河南省漯河市第三人民醫(yī)院（462000）李小艷

近些年來，小兒燒傷發(fā)生率呈逐年上升態(tài)勢，因小兒各個系統(tǒng)臟器功能還未完全發(fā)揮，免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，對液體丟失具有較差耐受性，抵抗力低，全身反應(yīng)重，代償能力差，當(dāng)燒傷后，患兒電解質(zhì)丟失及大量血漿滲出，促使小兒燒傷治療難度大、復(fù)雜切傷情嚴(yán)重，具有較高的死亡率[1]。本次研究通過對2014年3月～2016年3月在我院收治的421例燒傷患兒的臨床資料進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)對具體護理情況報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2014年3月～2016年3月在我院收治的421例燒傷患兒，其中男患兒280例，女141例，年齡區(qū)間為5個月～6歲，平均（4.3±2.1）歲。傷后住院時間區(qū)間1h～7d，平均為（4.7±1.8）d。

1.2 燒傷原因 酸堿燒傷為17例，火焰燒傷84例，燙傷280例，電燒傷40例。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)三度四分法，面積判斷則依據(jù)新九分法。燒傷面積區(qū)間為5%～75%TBSA，平均為（16.4±5.3）。其中＞30%TBSA為77例，20%～30%為44例，10%～20%為44例，＜10%為124例。

1.4 早期創(chuàng)面處理 大多數(shù)創(chuàng)面予以包扎，少數(shù)患兒創(chuàng)面用濕潤燒傷膏，面部暴露創(chuàng)面用磺胺嘧啶銀霜。

2 結(jié)果

2.1 燒傷后休克 本組患兒中73例出現(xiàn)燒傷后休克。傷后休克發(fā)生最長時間為72h，最短4h。其中休克期不平穩(wěn)39例，即休克伴隨有無尿或少尿狀況。死亡3例。

2.2 全身感染發(fā)生時間 本組患兒50例患兒休克期并發(fā)有全身感染，29例于傷后3～7d發(fā)生，15例傷后8～15d發(fā)生，6例16～30d發(fā)生。體征：均存有腹脹及肢端發(fā)涼狀況，其中創(chuàng)面壞死組織下陷及變干6例，有異味17例，創(chuàng)面周圍紅腫27例。

3 不同燒傷程度的護理體會

3.1 小兒輕度燒傷的護理

3.2.1 基礎(chǔ)護理 做好口腔護理，預(yù)防口腔感染。針對面部燒傷患兒，需做好體位、皮膚及眼睛的護理。保持床單位的干凈與清潔，保持肢體處于功能位。病房內(nèi)采用含氯消毒液擦拭地面、桌、床及門等，3次/d，每天定時通風(fēng)，禁止通風(fēng)與消毒同時進(jìn)行，控制探視人員，預(yù)防交叉感染。

3.2.2 創(chuàng)面護理 用生理鹽水清洗創(chuàng)面之后，把壞死組織及異物清除，定時外用燒傷膏，能夠?qū)崿F(xiàn)疼痛刺激的減輕，減少休克誘發(fā)因素。大水皰低位引流，保留皰皮。換藥4～6h/次，滲出嚴(yán)重時，可定為3～4h/次。每次換藥前，需對創(chuàng)面滲出物徹底清除。針對軀干部及面部，則最好選用暴露療法，可采用烤燈照射以作輔助，保持創(chuàng)面處于干燥狀態(tài)。針對四肢則選用包扎療法，采用墊付球進(jìn)行清創(chuàng)處理，松緊要適當(dāng)，將趾端暴露出來，選用包扎療法的患兒，需防止出現(xiàn)輔料脫落情況，保持輔料處于清潔狀態(tài)，并對患肢滲出情況及血液循環(huán)狀況進(jìn)行觀察。

3.2.3 補液 因疼痛刺激，患兒會出現(xiàn)控制等心理，造成食欲下降，進(jìn)而對營養(yǎng)攝入造成影響，因此，需對其給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持與補液[2]。對患兒尿量進(jìn)行觀察，兒童尿量要求＞20ml/h，嬰幼兒需＞10ml/h，若少于此量，需加速補液。補液方法：首個24h，前8h輸入總量的1/2，總量的后1/2在后16h完成輸入，均勻交替的輸入水分、電解質(zhì)及膠體。第二個24h，蛋白質(zhì)與膠體的輸入量各減半，水分不變。另鼓勵患兒多攝入一些富含膳食纖維、維生素、能量及蛋白質(zhì)的食物。燒傷初期可給予易消化的流質(zhì)食物，少量多餐。受傷當(dāng)天可適當(dāng)飲濃度為0.50%的糖鹽水（適量白糖+涼白開水1/2/+生理鹽水1/2），小于1歲患兒，可改為1～2湯匙/次。

3.2.4 保暖 燒傷會導(dǎo)致大量體液外滲，造成血容量不足，血液濃縮，大量熱量喪失，微循環(huán)變差，因此，需進(jìn)行保暖處理，夏季室溫控制在25～28℃，冬季維持在28～30℃，病房濕度控制在45%～65%。

3.3 小兒中度燒傷護理

3.3.1 補液護理 待患兒入院后，對其燒傷面積進(jìn)行初步估算，面積大于10%則定為中度燒傷，患兒初來院時，均會存有不同程度休克表現(xiàn)，對此，盡快構(gòu)建2條靜脈通道，保證輸液通暢。針對較難靜脈穿刺的患兒，需立即試試深靜脈穿刺置管操作，保證有效、及時地液體復(fù)蘇，在選擇穿刺部位時，需遠(yuǎn)離創(chuàng)面，在靜脈置管時，需牢靠固定，可依據(jù)實際需要，酌情采用夾板固定。燒傷后6～8h乃是生理變化及機體病理改變的活躍時期，此階段的補液量，需依據(jù)患兒燒傷面積及體重進(jìn)行計算，且依據(jù)臨床情況，對液量及補液速度隨時調(diào)整，補液需做到先快后慢，膠體、電解質(zhì)與水分要交替均勻的輸入，依據(jù)患兒休克監(jiān)測指標(biāo)所存在的變化，及時對其作出調(diào)整，避免出現(xiàn)輸液過快、過多，而引起充血性心力衰竭、腦水腫及肺水腫狀況[3]。

3.3.2 常規(guī)監(jiān)護項目的變化 呼吸：保持通暢的呼吸道，持續(xù)吸入氧氣，特別是存在面頸部燒傷的患兒，起初如果腫脹明顯，則會對氣管造成壓迫，造成呼吸困難，必要時，可事實氣管切開操作。神志：細(xì)致觀察患兒精神狀態(tài)，是否存在意識障礙，如果患兒出現(xiàn)反常的安靜、表情淡漠、逐漸轉(zhuǎn)為入睡及精神煩躁或萎靡，則為早期休克的表現(xiàn)，需及時做好治療與護理措施。心率、血壓及末梢循環(huán)：定時監(jiān)測患兒的血壓、呼吸機心率1次，并對心率進(jìn)行觀察，應(yīng)＜140次/min。對哭鬧、高熱及疼痛引起脈搏快與補液量不足所造成的脈搏快進(jìn)行有效區(qū)分，對輸液速度進(jìn)行調(diào)整。如若心率維持在160～200次/min，心音遙遠(yuǎn)且弱，血壓出現(xiàn)降低狀況，脈壓差＜2.66KPa，口唇蒼白、肢端濕冷及脈細(xì)而弱乃是休克的早期表現(xiàn)，可口服燒傷飲料，少量多次，不可大量飲用白開水。

3.3.3 鎮(zhèn)靜止痛 小兒疼痛比較敏感，當(dāng)哭鬧時，則會造成氧消耗量的增加，會加重休克，而血管痙攣，則會對補液量造成影響，軀體扭動時，則會對創(chuàng)面造成損傷及污染，因此，可依據(jù)患兒體重，對其適當(dāng)給予氯丙嗪肌內(nèi)、苯巴比妥及安定等鎮(zhèn)靜止痛藥物十分必要。

3.4 重度燒傷的護理

3.4.1 臨床觀察 ①神志觀察。小兒燒傷之后因疼痛嚴(yán)重哭鬧，需鑒別于休克期的煩躁不安，嗜睡或安靜入睡則需于運用鎮(zhèn)靜劑相區(qū)分。小兒休克期的精神狀態(tài)變化多數(shù)均呈現(xiàn)出煩躁不安，但年齡不同，則表現(xiàn)存有差異，如小于1歲患兒，精神萎靡及嗜睡為期主要表現(xiàn)；大于1歲患兒，則躁動不安、反常安靜或興奮多語為其主要表現(xiàn)。②尿量觀察。尿量乃是對血容量予以判斷的較為敏感而又重要的指征，可對休克的嚴(yán)重程度予以反映，乃是休克期進(jìn)行觀察的重點內(nèi)容與指標(biāo)。小兒連續(xù)每小時尿量如若低于1ml/kg，則可斷定為少尿。燒傷患兒在未使用利尿劑狀況下，嬰幼兒每小時尿量需保持在10ml，而兒童則維持在20ml[2]。如若小于此限值，則可斷定為補液量不足；如若超過此限值，可提示為單位時間內(nèi)輸液量偏多或補液過量，需要將輸液速度減慢。③皮膚與生命體征。觀察生命體征主要包含有血壓、呼吸、脈搏及體溫等。小兒燒傷之后，通常出現(xiàn)脈搏細(xì)而又快狀況，可達(dá)185～210次/分，而呼吸則可大于60次/分，或出現(xiàn)心律不整狀況；血壓下降，脈壓低于3.33KPa，嚴(yán)重者可聽心音變鈍，心率明顯變慢；面色僵滯而又蒼白，指及口唇出現(xiàn)顯著性發(fā)紺，肢端發(fā)涼，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)存明顯遲緩，正常皮膚呈現(xiàn)出花斑狀。休克期煩躁不安及尿量減少乃是其主要表現(xiàn)，而呼吸機心率則僅可作為參考。由于苦惱時呼吸機心率具有極大變化范圍，因此，需對變化規(guī)律進(jìn)行連續(xù)觀察。④大便及嘔吐物觀察。休克期除對患兒生命體征隨時監(jiān)測之外，還需對是否存有黑便及嘔吐物顏色進(jìn)行觀察，燒傷早期具有較重反應(yīng)，上呼吸道相應(yīng)應(yīng)急反應(yīng)同樣比較重，大便呈現(xiàn)為黑色，排除飲食因素影響外，需及時取樣送檢。采用奧美拉挫或西咪替丁行靜脈滴注，以此對應(yīng)激性消化道出血予以預(yù)防。高熱護理：通常因為創(chuàng)面感染、創(chuàng)面包扎過厚、壞死組織的毒素吸收、輸液輸血反應(yīng)及環(huán)境溫度過高等。小兒高熱易造成驚厥，需對此進(jìn)行嚴(yán)密觀察，且遵循醫(yī)囑，采用退熱震驚藥物且與物理降溫相結(jié)合方法治療。

3.4.2 吸氧并保持呼吸道暢通 因小兒具有較高代謝率，耗氧多，但具有較小的肺功能代償潛力，容易出現(xiàn)缺氧狀況，另外，還具有較差的缺氧耐受性，至此，在患兒復(fù)蘇過程中，需運用面罩式維持低流量供氧氣操作。在實施隔離期間內(nèi)，需謝絕探視，適當(dāng)限制室內(nèi)的工作人員，醫(yī)護人員入室內(nèi)，需佩戴帽子及口罩，換清潔鞋，穿隔離衣。定時通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣流通。病房需紫外線消毒空氣，2次/d，用消毒液擦拭地面及床桌旁，病床上鎖，接觸到物品均為需消毒用品，如若潮濕或污染后，需及時更換。

3.4.3 保持靜脈輸液流暢 小兒穿刺存有一定難度，可選用穿刺部位夾板固定或留置針，防止因躁動及哭鬧而出現(xiàn)針尖脫落狀況，避免耽誤搶救的迅速開展，依據(jù)小兒心率變化及尿量，將液體速度及總量施加控制，防止血容量過量或不足而引起或加重腦水腫狀況發(fā)生。

3.4.4 創(chuàng)面護理 盡可能減少休克因素，減輕疼痛刺激?；純哼M(jìn)至隔離病房之后，需對室溫進(jìn)行調(diào)節(jié)，使之維持在30～32℃，濕度為保持在45～55%，約束四肢，注意保暖，保持患兒舒適體位，創(chuàng)面需保持干燥、清潔，強化耳鼻眼及口腔的護理工作，針對環(huán)形創(chuàng)面，則需避免出現(xiàn)受壓過久狀況，防止加重病情，每間隔2～4h，便需翻身1次，創(chuàng)面及時換藥[4]。

3.4.5 感染護理 感染乃是造成創(chuàng)面難以愈合的首要障礙，且可并發(fā)高熱，進(jìn)而引發(fā)驚厥狀況，對患兒生命造成嚴(yán)重威脅，小兒傷后具有較差的治療配合性，且保護創(chuàng)面難度大，容易發(fā)生感染，進(jìn)而延長治愈時間，至此，需在治療全程中始終貫穿感染的預(yù)防，應(yīng)依據(jù)患兒病情狀況，盡早采用廣譜抗生素予以治療，切實執(zhí)行無菌操作，強化創(chuàng)面的換藥工作，對患兒分泌物、嘔吐物、便及尿污染的敷料，需及時更換。