靳翠平

(天津市天津醫(yī)院婦產科，天津 300211)

妊娠與分娩相關盆底損傷的研究進展

靳翠平

(天津市天津醫(yī)院婦產科，天津 300211)

妊娠；分娩；盆底損傷；盆底功能障礙性疾病

盆底損傷導致的盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)是以盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapsed,POP)、壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)、慢性盆腔痛(chronic pelvic pain)、性功能障礙(sexual dysfunction)等為主要表現(xiàn)的一種病癥，其發(fā)病機制在于各種原因所致的盆底支持結構薄弱，進而引起盆腔臟器解剖位置及功能的異常。目前關于其確切病因尚不明確，但多種高危因素或誘發(fā)因素已引起醫(yī)療界足夠重視，其中妊娠和分娩是導致盆底功能障礙性疾病的重要因素[1]。本文就妊娠與分娩相關盆底損傷的研究進展作一綜述。

1 妊娠與PFD

大量研究資料證明，妊娠本身是盆底功能障礙性疾病的一個獨立危險因素[2]。正常狀態(tài)下，盆腹腔壓力將子宮推向骶骨和尾骨方向，一旦妊娠，腹壓發(fā)生變化，子宮軸線前移，腹壓將子宮向盆底肌肉方向推，隨著妊娠周數(shù)的增大，子宮重力逐漸增加，子宮對盆底肌肉、筋膜等的作用力增加，盆底支持結構負擔增加，出現(xiàn)易疲勞狀態(tài)，同時，增大的右旋子宮壓迫右髂靜脈引起血液回流障礙，使盆底組織缺血、缺氧，出現(xiàn)肌力下降，功能減退，此外，妊娠期女性體內激素水平發(fā)生改變，尤其到了孕晚期，盆底結締組織在激素作用下進一步松弛，這些均減弱了盆底支持力，誘發(fā)了盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。妊娠相關盆底損傷因素中，年齡、孕產次與PFD密切相關。Kepenekci等[3]研究發(fā)現(xiàn)，妊娠的年齡是導致PFD的最主要的危險因素，隨著年齡的增加，盆底功能障礙性疾病發(fā)生率明顯增加。而隨著孕產次的增加，盆腔臟器脫垂，尤其是需要手術治療的盆腔器官脫垂，以及壓力性尿失禁的發(fā)生率亦有所上升。另有研究[4]發(fā)現(xiàn)，壓力性尿失禁可以發(fā)生在妊娠的各個時期，其發(fā)生率為30%～60%，且隨著妊娠周數(shù)的增加而上升。

2 分娩與PFD

2.1 陰道分娩與PFD

陰道分娩與PFD的發(fā)生密切相關，但尚無充分證據(jù)證明陰道分娩是導致盆底功能障礙性疾病的決定因素[1]。在陰道分娩過程中，胎頭下降、俯屈、旋轉、仰伸及胎兒娩出等一系列過程均會對盆底肌肉產生不同程度的擠壓，盆底支持組織過度擴張，甚至部分患者出現(xiàn)第二產程延長、器械助娩，加之會陰側切、會陰裂傷致使部分盆底肌(主要是肛提肌)、血管及神經發(fā)生斷裂，均直接導致了盆底組織的功能缺陷，從而誘發(fā)PFD[5]。在陰道分娩過程中，產婦年齡、體質量、孕產次、孕期是否進行盆底肌鍛煉、產程長短，尤其是第二產程長短、會陰側切、會陰裂傷，新生兒體質量等對盆底功能的影響與否均存在爭議[6]。郭志娟[7]研究發(fā)現(xiàn)，第二產程延長會增加PFD的發(fā)生率，而陳佳等[8]和馮潔等[9]則認為第二產程時間長短與產后盆底肌力的下降無明顯關系。關于陰道分娩中不同會陰狀況(包括完整會陰、會陰側切和會陰撕裂患者)與產后發(fā)生PFD的相關性，Rikard Bell等[10]研究發(fā)現(xiàn)，會陰側切產婦產后泌尿系功能障礙發(fā)病率明顯降低，產后生活質量較高，而在盆腔臟器脫垂、性功能障礙及糞失禁等方面比較無顯著差異。另外，van Delft等[11]通過測量盆底肌肉強度及肛提肌撕裂尺寸發(fā)現(xiàn)，肛提肌損傷明顯的婦女產后性欲望低下，產后尿失禁發(fā)生率更高，并且陰道感覺減弱或陰道過度松弛，而在糞失禁、盆腔臟器脫垂和生活質量方面，與無損傷產婦相比無顯著差異。實際上，陰道分娩是一個動態(tài)、復雜多變的過程，胎兒的大小、產程的長短、助產方式、會陰側切與否、會陰裂傷的嚴重程度、產后是否及時進行盆底康復等因素，均與產后PFD發(fā)生密切相關，其相關性有待更深一步研究。

2.2 剖宮產與PFD

不能簡單的認為陰道分娩易致PFD，而剖宮產可以避免發(fā)生PFD。事實上，剖宮產對盆底沒有保護作用。盡管剖宮產對于膀胱、會陰體組織的影響較小，較少損傷盆底肌肉、血管及神經，但仍不可避免妊娠和產程中盆底肌肉已發(fā)生的不同程度的損傷[12]。Gustiloashby等[13]對賴氨?；趸蚯贸∈筮M行研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產分娩雖然推遲了盆腔臟器脫垂的發(fā)生，但并未避免其發(fā)生。Wesnes等[14]研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產分娩術后SUI的發(fā)生率約為8%，低于陰道分娩術后(發(fā)生率約為20%)。而據(jù)國內研究資料[15]報道，選擇性剖宮產并未減少產后SUI的發(fā)生。其研究結果的不同，可能與不同國家、年齡及人文差別有關。但應明確指出，不應以此為依據(jù)進行分娩方式的選擇。

3 PFD的治療

盆底功能障礙性疾病的治療包括兩方面，即非手術治療和手術治療。手術治療主要包括各類盆底重建修復手術，如治療盆腔臟器脫垂的骶骨固定術，以及針對壓力性尿失禁的懸吊帶術等，各手術均有其適應證、禁忌證及并發(fā)癥，針對不同患者，均應進行充分的術前評估及術后隨訪。非手術治療主要包括生活方式的干預、治療慢性疾病、盆底kegel訓練，盆底電刺激、盆底生物反饋治療及相關藥物的對癥治療，其中，盆底kegel訓練和生物反饋治療作為盆底康復治療的主要手段，被稱為防治產后盆底功能障礙疾病首選一線措施?，F(xiàn)階段，愈來愈多的臨床醫(yī)生及患者已認識產后盆底疾病，接觸并了解到產后盆底康復的必要性，目前我國已擬定并出臺了相應的盆底康復治療流程，在普遍防治的基礎上，根據(jù)每個產婦及醫(yī)療機構的實際情況，為患者進行不同層次的盆底篩查及康復治療。據(jù)報道，孕期盆底訓練可顯著降低初產婦產后3個月的盆底功能障礙發(fā)生率，產后康復治療可有效改善產后早期盆底肌力，明顯降低產后6～12個月盆底功能障礙性疾病的發(fā)生率[16-17]，且兩種分娩方式之間的療效沒有差異[18]。

綜上所述，圍產期進行及時有效地盆底功能康復訓練，對于有效降低產后盆底疾病發(fā)生、促進產后盆底功能恢復具有重要的臨床意義[19]。

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(責任編輯：況榮華)

2016-12-31

天津市天津醫(yī)院科技基金(TJYY1514)

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