徐振霞 賈衡

急性心肌梗死發(fā)病的時間分布研究進展

徐振霞 賈衡

對急性心肌梗死發(fā)病的規(guī)律進行系統(tǒng)研究,對其積極防治具有重要意義。1963年,Pell S與D’alonzoCa首次在世界上報道了急性心肌梗死的發(fā)病存在晝夜節(jié)律,即白天急性心肌梗死的發(fā)生率高于凌晨[1]。由于急性心肌梗死發(fā)生的規(guī)律存在地區(qū)與種族差異,因此,本文按照地區(qū)與人種的不同進行綜述。

1 亞洲地區(qū)相關研究

近期,在日本進行的一項入選了522例急性ST段抬高型心肌梗死病人的研究證實急性心肌梗死的發(fā)生存在2個高峰,分別為7:00～10:00與19:00～21:00, 分層分析顯示老年女性病人組成了第2個高峰的主要部分[2]。中國臺灣的一項2001～2010年的回顧分析顯示，中國年輕人急性心肌梗死的發(fā)病在00:01～06:00存在高峰,1周中每日的變化規(guī)律趨勢即每周日的規(guī)律變化趨勢差異無統(tǒng)計學意義[3]。中國北京的一項研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病病人發(fā)生急性心肌梗死的時間分布不存在晝夜節(jié)律[4]。然而來自中國北京的另外一項研究證實急性冠脈綜合征的發(fā)生在24 h內(nèi)存在2個高峰,即早晨的高峰期在 08:00～10:00, 夜間的高峰在22:00～24:00,并且不存在每周日的節(jié)律變化[5]。橫跨歐亞兩洲的土耳其進行了一項隊列研究,該研究入選了476例ST段抬高型急性心肌梗死病人,統(tǒng)計分析結果顯示發(fā)生急性心肌梗死的晝夜節(jié)律差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.001), 發(fā)病的高峰在12:01～18:00,發(fā)病的最低谷在00:01～06:00。該研究認為與西方的急性心肌梗死的發(fā)病高峰在早晨不同的原因可能是土耳其人群不同的遺傳學與人口學因素[6]。韓國的急性心肌梗死登記研究對2136例急性心肌梗死病人發(fā)生的時間分布進行了研究。統(tǒng)計分析結果顯示,急性心肌梗死的發(fā)生在季節(jié)間分布存在統(tǒng)計學差異,即高峰期在冬天,低谷期在夏天(P<0.001)；急性心肌梗死的發(fā)生在每月間的分布亦具有統(tǒng)計學差異,即1月份發(fā)生率最高,10月份發(fā)生率最低(P<0.001)[7-8]。研究還發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死發(fā)病入院的人數(shù)與包括空氣溫度、相對濕度與日照持續(xù)時間在內(nèi)的氣象參數(shù)存在顯著相關性(P<0.05)[8]。

2 歐洲地區(qū)相關研究

來自西班牙的一項研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死的面積大小與發(fā)病的時間有關,即大面積的心肌梗死大多發(fā)生在黑夜與白晝交替的時間(6:00～12:00)[9]。來自匈牙利的一項研究對急性心肌梗死發(fā)病的每周日的規(guī)律進行了探討,結果顯示急性心肌梗死發(fā)病的高峰在每周的第1個工作日,然后逐步降低直至周末,工作日與周末的發(fā)病率存在統(tǒng)計學差異 (Z=-27.321;P<0.001)[10]。來自匈牙利的另一項研究對急性心肌梗死發(fā)病的季節(jié)與周日的變化規(guī)律進行了研究,研究結果顯示急性心肌梗死的發(fā)病存在季節(jié)性變化(F=34.741;P<0.001),高峰期在春天,低谷期在夏天。同樣,急性心肌梗死的發(fā)病在每月間的分布差異具有統(tǒng)計學意義(F=11.658;P<0.001),發(fā)病的高峰在三月、五月與十月。每周日間的發(fā)病規(guī)律是高峰期在星期一,然后逐漸降低,最低谷在星期日(F=4.162;P<0.001)[11]。來自希臘北部的一項研究對心源性猝死的時間分布進行了研究,該研究入選了2665例經(jīng)尸檢證實為心源性猝死的病人,其中1429例死于急性心肌梗死,1236例死于慢性缺血性心臟病。資料分析顯示心源性猝死的發(fā)生有其節(jié)律性, 即04:00～08:00 (13.1%)發(fā)病較低,而 20:00～24:00 (19.8%)發(fā)病較高 (P<0.05)。每周發(fā)生的高峰在星期一 (21.1%),低峰在星期日(7.5%)。心源性猝死發(fā)生的高峰在夏天(27.3%),低谷在秋天[12]。意大利的一項研究對急性心肌梗死的發(fā)生與季節(jié)變化及天氣情況的關系進行了探討。研究結果提示,急性心肌梗死的發(fā)病在冬天為高峰季節(jié),每天的急性心肌梗死發(fā)病入院的人數(shù)與每天的最低溫度呈正相關,與最高濕度呈負相關[13]。

3 美洲地區(qū)相關研究

美國馬薩諸塞州大學醫(yī)學院對137例急性心肌梗死病人的發(fā)生與覺醒行為的關系進行了探討。認為急性心肌梗死的發(fā)生與覺醒后的最初1 h呈顯著的相關,23%的病人急性心肌梗死發(fā)生在覺醒后最初1 h。亞組分析結果仍然支持上述結論。該研究結論對既往的急性心肌梗死的發(fā)生高峰在清晨的認識予以了深化,并且對其可能的機制提供了一定的支持[14]。美國明尼蘇達州的一項研究對支架內(nèi)血栓形成的時間規(guī)律進行了研究。研究發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓發(fā)生的高峰期在早上7點。所有的病人按照支架內(nèi)血栓發(fā)生的時間分為3組:早發(fā)支架內(nèi)血栓組(0～30 d;n=49),遲發(fā)支架內(nèi)血栓組(31～360 d;n=30), 極遲支架內(nèi)血栓組(>360 d;n=45), 研究發(fā)現(xiàn)只有早發(fā)支架內(nèi)血栓組的發(fā)生與每天的時間變化存在顯著相關(P=0.030)。支架內(nèi)血栓的形成與每周日的變化的關系無統(tǒng)計學意義,而支架內(nèi)血栓的形成與季節(jié)的變化有關,發(fā)生的高峰期在夏天 (P=0.036)[15]。來自美國的另一項研究對糖尿病病人發(fā)生急性心肌梗死的時間規(guī)律給予了探討。研究發(fā)現(xiàn)非糖尿病病人發(fā)生急性心肌梗死的高峰仍然在清晨 (P<0.001)。相反,1型糖尿病與>5年的2型糖尿病病人發(fā)生急性心肌梗死在清晨不存在高峰現(xiàn)象。糖尿病診斷<5年的病人發(fā)生急性心肌梗死的時間分布規(guī)律與非糖尿病病人相似。該研究認為糖尿病持續(xù)時間較長對自主神經(jīng)功能造成損傷可能是上述現(xiàn)象的原因[16]。

4 大洋洲地區(qū)相關研究

經(jīng)過檢索,未發(fā)現(xiàn)有關大洋洲地區(qū)相關研究。僅見澳大利亞皇家北岸醫(yī)院心臟科醫(yī)務人員針對該方向的綜述,該綜述復習了國際上的相關研究,得出結論認為急性心肌梗死的發(fā)生在清晨存在高峰現(xiàn)象,并對其可能的機制予以了探討。該綜述認為包括血壓、心率與血管緊張度等生理情況在清晨出現(xiàn)的高峰可促進斑塊破裂、增加血小板的反應、降低纖溶活性,這些可以部分解釋急性心肌梗死發(fā)生的清晨高峰現(xiàn)象及每天的晝夜節(jié)律[19]。

5 不同地區(qū)和人種之間急性心肌梗死發(fā)生規(guī)律的總結

以上針對亞洲地區(qū)的研究,有些研究支持急性心肌梗死的發(fā)生存在晝夜和季節(jié)規(guī)律,有些研究稱其不存在晝夜規(guī)律。同樣支持急性心肌梗死發(fā)生存在晝夜規(guī)律的研究之間,發(fā)生的時間高峰有些研究類似,而有些研究相差甚遠甚至相悖。類似的現(xiàn)象也發(fā)生于歐洲、美洲等地區(qū)。上述的研究結論不相統(tǒng)一,其原因可能是由于各地的地理與氣候條件不同。因此綜合以上大多數(shù)研究結果可以得到以下結論:急性心肌梗死的發(fā)生存在晝夜和季節(jié)節(jié)律,且不同地區(qū)和人種之間急性心肌梗死發(fā)生的晝夜和季節(jié)高峰可能存在不同。

6 可能機制的相關研究

高水平的非對稱性二甲基精氦酸(asymmetric dimethylarginine, ADMA) 與血小板活性增加、血壓升高、血管收縮、血管舒張受損有關。荷蘭的一項研究證實急性心肌梗死病人血清中ADMA水平的峰值在清晨,認為這可能是急性心肌梗死發(fā)病高峰在清晨的部分原因[18]。亦有觀點認為造成急性心肌梗死時間變化趨勢的原因是由于位于下丘腦視交叉上核生物節(jié)律鐘與位于心臟的外周生物鐘調節(jié)[19]。Kanth等[20]研究稱早晨交感活性及血小板活力的增加使血漿纖溶活性降低,如心率增快、腎素活性及濃度和血漿皮質醇、腎上腺素、去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ的升高等交感神經(jīng)活性的增加,可能進一步增強血小板聚集,而皮質醇的增多可能增加冠狀動脈血管收縮劑兒茶酚胺的敏感性。這些造成血小板聚集和心肌氧供需之間的不平衡共同作用可能導致急性心肌梗死常發(fā)生于清晨。該文章中提到藥物治療、年齡、性別、生活方式、社會文化因素都可能影響晝夜規(guī)律,如患有糖尿病和使用倍他樂克等藥物可能會改變這種晝夜節(jié)律。此外,生物鐘基因在人類心臟組織中表現(xiàn)出明顯的表達高峰和低谷的轉錄變異,這些變異與心肌事件的發(fā)生一致[21]。晝夜節(jié)律與急性心肌梗死的發(fā)生到底是否存在周期性的因果聯(lián)系,且具體究竟為何種聯(lián)系,研究結果并不完善和一致[22]。不同地區(qū)的人們因為所處經(jīng)緯度、生活環(huán)境的空氣溫度、濕度、降水、氣壓和人種形成的遺傳學差異可能造成了急性心肌梗死發(fā)生的晝夜、季節(jié)節(jié)律不同。

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211800江蘇省南京市,南京工業(yè)大學浦口校區(qū)醫(yī)院(徐振霞)；222000 江蘇省連云港市,南京醫(yī)科大學康達學院(賈衡)

R 541.4

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.03.025

2016-03-25)