礙的級(jí)別每增加一級(jí),營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率可增加1.67倍。

2.3 吞咽障礙導(dǎo)致的社會(huì)心理問題加劇營(yíng)養(yǎng)不良 Verdonschot等[11]對(duì)96例吞咽障礙病人進(jìn)行評(píng)估,發(fā)現(xiàn)47.3%的病人出現(xiàn)焦慮、抑郁等問題。吞咽障礙的病人因害怕嗆咳、難以耐受吞咽過程的痛苦,進(jìn)而產(chǎn)生對(duì)進(jìn)食的抗拒心理。此外,進(jìn)食作為重要的社交活動(dòng),痛苦的吞咽過程和日益變窄的食物選擇范圍,導(dǎo)致吞咽障礙病人極易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒。而這些心理問題則直接導(dǎo)致食欲下降,造成食物攝入不足,從而加劇營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。

3 吞咽障礙病人的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

吞咽障礙病人的營(yíng)養(yǎng)干預(yù),重點(diǎn)在于預(yù)防誤吸、脫水和糾正營(yíng)養(yǎng)不良,而干預(yù)方式主要為管飼喂養(yǎng)和經(jīng)口進(jìn)食。選擇喂養(yǎng)方式時(shí),要在臨床評(píng)估的基礎(chǔ)上,考慮如吞咽造影檢查和纖維鼻咽喉鏡吞咽功能評(píng)價(jià)(FEES)等影像學(xué)檢查和相關(guān)評(píng)估的結(jié)果,選擇恰當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)方式[12-13]。

3.1 進(jìn)食安全管理 誤吸是吞咽障礙病人的嚴(yán)重并發(fā)癥,此類病人進(jìn)食時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。孫錚等[14]通過Delphi法專家咨詢篩選和論證,強(qiáng)調(diào)老年吞咽障礙病人在進(jìn)食前,要著重從認(rèn)知能力、進(jìn)食環(huán)境、進(jìn)食體位、口腔衛(wèi)生、飲食送入、食物性質(zhì)、安全警示等方面進(jìn)行嚴(yán)格的管理。同時(shí)運(yùn)用安全進(jìn)食監(jiān)測(cè)單,對(duì)病人進(jìn)食前、中、后每個(gè)階段進(jìn)行監(jiān)測(cè)和護(hù)理提示,進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理人員行為,從而有效降低老年人進(jìn)食風(fēng)險(xiǎn)[15]。

3.2 預(yù)防脫水 吞咽障礙的病人容易出現(xiàn)低水合狀態(tài)(即脫水狀態(tài)),會(huì)導(dǎo)致病人死亡率增加。一般采用血清尿素氮/肌酐(BUN/Cr)比值、滲透壓來評(píng)估水合狀態(tài)[16],BUN/Cr比值>15提示脫水,吞咽障礙病人脫水發(fā)生率可高達(dá)51.2%[17]。Leibovitz等[18]的研究表明,吞咽障礙的病人尤其是經(jīng)口進(jìn)食的病人脫水指標(biāo)明顯高于鼻飼進(jìn)食的病人。吞咽障礙的病人更需要注意維持適當(dāng)?shù)某鋈肓科胶?應(yīng)當(dāng)制定個(gè)性化的水化方案,包括根據(jù)體質(zhì)量制定液體管理目標(biāo),記錄飲水量,定期監(jiān)測(cè)尿液樣本等。

3.3 管飼喂養(yǎng) 為保證安全進(jìn)食和預(yù)防誤吸,給予鼻飼(NG)是臨床上應(yīng)對(duì)吞咽障礙的常規(guī)做法。高齡吞咽障礙病人留置胃管時(shí),采取側(cè)臥位可提高置管成功率,優(yōu)于平臥及半臥位置管[19]。老年吞咽障礙病人使用NG,除了要承擔(dān)社交活動(dòng)中的心理負(fù)擔(dān)之外,還要承受長(zhǎng)期置管帶來的鼻咽部不適感,且NG還有易發(fā)生反流性肺炎的危險(xiǎn),因此采用內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)(PEG),被認(rèn)為是支持長(zhǎng)期喂養(yǎng)最安全有效的方式[20]。管飼喂養(yǎng)時(shí)通常采取符合生理需求的定時(shí)喂養(yǎng)方式。但有研究表明,采取持續(xù)喂養(yǎng)方式,因其不增加小腸水分的含量,從而降低了腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)[21]。因此,在病人管飼過程中并發(fā)腹瀉時(shí),可采取持續(xù)喂養(yǎng)的方式。有條件時(shí),采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)恒溫喂養(yǎng),還可以有效預(yù)防和降低老年吞咽障礙病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生[22]。

3.4 經(jīng)口進(jìn)食

3.4.1 食物溫度:日本仙臺(tái)的Ebihara等[23]發(fā)現(xiàn)食物溫度接近體溫時(shí)吞咽反射被推遲,而溫度差增大時(shí),則實(shí)際的吞咽時(shí)間會(huì)縮短。研究還發(fā)現(xiàn)薄荷、黑胡椒、辣椒素等食物也可刺激吞咽反射縮短。因此,運(yùn)用涼的食物、刺激性食物(薄荷、黑胡椒、辣椒等),可以有效改善吞咽障礙。

3.4.2 食物的質(zhì)地和黏稠度:Matsuo等[24]通過在食物中添加增稠劑,運(yùn)用纖維支氣管鏡來觀察食物到達(dá)咽喉的時(shí)間,證實(shí)增加食物黏稠度可以延長(zhǎng)食物進(jìn)入咽喉的時(shí)間,利于吞咽障礙的病人使用。因此,在吞咽障礙病人選擇食物時(shí),可以根據(jù)吞咽障礙的程度來選擇食物,盡量選擇有一定黏性、不容易松散、不容易變形和殘留的食物,如:蒸雞蛋羹、藕粉、米糊等。一般情況下,建議吞咽障礙病人以半流質(zhì)、全流質(zhì)及糊狀食物為宜,要盡量避免進(jìn)食松軟的、需咀嚼的、有骨頭的和>40 ℃的熱流質(zhì)食物。

3.4.3 食物量及速度:每次進(jìn)食量太多,會(huì)從口中漏出或殘留在咽部引起誤吸,而量少,又起不到誘發(fā)吞咽反射的效果。進(jìn)食量應(yīng)以一口量為主。正常人一口大約20 ml,而吞咽障礙的病人,一般每口3～4 ml為宜。進(jìn)食速度要慢于正常人,咽完一口,再進(jìn)行第二口,速度宜慢,且要多咀嚼,每口以咀嚼30次為宜。

3.4.4 進(jìn)食環(huán)境及餐具的選擇:進(jìn)食的環(huán)境宜明亮,有條件的應(yīng)選擇跟家人一起就餐,進(jìn)食時(shí)注意力一定要集中,特別是一些情緒躁動(dòng)的病人,要選擇一個(gè)安靜的環(huán)境。餐具開始以薄而小的湯勺為宜,仔細(xì)觀察,如果喂食過程中沒有出現(xiàn)嗆咳、誤吸時(shí),可以選擇大一號(hào)的勺子,逐步調(diào)節(jié)。另外,在飲用液體時(shí),建議采用吸管[25]。

3.4.5 進(jìn)食的體位:臥床病人床頭需抬高30°～40°,正常人取坐位進(jìn)食,頭稍前傾。de Swart等[26]通過電視透視檢查發(fā)現(xiàn),頭的翻轉(zhuǎn)程度與最大吞咽體積顯著相關(guān)。采取頭稍前傾的體位可以使軟骨蓋住氣道,能有效避免因食物分流到氣道而引發(fā)誤吸。吞咽時(shí)可將頭轉(zhuǎn)向患側(cè),可以擠壓患側(cè)梨狀隱窩,防止食物滯留引發(fā)嗆咳。就餐后保持原進(jìn)食體位30 min,盡量上身挺直,可以防止胃內(nèi)及食道內(nèi)的食物反流。鼻飼病人餐后要保持原姿勢(shì)0.5 h,1 h內(nèi)不要吸痰、翻身、拍背,以免發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)。

4 營(yíng)養(yǎng)教育

4.1 重視護(hù)理人員的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)教育 護(hù)理人員營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的提高,也有助于其為病人服務(wù)意愿和信心的提升。然而,調(diào)查發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)普遍缺乏,對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)的重視程度也不夠。以色列沃爾夫森醫(yī)療中心采用問卷方式調(diào)查了2家大型醫(yī)院的106例護(hù)士,發(fā)現(xiàn)護(hù)士的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)正確率僅為51.9%,同時(shí)營(yíng)養(yǎng)保健包括給病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、為病人提供恰當(dāng)食物被列為相對(duì)不重要,認(rèn)為護(hù)理人員應(yīng)增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)知識(shí),以提高開展?fàn)I養(yǎng)教育工作的意愿和信心[27]。

4.2 針對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)教育方式 Kim等[28]對(duì)61例病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育,其教育計(jì)劃持續(xù)4周,包含每周1次的基本教育,以及每日午餐時(shí)進(jìn)行的小型教育,教育前后病人飲食行為和營(yíng)養(yǎng)水平的得分有顯著提高。值得注意的是,受教育水平能顯著影響人們的飲食行為和營(yíng)養(yǎng)知識(shí)[29],因此進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育時(shí)要考慮教育對(duì)象的接受程度和實(shí)際教育效果。馬來西亞的Shahar等[30]應(yīng)用掛圖、宣傳冊(cè)、餐墊等在農(nóng)村社區(qū)中對(duì)老年人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育,宣傳小冊(cè)中含術(shù)語(60%)、插圖(20%)和營(yíng)養(yǎng)建議(20%),被證實(shí)可以有效地應(yīng)用于農(nóng)村社區(qū)人群。

綜上所述,國(guó)外在吞咽障礙領(lǐng)域的研究相對(duì)比較完善,研究項(xiàng)目具體、方式多樣,研究所涉及的人群范圍廣,且有大數(shù)據(jù)支持,可信度和準(zhǔn)確性較高。反觀國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀,我們對(duì)吞咽障礙的研究多數(shù)局限在住院病人,甚至研究的注意力僅僅局限在諸如腦梗死等少數(shù)疾病引起的吞咽障礙,而且絕大多數(shù)以經(jīng)驗(yàn)總結(jié)為主,尤其缺乏針對(duì)社區(qū)人群的普遍性研究。此外,我們的醫(yī)護(hù)人員對(duì)吞咽障礙的重視程度不夠,營(yíng)養(yǎng)等相關(guān)的知識(shí)還很匱乏。鑒于上述系列因素,首先,必須提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)老年人吞咽障礙和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的思想重視;其次,要加大醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)力度,努力提升對(duì)該領(lǐng)域?qū)I(yè)知識(shí)的認(rèn)知程度;另外,要重視預(yù)防工作,特別要加強(qiáng)對(duì)社區(qū)人群的健康宣教,工作從院外做起,防微杜漸。

[1] Roy N, Stemple J, Merrill RM, et al. Dysphagia in the elderly: preliminary evidence of prevalence, risk factors, and socioemotional effects[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2007, 116 (11):858-865.

[2] Furuta M, Komiya-Nonaka M, Akifusa S, et al. Interrelationship of oral health status, swallowing function, nutritional status, and cognitive ability with activities of daily living in Japanese elderly people receiving home care services due to physical disabilities[J].Community Dent Oral Epidemiol, 2013, 41 (2):173-181.

[3] Sakamoto T, Horiuchi A, Nakayama Y.Transnasal endoscopic evaluation of swallowing: a bedside technique to evaluate ability to swallow pureed diets in elderly patients with dysphagia[J].Can J Gastroenterol， 2013,27(8):459-462.

[4] Becker BJ, Russell JA, Connor NP,et al. Effects of aging on evoked retrusive tongue actions[J].Arch of Oral Biol, 2015,60 (6): 966-971.

[5] Samnieng P, Ueno M, Shinada K, et al.Association of hyposalivation with oral function, nutrition and oral health in community-dwelling elderly Thai[J]. Community Dent Health,2012,29(1):117-123.

[6] Tanaka N, Nohara K, Kotani Y, et al. Swallowing frequency in elderly people during daily life[J].J Oral Rehabil,2013,40(10):744-750.

[7] Olszewski J.Causes, diagnosis and treatment of neurogenic dysphagia as an interdisciplinary clinical problem[J].Otolaryngol Pol, 2006, 60 (4):491-500.

[8] Martins AS, Rezende NA, Torres HO.Occurrence of complications and survival rates in elderly with neurological disorders undergoing enteral nutrition therapy[J]. Rev Assoc Med Bras(1992), 2012,58(6):691-697.

[9] Altenhoevel A, Norman K, Smoliner C,et al. The impact of self-perceived masticatory function on nutrition and gastrointestinal complaints in the elderly[J].J Nutr Health Aging, 2012, 16 (2):175-178.

[10]劉琦,劉樹群,梁曉.癡呆伴有吞咽障礙病人的營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查研究[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,36(10):1109-1113.

[11]Verdonschot RJ, Baijens LW, Serroyen JL, et al. Symptoms of anxiety and depression assessed with the hospital anxiety and depression scale in patients with oropharyngeal dysphagia[J].J Psychosom Res, 2013, 75 (5):451-455.

[12]Ott DJ, Hodge RG, Pikna LA, et al. Modified barium swallow: clinical and radiographic correlation and relation to feeding recommendations[J].Dysphagia, 1996, 11 (3):187-190.

[13]Leder SB.Serial fiberoptic endoscopic swallowing evaluations in the management of patients with dysphagia[J].Arch Phys Med Rehabili, 1998, 79 (10):1264-1269.

[14]孫錚,張敏,郝艷青.吞咽障礙病人進(jìn)食安全評(píng)估指標(biāo)的構(gòu)建[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012,9(35):141-142.

[15]林婷,李凌.安全進(jìn)食監(jiān)測(cè)單在輕中度吞咽障礙病人中的應(yīng)用[J].上海護(hù)理,2015,15(4):50-53.

[16]Kelly J, Hunt BJ, Lewis RR.Dehydration and venous thromboembolism after acute stroke [J].QJM, 2004, 97 (5):293-296.

[17]鄧曉清,蔣紅焱,方芳,等.伴吞咽障礙的急性腦梗死病人營(yíng)養(yǎng)及水合狀況的變化[J].中華腦科疾病與康復(fù)雜志:電子版,2015(2):15-20.

[18]Leibovitz A, Baumoehl Y, Lubart E, et al. Dehydration among long-term care elderly patients with oropharyngeal dysphagia[J].Gerontology, 2007, 53 (4):179-183.

[19]孟艷秋,呂曉麗,倪靜.高齡吞咽障礙病人不同體位留置胃管的應(yīng)用探討[J].西南軍醫(yī),2015,17(5):554-555.

[20]Fujita K, Ozaki M, Obata D, et al.Simple and safe replacement technique for a buried percutaneous endoscopic gastrostomy tube using a laparoscopic surgery device[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2012, 22 (6):546-547.

[21]Chowdhury AH, Murray K, Hoad CL,et al. Effects of bolus and continuous nasogastric feeding on gastric emptying, small bowel water content, superior mesenteric artery blood flow, and plasma hormone concentrations in healthy adults: A Randomized Crossover Study[J]. Ann Surg, 2016, 263(3):450-457.

[22]郁明明. 老年吞咽障礙病人兩種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式的療效比較[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué),2014,19(1):63-66.

[23]Ebihara S, Kohzuki M, Sumi Y,et al. Sensory stimulation to improve swallowing reflex and prevent aspiration pneumonia in elderly dysphagic people[J]. J Pharmacol Sci,2011,115(2):99-104.

[24]Matsuo K, Kawase S, Wakimoto N,et al. Effect of viscosity on food transport and swallow initiation during eating of two-phase food in normal young adults: A Pilot Study[J].Dysphagia, 2013, 28 (1):63-68.

[25]Veiga HP, Fonseca HV, Bianchini EM.Sequential swallowing of liquid in elderly adults: Cup or Straw?[J].Dysphagia, 2014, 29 (2):249-255.

[26]de Swart BJ, van der Sluijs BM, Vos AM,et al.Ptosis aggravates dysphagia in oculopharyngeal muscular dystrophy[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2006, 77 (2):266-268.

[27]Boaz M, Rychani L, Barami K,et al. Nurses and nutrition: a survey of knowledge and attitudes regarding nutrition assessment and care of hospitalized elderly patients[J].J Contin Educ Nurs, 2013, 44 (8):357-364.

[28]Kim BH, Kim MJ, Lee Y.The effect of a nutritional education program on the nutritional status of elderly patients in a long-term care hospital in Jeollanamdo province: health behavior, dietary behavior, nutrition risk level and nutrient intake[J].Nutr Res Pract, 2012,6(1):35-44.

[29]劉琛,蘇亞梅,金邦荃.南京市中老年人營(yíng)養(yǎng)知信行與受教育水平的關(guān)系[J].衛(wèi)生研究,2013,42(4):605-609.

[30]Shahar S, Adznam SN, Rahman SA,et al. Development and analysis of acceptance of a nutrition education package among a rural elderly population: an action research study[J].BMC Geriatr, 2012,12:24.

廣州市科技計(jì)劃項(xiàng)目科學(xué)研究專項(xiàng)(一般研究)(201510010176)

510010廣東省廣州市,中國(guó)人民解放軍廣州軍區(qū)總醫(yī)院干部病房二科(李平,張藝軍,黃謝)；護(hù)理部(何燕嫻)

R 442.1

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.02.026

2016-04-06)