●文/顏嘉楣

卵巢腫瘤（ovarian tumors）是指發(fā)生于卵巢上的腫瘤，是卵巢腫脹、增大和新生物腫瘤的總稱(chēng)，是女性生殖器常見(jiàn)腫瘤之一。卵巢惡性腫瘤是婦科惡性腫瘤中死亡率最高的腫瘤，其5年生存率約為30%。卵巢腫瘤種類(lèi)繁多，可分為生理性和病理性兩類(lèi)。生理性包括卵泡囊腫和黃體囊腫，病理性可分為新生物腫瘤和非新生物腫瘤。其中，非新生物腫瘤有子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢等，新生物腫瘤又分良性與惡性，有些還介于良、惡性之間。

人們平常說(shuō)的卵巢腫瘤即指新生物腫瘤。按組織發(fā)生學(xué)分類(lèi)，卵巢腫瘤分為5類(lèi)：①上皮性腫瘤：占卵巢腫瘤的50%～70%，占卵巢惡性腫瘤的90%。此中以漿液性腫瘤最常見(jiàn)，其次為黏液性腫瘤。以其構(gòu)造學(xué)及細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)，它們各有良性、交界性(低度潛伏惡性瘤)及惡性之分。②生殖細(xì)胞腫瘤：來(lái)自于胚胎期間的生殖細(xì)胞，占卵巢腫瘤約25%，在生殖細(xì)胞腫瘤中，良性有成熟型囊性畸胎瘤(皮樣囊腫)、惡性有內(nèi)胚囊瘤、未成熟畸胎瘤及無(wú)性細(xì)胞瘤等。③類(lèi)固醇細(xì)胞瘤：類(lèi)固醇細(xì)胞瘤由類(lèi)似于黃體細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞、腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞的大圓形或大多邊形細(xì)胞組成。以往稱(chēng)脂質(zhì)細(xì)胞瘤或類(lèi)脂細(xì)胞瘤。④性索間質(zhì)腫瘤：占卵巢腫瘤的6%，發(fā)生于非特異性間質(zhì)腫瘤,如:纖維瘤、平滑肌瘤等,這類(lèi)腫瘤較少見(jiàn)。⑤繼發(fā)性(轉(zhuǎn)移性)腫瘤：占1%～9%，來(lái)自胃腸道的轉(zhuǎn)移癌最為常見(jiàn)，鏡下可見(jiàn)印戒細(xì)胞，又稱(chēng)庫(kù)肯勃氏瘤。

發(fā)病因素

卵巢腫瘤的發(fā)病因素不清，但根據(jù)其流行病學(xué)和病因?qū)W調(diào)查，環(huán)境和內(nèi)分泌影響最受重視。

環(huán)境因素 工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家及上層社會(huì)婦女卵巢癌發(fā)病率高，可能與飲食中高膽固醇有關(guān)。由于電離輻射及石棉、滑石粉會(huì)影響卵母細(xì)胞，因而會(huì)增加誘發(fā)卵巢腫瘤的機(jī)會(huì)。此外，吸煙及維生素A、C、E的缺乏也可能與發(fā)病有關(guān)。

內(nèi)分泌因素 卵巢腫瘤多發(fā)生于未產(chǎn)婦或未生育婦，妊娠對(duì)卵巢腫瘤似有對(duì)抗作用，一般認(rèn)為每月排卵所致卵巢表層上皮細(xì)胞反復(fù)破損與卵巢腫瘤發(fā)生有關(guān)。此外，乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌多并發(fā)卵巢腫瘤，此三種疾病都對(duì)雌激素有依賴性。

遺傳和家族因素 此發(fā)病因素是近年來(lái)研究較多的病因之一，30%～50%卵巢腫瘤患者直系親屬中有腫瘤患者，多數(shù)病例因常染色體顯性遺傳所致。近10年分子基因?qū)W研究有長(zhǎng)足進(jìn)展，Narod等人找到了遺傳性乳腺-卵巢惡性腫瘤(HBOC)綜合征患者癌瘤易感的特異基因在染色體17上，現(xiàn)稱(chēng)為BRCA1，最近有人識(shí)別出另一個(gè)易感基因BRCA1在染色體13上。這兩種基因突變使大多數(shù)上皮性卵巢惡性腫瘤可以遺傳形成。

遺傳性卵巢惡性腫瘤發(fā)病人群主要有三種類(lèi)。①高?；颊撸杭易逍月殉矏盒阅[瘤綜合征，如母親或姐妹中有患卵巢惡性腫瘤者，本人屬高危患者。②50%危險(xiǎn)性：是乳腺-卵巢惡性腫瘤綜合征，母親或姐妹中有一種或兩種癌患者，本人患卵巢惡性腫瘤的危險(xiǎn)性是50%。③癌家族史者：患卵巢惡性腫瘤、子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌和結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)均可能增加。

臨床表現(xiàn)

良性腫瘤 較小的包塊一般不產(chǎn)生癥狀，偶有患側(cè)下腹沉墜或牽痛的感覺(jué)?？汕宄|及腹部腫塊，表面光滑，無(wú)壓痛，有囊性感。多數(shù)良性腫瘤以輸卵管形成一較長(zhǎng)的柄蒂，因腫瘤與周?chē)M織多無(wú)粘連，故移動(dòng)性較大，常可將包塊自下腹一側(cè)推移至上腹部。

惡性腫瘤 生長(zhǎng)迅速，包塊多不規(guī)則，無(wú)移動(dòng)性，可伴腹水，短期內(nèi)出現(xiàn)全身癥狀如衰弱、發(fā)熱、食欲不振等。

功能性卵巢腫瘤 如粒層細(xì)胞瘤，因產(chǎn)生大量雌激素，可引起性早熟的癥狀。女性特征如體格、乳腺、外生殖器均發(fā)育迅速，并出現(xiàn)月經(jīng)，但不排卵。骨骼發(fā)育可超越正常范圍。尿中雌激素增高，同時(shí)尿中促性腺激素亦升高，超出一般規(guī)律而達(dá)到成人水平。

其他 中等大小、蒂部較長(zhǎng)的卵巢腫塊（包括潴留性卵巢囊腫）可發(fā)生瘤體和蒂部扭轉(zhuǎn)。一旦扭轉(zhuǎn)，可發(fā)生出血和壞死，臨床上表現(xiàn)為急腹癥，伴有腹痛，惡心或嘔吐，檢查時(shí)腫瘤部位腹肌緊張，壓痛明顯，可有體溫升高和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。腫瘤較大時(shí)，壓迫鄰近器官，可致排尿及排便困難。

并發(fā)癥

很多卵巢腫瘤患者不是因?yàn)楸旧碓蚨劳龅?，而是死于并發(fā)癥。卵巢腫瘤有四個(gè)并發(fā)癥，此類(lèi)腫瘤患者應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行檢查復(fù)診。

腫瘤破裂 可因囊壁缺血壞死或腫瘤侵蝕穿破囊壁引起自發(fā)性破裂，或因受擠壓、分娩、婦科檢查及穿刺致外傷性破裂。破裂后囊液流入腹腔，刺激腹膜，可引起劇烈腹痛、惡心、嘔吐，甚至休克。檢查時(shí)有腹壁緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激體征，原腫塊縮小或消失。確診后，應(yīng)立即剖腹探查，切除囊腫，清洗腹腔。

良性腫瘤惡變 卵巢良性腫瘤惡變多發(fā)生于年齡較大尤其絕經(jīng)后者，腫瘤在短期內(nèi)迅速增大，患者感腹脹，食欲不振，檢查腫瘤體積明顯增大，固定，多有腹水。疑有惡性變者，應(yīng)及時(shí)處理。

感染 較少見(jiàn)，多繼發(fā)于腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)或破裂等。主要癥狀有發(fā)熱、腹痛、白細(xì)胞升高及不同程度腹膜炎。應(yīng)積極控制感染，擇期手術(shù)探查。

瘤蒂扭轉(zhuǎn) 較常見(jiàn)，為婦科急腹癥之一。多見(jiàn)于瘤蒂長(zhǎng)，中等大小、活動(dòng)度大、重心偏向一側(cè)的囊性腫瘤，多發(fā)生在體位急驟變動(dòng)時(shí)、妊娠早期或產(chǎn)后。蒂扭轉(zhuǎn)后，由于腫瘤靜脈回流受阻，引起充血，呈紫褐色，甚至血管破裂出血，可因動(dòng)脈阻塞致腫瘤發(fā)生壞死、感染。急性蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)，患者突然發(fā)生下腹劇烈疼痛，嚴(yán)重時(shí)可伴惡心、嘔吐，甚至休克。檢查時(shí)患側(cè)腹壁肌緊張，壓痛顯著，腫塊張力較大。一經(jīng)確診后，應(yīng)立即手術(shù)切除腫瘤。術(shù)時(shí)勿將扭轉(zhuǎn)之蒂轉(zhuǎn)回，宜在蒂扭轉(zhuǎn)部近側(cè)鉗夾切斷，防止血栓脫落進(jìn)入血循環(huán)。

臨床診斷

臨床診斷主要依靠臨床征象，如：患者感腹脹、便秘、尿頻，自覺(jué)腹部有包塊。有些腫瘤可引起性早熟、絕經(jīng)后出血、男性化等等。應(yīng)首先進(jìn)行婦科檢查，若在子宮旁捫及一側(cè)或雙側(cè)囊性或?qū)嵸|(zhì)性球形腫塊及其他盆腔異常情況，均應(yīng)進(jìn)一步采用各種方法加以確診。

根據(jù)FIGO標(biāo)準(zhǔn)，卵巢腫瘤可分為四個(gè)階段。Ⅰ期：腫瘤局限于卵巢。Ⅱ期：腫瘤侵犯單側(cè)或雙側(cè)卵巢，有盆腔擴(kuò)散。Ⅲ期：腫瘤侵犯單側(cè)或雙側(cè)卵巢，并有腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，擴(kuò)散到盆腔外和(或)腹膜后淋巴結(jié)。Ⅳ期：遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移。

卵巢腫瘤不論良性或惡性，早期并無(wú)特殊癥狀，一旦出現(xiàn)如腹痛、下腹腫塊、腹水等情況，此時(shí)多屬良性腫瘤有并發(fā)癥或惡性腫瘤晚期。一般臨床根據(jù)患者的年齡、病史特點(diǎn)、局部體征及婦科檢查可初步確定是否為卵巢腫瘤，并對(duì)良性或惡性作出估計(jì)。

診斷困難時(shí)可進(jìn)一步行輔助檢查，如B超臨床診斷符合率＞90%、病理學(xué)診斷是確診卵巢腫瘤的主要依據(jù)，淋巴造影有助于確定卵巢癌的淋巴結(jié)受累情況，腫瘤標(biāo)記物檢查對(duì)診斷有提示作用。腫瘤標(biāo)志物測(cè)定： ①CA125：對(duì)診斷卵巢上皮性癌有重要參考價(jià)值，特別是漿液性囊腺癌，其次是宮內(nèi)膜樣癌。漿液性囊腺癌的檢測(cè)陽(yáng)性率在80%以上，90%以上CA125水平隨病情緩解或惡化而消長(zhǎng)，因此還可以作為治療后的監(jiān)測(cè)。晚期卵巢癌陽(yáng)性率高，但Ⅰ期卵巢惡性腫瘤陽(yáng)性率僅50%。臨床上CA125≥35U/ml為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。CA125并非特異性，部分婦科非惡性疾病如急性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腹腔結(jié)核、卵巢囊腫、子宮肌瘤及一些非婦科疾病的CA125值也時(shí)有升高。②AFP：對(duì)卵巢內(nèi)胚竇瘤有特異性價(jià)值。含內(nèi)胚竇瘤成分的混合瘤、無(wú)性細(xì)胞瘤和胚胎瘤，部分未成熟畸胎瘤也可升高。AFP可以作為生殖細(xì)胞瘤治療前后及隨訪的重要標(biāo)記物。正常值＜29μg/L。③HCG：原發(fā)性卵巢絨癌成分的生殖細(xì)胞瘤患者血中HCG異常升高，正常非妊娠婦女血清B亞單位的HCG值陰性或＜3.1mg/ml。④CEA：有些卵巢惡性腫瘤晚期，特別是黏液性囊腺癌CEA異常升高，但并非卵巢腫瘤的特異性抗原。⑤LDH：部分卵巢惡性腫瘤血清中LDH升高，特別是無(wú)性細(xì)胞瘤常常升高，但并非卵巢腫瘤特異性指標(biāo)。⑥性激素：粒層細(xì)胞瘤、卵泡膜瘤可產(chǎn)生較高水平雌激素；黃素化時(shí)，也可以分泌睪丸素。漿液性、黏液性或纖維上皮瘤有時(shí)也可以分泌一定量的雌激素。

細(xì)胞學(xué)診斷：卵巢腫瘤合并腹水可做腹水穿刺查癌細(xì)胞。陰道后穹隆涂片查癌細(xì)胞雖陽(yáng)性率不高，但對(duì)病人完全無(wú)害，故也不失為一種診斷方法。在某些卵巢腫瘤中，因分泌雌激素，尤其在絕經(jīng)后涂片呈雌激素高度影響，可協(xié)助診斷。

激素測(cè)定：患女性化腫瘤時(shí)，血、尿中雌激素水平升高，患男性化腫瘤時(shí)，尿中17-羥、17-酮類(lèi)固醇升高。如有卵巢絨毛膜癌，血、尿中絨毛膜促性腺激素量增高。

流式細(xì)胞儀細(xì)胞DNA測(cè)定：流式細(xì)胞術(shù)（Fcm）方法通過(guò)流式細(xì)胞儀分析DNA之方圖了解腫瘤DNA含量。卵巢惡性腫瘤DNA含量與腫瘤的組織學(xué)分類(lèi)、分級(jí)、臨床分期、復(fù)發(fā)及生存率相關(guān)。

免疫診斷：生物化學(xué)診斷、染色體檢查尚屬實(shí)驗(yàn)研究，距臨床應(yīng)用還有一定距離但為發(fā)展的方向。

影像學(xué)檢查：①超聲檢查：是診斷卵巢腫瘤的重要手段，可以判斷腫瘤大小、部位、質(zhì)地、與子宮的關(guān)系及有無(wú)腹水等。可協(xié)助盆腔或腹部腫瘤的定位，其準(zhǔn)確率高達(dá)90%以上；區(qū)分囊性或?qū)嵭阅[瘤、子宮或附件；鑒別卵巢腫瘤、腹水或包裹性積液。

（未完待續(xù)）