鄭 燕，詹升華，董鳳林，胡夢(mèng)裳，范晴敏

1. 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，江蘇 蘇州 215006；

2. 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科，江蘇 蘇州 215006

乳腺實(shí)性乳頭狀癌(s o l i d p a p i l l a r y carcinoma，SPC)是一種少見的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤，占乳腺惡性腫瘤的比例不足1%，在2012版世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)乳腺腫瘤病理分類中被正式獨(dú)立命名[1]。目前關(guān)于乳腺SPC的臨床病理研究較多，但有關(guān)SPC超聲表現(xiàn)的相關(guān)報(bào)道較少[2]。本研究通過比較SPC和乳腺癌中最常見的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌(invasive ductal carcinoma，IDC)的聲像圖表現(xiàn)，并與病理結(jié)果相結(jié)合，探討SPC的聲像圖特征，旨在增強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，提高診斷率。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2012年12月—2017年4月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)并有明確術(shù)后病理結(jié)果的23例SPC患者作為研究對(duì)象，均為女性，年齡46～89歲，平均(65.9f10.1)歲。23例患者中，無意中發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊18例，因體檢發(fā)現(xiàn)腫塊3例，乳頭溢液1例，1例患者5年前發(fā)現(xiàn)腫塊，近3個(gè)月自覺腫塊變大。隨機(jī)選取同期收治的45例單純性IDC患者作為對(duì)照組，均為女性，年齡24～81歲，平均(48.5f13.5)歲，均因發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊就診。所有患者術(shù)前均行超聲檢查。

1.2 檢查儀器與方法

使用德國(guó)Siemens公司的Sequoia 512、GE Logic E9和MyLab ClassC彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)患者進(jìn)行超聲檢查，探頭型號(hào)分別為15L8w、ML6-15和LA523。患者取仰臥位，雙臂上舉，充分暴露雙側(cè)乳腺，采取扇形或者矩形掃查方式依次掃查雙側(cè)乳腺及腋窩。首先，觀察腫塊的大小、形態(tài)、生長(zhǎng)方位、邊緣、內(nèi)部及后方回聲、血供情況并測(cè)量血流阻力指數(shù)(resistance index，RI)。然后，觀察腋窩是否有腫大淋巴結(jié)及淋巴結(jié)血供情況。

1.3 超聲圖像分析

由兩位高年資超聲診斷科醫(yī)師參考2012版美國(guó)放射協(xié)會(huì)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)中的超聲影像詞典標(biāo)準(zhǔn)對(duì)聲像圖進(jìn)行分析，并參照Adler半定量法[3]對(duì)腫塊的血供分級(jí)。

1.4 病理切片分析

由1名從事乳腺疾病診斷的高年資病理科醫(yī)師復(fù)閱所有病理切片。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；計(jì)量資料以均數(shù)的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

23例SPC患者24個(gè)病灶中，超聲發(fā)現(xiàn)24個(gè)(100%)，提示惡性22個(gè)，超聲診斷與病理符合率為91.67%；45例IDC患者45個(gè)病灶中超聲發(fā)現(xiàn)45個(gè)(100%)，提示惡性44個(gè)，超聲診斷與病理符合率為97.78%。

SPC患者發(fā)病平均年齡(65.9f10.1)歲，大于IDC患者的(48.5f13.5)歲(P=0.000)。SPC與IDC聲像圖表現(xiàn)比較見表1。

表1 乳腺SPC與IDC的聲像圖表現(xiàn)比較[n(%)]

SPC患者24個(gè)病灶中，18個(gè)(75.00%，18/24)有血流信號(hào)，RI為0.53～1.00，平均0.82f0.12；IDC患者45個(gè)病灶中，41個(gè)(91.11%，41/45)有血流信號(hào)，RI在0.45～0.93之間，平均0.71f0.12。平均RI值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.010，圖1)。

23例SPC患者中，16例行腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)，3例(18.75%，3/16)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；45例IDC患者中，41例行腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)，15例(36.59%，15/41)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。SPC與IDC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.325)。

圖 1 乳腺SPC的超聲圖像

3 討 論

乳腺SPC是少見腫瘤，最早由Maluf等[4]提出，2003版WHO乳腺腫瘤病理分類中將其歸為“導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌的實(shí)體變型”[5]，2012版WHO乳腺腫瘤病理分類開始將其列為“導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀病變”中的一種單獨(dú)類型[1]，可見該腫瘤被認(rèn)為具有獨(dú)特的生物學(xué)行為。Guo等[6]結(jié)合既往文獻(xiàn)綜合分析了253例SPC的臨床資料，總結(jié)出SPC具有獨(dú)特的臨床病理學(xué)特征及良好的預(yù)后，需與乳腺IDC相區(qū)別，避免過度治療。

本組SPC患者的年齡明顯高于IDC患者(P=0.000)，與既往報(bào)道的SPC好發(fā)于較年長(zhǎng)女性相一致[7-8]。

本組患者中，SPC較IDC更多表現(xiàn)為邊界清楚的腫塊，與其大體標(biāo)本所見邊界清楚的灰白灰紅色結(jié)節(jié)相符合。SPC組患者中，有58.33%(14/24)的病灶后方回聲增強(qiáng)，僅1例病灶后方回聲衰減，與IDC病灶多表現(xiàn)為后方回聲衰減(42.22%，19/45)不同，這可能與SPC富含形態(tài)、大小一致且胞質(zhì)豐富的腫瘤細(xì)胞而間質(zhì)纖維成分含量少有關(guān)。除1例圓形腫塊外，SPC所有實(shí)性腫塊均為水平位生長(zhǎng)，推測(cè)其原因可能是SPC為導(dǎo)管內(nèi)腫瘤，侵襲性低，生長(zhǎng)時(shí)因受導(dǎo)管的限制而呈水平位生長(zhǎng)。IDC的邊緣多表現(xiàn)為成角或毛刺，而SPC腫塊的邊緣多光整或呈分葉、微小分葉狀，這與SPC鏡下富于細(xì)胞的實(shí)體性結(jié)節(jié)呈推擠性生長(zhǎng)、膨脹性浸潤(rùn)相符合。

SPC組患者中，有3個(gè)病灶(12.50%)為囊實(shí)性腫塊(圖1A、B)，主要表現(xiàn)為平行位生長(zhǎng)的混合回聲，形態(tài)呈橢圓形，邊界清楚，囊內(nèi)見形態(tài)不規(guī)則的低回聲腫塊。在病理上表現(xiàn)為乳腺導(dǎo)管局部擴(kuò)張呈囊狀，內(nèi)含有褐色血性液體，壁上見乳頭狀腫瘤。分析其原因可能是腫瘤部位兩側(cè)乳腺導(dǎo)管閉塞，加之腫瘤出血導(dǎo)致局部導(dǎo)管呈囊狀擴(kuò)張，從而形成這種囊內(nèi)腫塊的聲像圖表現(xiàn)。

本研究結(jié)果顯示，乳腺SPC在超聲圖像上不具備典型的惡性征象，多數(shù)表現(xiàn)為邊界清晰、呈平行位生長(zhǎng)，邊緣多光整或呈分葉、微小分葉狀，后方回聲增強(qiáng)或無變化的實(shí)性低回聲或囊實(shí)性腫塊，腫塊內(nèi)血供(66.67% AdlerⅡ～Ⅲ級(jí))較IDC豐富，平均血流RI也更高(0.82 vs 0.71)。本研究中，SPC與IDC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

相比IDC，部分SPC的灰階聲像圖表現(xiàn)傾向于良性腫瘤的聲像圖表現(xiàn)(圖1)，需與常見的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺纖維腺瘤相鑒別。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤好發(fā)于40～50歲女性，較SPC患者發(fā)病年齡小10～20歲，聲像圖上可表現(xiàn)為擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)腫塊、囊腫內(nèi)腫塊和實(shí)質(zhì)性腫塊[9]，腫塊邊緣多光整，在灰階圖像上與SPC難以鑒別，但導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤血供多以0～Ⅰ級(jí)多見，而SPC血供以Ⅱ～Ⅲ級(jí)多見且RI相對(duì)較高。乳腺纖維腺瘤好發(fā)于育齡期女性，尤其是30歲以下的女性，典型聲像圖表現(xiàn)為低回聲腫塊形態(tài)規(guī)則，邊緣光整，包膜回聲清晰可見，血供0～Ⅰ級(jí)[10]，這與SPC好發(fā)于老年女性、多無包膜、血供豐富等方面有所差異。綜上，在鑒別診斷方面，年齡與血供是參考性較高的指標(biāo)。

乳腺SPC是一種少見的好發(fā)于較年長(zhǎng)女性的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤，其聲像圖表現(xiàn)具有一定的特征性，但缺乏特異性。結(jié)合患者病史、年齡、臨床表現(xiàn)及聲像圖特征可有助于提高診斷與鑒別診斷能力。

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