解通，向川

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建手術(shù)技術(shù)的進展

解通，向川*

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

髕骨脫位是股骨滑車與髕骨關(guān)節(jié)面完全失去接觸，并至少出現(xiàn)一次脫位[1]。造成髕骨不穩(wěn)原因多樣，且有多種方案治療髕骨不穩(wěn)[2-4]，如脛骨結(jié)節(jié)止點內(nèi)移、外側(cè)髕韌帶松解、內(nèi)側(cè)支持帶緊縮、股骨滑車成形術(shù)。

內(nèi)側(cè)髕股韌帶(medial patella femoral ligament，MPFL)在維持髕骨穩(wěn)定方面起主要作用。研究證明，MPFL重建是有效的。本文綜合學(xué)習(xí)了相關(guān)文獻，對不同重建方式的優(yōu)缺點進行比較，對手術(shù)療效和功能康復(fù)進行評估。

1 內(nèi)側(cè)髕股韌帶

1.1 MPFL解剖學(xué)基礎(chǔ) MPFL[5]是位于髕骨內(nèi)側(cè)緣并連接股骨干骺端。髕股內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)主要有三層，a)淺層：包括髕骨內(nèi)側(cè)支持帶；b)中層：MPFL和髕骨內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament，MCL)；c)深層：含兩部分結(jié)構(gòu)，分別為內(nèi)側(cè)髕半月板韌帶(medial patella meniscal ligament，MPML)和內(nèi)側(cè)髕脛韌帶(medial patella tibial ligament，MPTL)。

1.2 MPFL生物力學(xué)基礎(chǔ) Amis等[6]在平均年齡為70歲的10例尸體膝關(guān)節(jié)上測試，MPFL能承受的最大張力為208 N。通過電腦分析[74]在韌帶上的力量載荷，屈膝30°位張力為20 N，屈膝90°位約為0。MPFL在限制髕骨外移的作用中占比41%～80%[8-9]。其中，在膝關(guān)節(jié)伸直到30°屈膝位時MPFL起主要作用。

1.3 MPFL重建適應(yīng)證 目前逐漸形成了慢性髕骨不穩(wěn)重建MPFL指證的共識：髕骨傾斜角大于20°可作為獨立條件；高位髕骨，脛骨結(jié)節(jié)止點下移和/或內(nèi)移，核磁共振未見髕軟骨與股軟骨受影響；CT掃描測量TT-TG大于20 mm[10]；脛骨結(jié)節(jié)止點移動后防止髕骨脫位復(fù)發(fā)。

因MPFL在關(guān)節(jié)活動中的重要作用，對于髕骨不穩(wěn)的患者應(yīng)重建MPFL[11]。此外，應(yīng)聯(lián)合其他術(shù)式，比如脛骨結(jié)節(jié)下移和/或內(nèi)移(如高位髕骨和/或TT-TG>20 mm)、外側(cè)副韌帶松解、內(nèi)側(cè)支持帶緊縮、股骨滑車成形術(shù)[12-14]等。

2 重建手術(shù)技巧

目前有大量的手術(shù)方式被報道，他們的不同之處在于移植材料的不同和固定方式的差異。常用的材料有鵝足腱、髕腱、股四頭肌腱、大收肌肌腱和人工韌帶[10，12，15-16]。下面將手術(shù)方式分類介紹。

2.1 髕骨股骨軟組織固定 目前主要為Chassaing[18]技術(shù)。a)技術(shù)說明：它主要使用股薄肌或半腱肌腱，最先于1993年由Chassaing報道，聯(lián)合外側(cè)髕韌帶松解、內(nèi)側(cè)支持帶緊縮，將髕骨內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)分層，并將移植物固定于第二層和第三層之間。b)固定方式：股骨固定于股骨內(nèi)側(cè)支持帶的后部，近股骨止點，以內(nèi)上髁作為參考。固定移植物的張力需要考慮支持帶的彈性。韌帶必須鉚釘在內(nèi)上髁后1 cm。為此，使用Halstead鉗在腱膜上穿第1個孔道使移植物通過，靠上1 cm取腱膜上的第2個孔道，來引入移植物至二、三層之間，后將其妥善固定于股骨定位點。髕骨通過骨膜下的通道固定。移植的韌帶被分為兩束，骨膜下的第1束先固定在骨道出口，然后翻轉(zhuǎn)與第2束在屈膝45°位時加強縫合固定。通過屈伸膝關(guān)節(jié)判定韌帶的合適張力，確定髕骨處于穩(wěn)定狀態(tài)。c)術(shù)后鍛煉計劃：術(shù)后膝關(guān)節(jié)不固定。15 d后可拄雙拐下地負重鍛煉。d)優(yōu)缺點分析：關(guān)節(jié)固定妥且不易僵硬；可防止移植物張力過大；微創(chuàng)操作，恢復(fù)快；沒有髕骨骨折風(fēng)險(即使伴有輕度髕骨發(fā)育不良)；對于生長板未閉合的兒童亦適用；因沒有內(nèi)植物，花費較小；術(shù)后疼痛較少，尤其是股骨端。

2.2 髕骨股骨骨性固定

2.2.1 Schottle[18]技術(shù) a)技術(shù)說明(雙束股薄肌移植)：這項技術(shù)使用股薄肌肌腱。創(chuàng)新性的使用術(shù)中透視來定位股骨止點，可避免定位不準(zhǔn)造成的移植物張力過大。Sch?ttle[19]等表示MPFL的解剖學(xué)止點可根據(jù)膝關(guān)節(jié)側(cè)位透視確定。定位于1個直徑5 mm的圓環(huán)，圓心位于股骨后外側(cè)皮質(zhì)切線上1.3 mm，股骨后皮質(zhì)與外側(cè)髁連接處做上述切線垂線下2.5 mm。獲得股骨理想定位點的前提是術(shù)中行外髁標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位透視。然而，Servien等[20]表示這種技術(shù)即使在術(shù)中透視引導(dǎo)下也不宜被重復(fù)。首先韌帶雙束分別用螺釘固定于髕骨，然后使用界面螺釘在屈膝30°位時固定于股骨骨道遠端。作者強調(diào)，當(dāng)髕骨的內(nèi)側(cè)緣與股骨滑車內(nèi)側(cè)緣對準(zhǔn)時即為合適的張力。為了避免術(shù)后股骨對側(cè)軟組織的疼痛，螺釘一定不能超過對側(cè)皮質(zhì)。b)術(shù)后康復(fù)計劃：逐漸過渡患肢負重，鼓勵患者早期行股四頭肌等張訓(xùn)練，因原始固定強大，屈膝度數(shù)并不受限制，6周后可騎車、游泳等非負重訓(xùn)練，3個月后可恢復(fù)正?；顒?。c)優(yōu)缺點分析：當(dāng)然，還有很多的固定方法，特別是對髕骨的處理。Davis等[21-22]提出經(jīng)髕骨骨道固定，由此避免了使用鉚釘固定，但因存在兩個骨道，增加了術(shù)后康復(fù)鍛煉中髕骨骨折的風(fēng)險。

2.2.2 Fink[23]技術(shù) a)技術(shù)說明(股四頭肌腱移植術(shù))：首先是股四頭肌腱的獲取。行髕上橫切口，并測量移植物的寬度、厚度、長度。取腱是屈膝90°位，根據(jù)患者形態(tài)學(xué)特征，切口長度為2～3 cm，移植物的寬度為10～12 mm，最小長度為8 cm，厚度2～3 mm。移植物以髕骨為蒂，從骨膜下穿過，定位于MPFL髕骨止點，縫合與髕骨骨膜下。股骨的定位點通過Sch?ttle’s技術(shù)[19]獲得。當(dāng)移植物被固定物于股骨骨道遠端，活動膝關(guān)節(jié)，屈膝20°位時使用界面螺釘固定。b)術(shù)后鍛煉計劃：使用鉸鏈?zhǔn)街Ь呦リP(guān)節(jié)活動范圍0°～90°。術(shù)后可行走，術(shù)后3周內(nèi)部分負重(20 kg)，之后逐漸過渡至完全負重。4～5個月后可恢復(fù)正常運動。c)優(yōu)缺點分析：此項技術(shù)適用于生長發(fā)育期的青少年，股骨固定于生長部可以避免損傷生長板和影響發(fā)育[24]。

2.2.3 Camanho[25]技術(shù) a)技術(shù)說明(髕韌帶移植術(shù))：該手術(shù)入路為膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)。從相對應(yīng)脛骨上取髕韌帶內(nèi)側(cè)1/3(寬5 mm)，于髕骨骨膜下髕骨上1/3處切開，勿分離骨塊。髕骨骨膜作用一個簡易的滑輪及移植物的髕骨附著點。制作股骨骨道，移植物跨越髕內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)。于屈膝30°位時使用可吸收界面螺釘固定于股骨止點。最后，將股內(nèi)側(cè)肌與移植物加強縫合。b)術(shù)后康復(fù)計劃：術(shù)后支具固定時間稍長，約21 d；術(shù)后2周開始逐漸患肢負重；3個月后恢復(fù)日?；顒印)優(yōu)缺點分析：此項技術(shù)韌帶來源于自體，有更好的組織相容性并節(jié)省手術(shù)費用，但術(shù)后固定時間較長，關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)較差、患肢肌力恢復(fù)時間長。

2.3 髕骨股骨混合固定 目前主要為Yercan[27]技術(shù)。a)技術(shù)說明：股骨固定可于內(nèi)側(cè)副韌帶后1/3環(huán)繞，作為滑輪，也可使用大收肌腱固定術(shù)，或者從脛骨前內(nèi)側(cè)短切口獲得鵝足肌腱。移植物的直徑至少為4 mm，長度至少20 cm。移植物兩端加強縫合，行內(nèi)側(cè)髕旁切口暴露髕骨內(nèi)側(cè)緣，雙束移植無穿入直徑4.5 mm骨道后固定在髕骨上。移植物從內(nèi)側(cè)支持帶的第二、三層中穿過，固定大收肌肌腱，校準(zhǔn)髕骨內(nèi)側(cè)面和滑車內(nèi)側(cè)，并固定于屈膝30°位。b)術(shù)后鍛煉計劃：2周內(nèi)固定于屈膝30°位。經(jīng)過術(shù)后18個月的隨訪，沒有復(fù)發(fā)性髕骨脫位和關(guān)節(jié)僵硬的患者。c)優(yōu)缺點分析：不損傷股骨生長板，主要用于小兒(不成熟的骨骼)，也可根據(jù)半腱肌和股薄肌肌腱的大小用于成年人。

3 常見并發(fā)癥

3.1 術(shù)后僵硬[27]這是每項技術(shù)最常見也是最想避免的并發(fā)癥。究其原因主要有兩類：移植物張力過大[28-29]及股骨骨道安置過度接近[7]。移植物在屈膝30°位時因張力過大，膝關(guān)節(jié)活動度有限。關(guān)節(jié)屈度超過30°后逐漸放松，是因為移植物較原始MPFL張力大。為了避免此類并發(fā)癥就需要更多的術(shù)中檢查：首先，股骨安置時使用圖像增強器來避免過度接近[20]，即使使用影像定位也不是萬無一失[20]；其次，使用張力測量裝置確定移植物張力使其在屈膝30°位時不要超過20 N[31]。

3.2 髕骨骨折[32-33]髕骨骨折可能會發(fā)生在術(shù)中鉆取髕骨骨道時、擰入螺釘時或手術(shù)后6周。若髕骨中骨道較多，可發(fā)生骨道重疊，在鉆孔及擰釘時應(yīng)力會相對集中，導(dǎo)致骨裂，甚至骨折；在術(shù)后鍛煉中，由于不當(dāng)?shù)幕顒臃绞?，使髕骨上下級或內(nèi)外側(cè)受力不均勻，或未使用支具保護的情況，易在骨性愈合期致髕骨骨折。

3.3 股骨痛和移植物附近痛[34]其主要發(fā)生在需要股骨骨道和使用界面螺釘?shù)氖中g(shù)方案中。股骨及移植物附近的疼痛，究其主要原因是：a)移植物張力過大，牽扯膝關(guān)節(jié)周圍肌肉；b)股骨骨道過深或異常傾斜。故術(shù)中應(yīng)精準(zhǔn)定位骨道方向及深度，盡力調(diào)整軟組織平衡。

3.4 髕骨脫位復(fù)發(fā)[35-36]在所研究的文獻中很少見，據(jù)有限期隨訪報道脫位率為0～4%。主要原因有：再次摔傷患膝、移植物固定不確切、術(shù)后過早開始鍛煉或方式不當(dāng)。

4 結(jié) 論

目前，MPFL重建的思路多種多樣，無論是移植材料還是固定技術(shù)，需要更嚴格的手術(shù)準(zhǔn)則來預(yù)防諸如因移植物張力過大致關(guān)節(jié)僵硬的術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后髕骨脫位的復(fù)發(fā)率降低，證明了這些重建技術(shù)的可靠性。目前需要一種手術(shù)方法或者診療準(zhǔn)則，對不同年齡人群對癥單一或聯(lián)合使用多種手術(shù)技術(shù)。

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1008-5572(2017)05-0434-04

R687.4

A

解通(1988- )，男，研究生在讀，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，030001。

*本文通訊作者：向川

解通，向川.內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建手術(shù)技術(shù)的進展[J].實用骨科雜志，2017，23(5)：434-436；444.