盛建華，江愛(ài)云，李國(guó)強(qiáng)，劉建平

(景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院a.普外二科；b.檢驗(yàn)科，江西 景德鎮(zhèn) 333000)

淋巴示蹤技術(shù)在結(jié)腸癌手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

盛建華a，江愛(ài)云b，李國(guó)強(qiáng)a，劉建平a

(景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院a.普外二科；b.檢驗(yàn)科，江西 景德鎮(zhèn) 333000)

目的 探討淋巴示蹤技術(shù)在結(jié)腸癌手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 將52例結(jié)腸癌患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(26例)與納米炭組(26例)，2組均在全面探查腹腔，確認(rèn)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、原發(fā)腫瘤可切除后行標(biāo)準(zhǔn)的根治性結(jié)腸部分切除術(shù)，其中納米炭組于腫塊邊緣漿膜下注射納米炭混懸注射液(淋巴結(jié)示蹤劑)，待其循淋巴管充分回流后,施行根治性結(jié)腸部分切除術(shù)。比較2組淋巴結(jié)檢出數(shù)目及納米炭組黑染淋巴結(jié)與未黑染淋巴結(jié)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率。結(jié)果 納米炭組檢出淋巴結(jié)(21.10±8.6)枚，明顯高于對(duì)照組的(12.20±5.2)枚,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；納米炭組中黑染淋巴結(jié)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率較未黑染淋巴結(jié)顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(48.3%比17.3%，P<0.001)。結(jié)論 在結(jié)腸癌手術(shù)中應(yīng)用淋巴示蹤技術(shù)有助于準(zhǔn)確、精細(xì)地清掃更多的淋巴結(jié)，有助于術(shù)后病理分期。

結(jié)腸癌手術(shù)；淋巴示蹤技術(shù)；納米炭混懸注射液；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

結(jié)腸癌手術(shù)治療的首選方式是將病灶結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃，診療規(guī)范指出，區(qū)域淋巴結(jié)清掃必須包括腸旁、中間和系膜根部淋巴結(jié)，如果懷疑清掃范圍以外的淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移推薦完整切除，無(wú)法切除者視為姑息切除[1]。但是以往結(jié)腸癌手術(shù)中淋巴結(jié)清掃帶有盲目性，清掃不徹底，容易造成誤傷，淋巴結(jié)清掃一直是影響腫瘤外科手術(shù)預(yù)后的瓶頸。結(jié)腸癌手術(shù)需要根據(jù)術(shù)前臨床檢查、術(shù)中所見(jiàn)、是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及腫瘤的浸潤(rùn)深度決定淋巴結(jié)清掃范圍，通常術(shù)前、術(shù)中確認(rèn)或懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需要行D3清掃，術(shù)前、術(shù)中確認(rèn)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，根據(jù)浸潤(rùn)深度決定清掃范圍[2]。淋巴結(jié)清除在腫瘤治療中的意義除了清除有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，提高治療效果外還可以進(jìn)行臨床明確分期，從而判斷預(yù)后及確定后續(xù)治療方案。為了提高結(jié)腸癌手術(shù)淋巴結(jié)的清掃率，筆者采用對(duì)比研究方法探討在結(jié)腸癌手術(shù)中應(yīng)用淋巴示蹤技術(shù)指導(dǎo)淋巴結(jié)的清掃效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年10月至2016年7月景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院收治的結(jié)腸癌患者52例,男30例,女22例,年齡39～87歲,中位年齡67歲；術(shù)前經(jīng)纖維腸鏡活檢病理證實(shí)，影像學(xué)檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；其中右半結(jié)腸21例、左半結(jié)腸23例、橫結(jié)腸8例，TNM分期:Ⅰ期2例、Ⅱ期27例、Ⅲ期22例、Ⅳ期1例。將52例結(jié)腸癌患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(26例)與納米炭組(26例)，2組患者的年齡、性別、病變部位及TNM分期等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 治療方法

2組均在全面探查腹腔,確認(rèn)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、原發(fā)腫瘤可切除后，按照由中心向周?chē)?，先淋巴后血管，先靜脈后動(dòng)脈原則行根治性結(jié)腸部分切除術(shù)。其中納米炭組選用1 mL注射器在腫塊邊緣的漿膜下注射納米炭混懸注射液(淋巴結(jié)示蹤劑，商品名：卡納琳，重慶萊美藥業(yè)有限公司生產(chǎn),規(guī)格：0.5 mL·支-1,含納米炭25 mg,平均粒徑150 nm),分4～5個(gè)點(diǎn)注射,斜行進(jìn)針，針頭在組織中潛行一段距離后緩慢推注，總量1 mL,約1 min左右注射完畢,每個(gè)注射點(diǎn)以紗布輕壓片刻，待其循淋巴管充分回流后,再施行標(biāo)準(zhǔn)的根治性結(jié)腸部分切除術(shù)；淋巴結(jié)清掃的站數(shù)按照D2-D3標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，術(shù)野可見(jiàn)的黑染淋巴結(jié)全部清除。2組手術(shù)后均常規(guī)尋找、分組和計(jì)數(shù)標(biāo)本的所有淋巴結(jié),記錄黑染和非黑染淋巴結(jié)枚數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組淋巴結(jié)檢出數(shù)目及納米炭組黑染淋巴結(jié)與未黑染淋巴結(jié)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

納米炭組檢出淋巴結(jié)583枚，平均(21.10±8.6)枚；對(duì)照組檢出淋巴結(jié)408枚，平均(12.20±5.2)枚，納米炭組檢出淋巴結(jié)枚數(shù)明顯高于對(duì)照組(t=4.516，P<0.001)。

納米炭組發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移16例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為61.5%；對(duì)照組發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移15例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為57.7%，2組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.078，P=0.780)。納米炭組檢出淋巴結(jié)583枚中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)137枚，占23.5%；對(duì)照組檢出淋巴結(jié)408枚中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)101枚，占24.7%，2組檢出淋巴數(shù)轉(zhuǎn)移率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.222，P=0.637)。納米炭組中黑染淋巴結(jié)203枚，其中有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)98枚，占48.3%；未黑染淋巴結(jié)380枚，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)66枚，占17.3%，納米炭組中黑染淋巴結(jié)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率較未黑染淋巴結(jié)顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=62.450，P<0.001)。

3 討論

決定腫瘤預(yù)后的一個(gè)主要因素是淋巴是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，患者的生存率與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)有著密切關(guān)系。因此，對(duì)淋巴結(jié)的分期一般不考慮轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)所在位置，而主要考慮的是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)目。日本消化道腫瘤的外科和病理學(xué)研究[2]指出,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在生存率的多因素分析中是一重要的影響因素。有報(bào)道[3-4]指出,15%～25%被診斷為1—2期結(jié)直腸癌患者,盡管接受了標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù),但仍然在5年內(nèi)出現(xiàn)了局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,其最可能的原因就是有隱蔽的微小淋巴結(jié)(<5 mm)在術(shù)中未被發(fā)現(xiàn),從而導(dǎo)致了病理分期偏低而未行化療所致。因此,檢獲足夠數(shù)量的淋巴結(jié)以及避免遺漏微小淋巴結(jié)對(duì)結(jié)腸癌的準(zhǔn)確病理分期十分重要。導(dǎo)致淋巴轉(zhuǎn)移的前提是淋巴結(jié)內(nèi)存在的癌細(xì)胞，淋巴轉(zhuǎn)移受腫瘤范圍、大小、部位及浸潤(rùn)深度的影響[5-6],因此，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及淋巴流注方向都具有著不確定性。標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)腸癌根治術(shù)是要求整塊切除，無(wú)接觸分離，血管、淋巴管近端高位結(jié)扎和所屬淋巴結(jié)徹底清掃。

術(shù)中是否徹底清除了轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)是影響手術(shù)療效的關(guān)鍵[7-8]，術(shù)中應(yīng)用淋巴示蹤技術(shù)指示了淋巴結(jié)回流方向，增加了微小淋巴結(jié)清除的總數(shù)，尤其是增加了轉(zhuǎn)移陽(yáng)性微小淋巴結(jié)的數(shù)目，對(duì)徹底的淋巴結(jié)檢出作用明顯，對(duì)患者病理分期術(shù)后治療方案的制定有重要的臨床指導(dǎo)意義。淋巴系統(tǒng)是脈管系統(tǒng)的一部分，網(wǎng)絡(luò)豐富、龐大而紛雜。納米炭混懸注射液(CH40)在日本全國(guó)范圍內(nèi)廣泛使用已逾十多年[5],普遍認(rèn)為有助于提高惡性腫瘤淋巴結(jié)清掃的數(shù)量,降低局部復(fù)發(fā)率,提高生存率,而沒(méi)有任何關(guān)于長(zhǎng)期毒性的報(bào)道。本研究選用的納米炭混懸液是國(guó)內(nèi)重慶萊美生產(chǎn)的卡納琳(商品名)，其炭顆粒經(jīng)過(guò)納米技術(shù)處理，大小均勻，納米活性炭混懸注射液平均顆粒直徑為98 nm，注射到腫瘤周緣后被巨噬細(xì)胞吞噬，同時(shí)由于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙20～50 nm，而毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙120～150 nm，且呈疊瓦狀排列，故納米活性炭混懸液的炭顆粒不能進(jìn)入血管而迅速進(jìn)入淋巴管，在淋巴管內(nèi)以滲透、擴(kuò)散的方式移動(dòng)，其流向與癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移方向幾乎一致。本研究結(jié)果顯示，納米炭組檢出淋巴結(jié)(21.10±8.6)枚，明顯高于對(duì)照組的(12.20±5.2)枚,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；納米炭組中黑染淋巴結(jié)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率較未黑染淋巴結(jié)顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(48.3%比17.3%，P<0.001)。

納米活性炭混懸注射液具有很強(qiáng)的淋巴趨向性，注射到惡性腫瘤周緣組織中即能被巨噬細(xì)胞吞噬，迅速進(jìn)入淋巴管，聚集并滯留到淋巴結(jié)，使淋巴結(jié)從竇內(nèi)開(kāi)始向外依次染成黑色，實(shí)現(xiàn)腫瘤區(qū)域引流淋巴結(jié)的活體染色。微小淋巴結(jié)和淋巴管在術(shù)中往往難以辨認(rèn),盡管術(shù)中肉眼無(wú)法準(zhǔn)確判定淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移,但是癌周淋巴結(jié)清掃的數(shù)目越多,可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)就清除得越多,使用淋巴結(jié)示蹤技術(shù)后，術(shù)中淋巴結(jié)的清掃更為準(zhǔn)確精細(xì)，不僅將明顯腫大的淋巴結(jié)清掃了，而且把一些難以分辨的小淋巴結(jié)一起清掃掉，其中就包括了腫瘤的微轉(zhuǎn)移灶，非常有利于手術(shù)中肉眼辨認(rèn)和清除區(qū)域引流淋巴結(jié)，從而以黑染淋巴結(jié)為導(dǎo)向進(jìn)行個(gè)體化清掃，有助于外科醫(yī)生清掃更多的淋巴結(jié)，且有利于指導(dǎo)外科醫(yī)生在重點(diǎn)部位進(jìn)行更精細(xì)、更徹底的淋巴結(jié)清掃。同時(shí)納米活性炭示蹤技術(shù)提高了淋巴結(jié)的檢獲數(shù)量，在結(jié)腸癌術(shù)后淋巴結(jié)的分檢工作中,黑染效果還能提高標(biāo)本中淋巴結(jié)的撿出率,進(jìn)行準(zhǔn)確的淋巴結(jié)計(jì)數(shù)、病理學(xué)檢查有無(wú)癌轉(zhuǎn)移，從而使病理分期更加準(zhǔn)確，有利于指導(dǎo)后續(xù)的治療，使患者的個(gè)體化綜合治療更加精準(zhǔn)，有利于患者的恢復(fù)。

[1] 佚名.中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2015版)[J/CD].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)：電子版，2015，9(6)：506-523.

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(責(zé)任編輯：況榮華)

Value of Lymphatic Tracer Technique in Colon Cancer Surgery

SHENG Jian-huaa,JIANG Ai-yunb,LI Guo-qianga,LIU Jian-pinga

(a.2ndDepartmentofGeneralSurgery; b.DepartmentofClinicalLaboratories,theSecondPeople’sHospitalofJingdezhen,Jingdezhen333000,China)

Objective To investigate the efficacy of lymphatic tracer technology in colon cancer surgery.Methods A total of 52 patients with colon cancer were randomly divided into control group and nanocarbon group,with 26 patients in each group.All patients

standard radical hemicolectomy after comprehensive abdominal exploration for confirming non-distant metastasis and resectable primary tumor.In nanocarbon group,patients were given subserosal injection of nanocarbon suspension and underwent radical hemicolectomy after lymphatic reflux.The number of lymph nodes identified was measured in both groups.Furthermore,the positive rates of metastasis of black-stained and non-black-stained lymph nodes were determined in nanocarbon group.Results The number of lymph nodes identified in nanocarbon group(21.10±8.6) was significantly higher than that in control group(12.20±5.2)(P<0.001).In addition,in nanocarbon group,the positive rate of black-stained lymph node metastasis(48.3%) was significantly higher than that of non-black-stained lymph node metastasis(17.3%)(P<0.001).Conclusion The application of lymphatic tracer technology in colon cancer surgery contributes to accurate lymph node dissection and postoperative pathological staging.

colon cancer surgery; lymphatic tracer technology; nanocarbon suspension injection; lymph node metastasis

2016-11-12

江西省衛(wèi)生計(jì)生委科技計(jì)劃項(xiàng)目(20157133)

盛建華(1976—)，男，本科，副主任醫(yī)師，主要從事胃腸外科的臨床研究。

R735.3

A

1009-8194(2017)05-0035-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.05.014