張春井, 顧曉成

(江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212000)

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護(hù)理個(gè)案

1例重癥肺炎合并心力衰竭患者困難撤機(jī)的護(hù)理

張春井, 顧曉成

(江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212000)

重癥肺炎; 心力衰竭; 困難撤機(jī); 護(hù)理

重癥肺炎是為呼吸內(nèi)科系統(tǒng)疾病中常見的急危重癥，通常病情來勢(shì)兇猛、進(jìn)展迅速，病死率一直比較高。而機(jī)械通氣為其最重要的支持手段，在臨床中已廣泛應(yīng)用[1]。當(dāng)需要呼吸機(jī)支持的病因被去掉，患者恢復(fù)自主呼吸能力時(shí)，及時(shí)撤離呼吸機(jī)對(duì)患者恢復(fù)和減少并發(fā)癥同樣十分重要[2]。但部分機(jī)械通氣患者可發(fā)生呼吸機(jī)依賴而出現(xiàn)撤機(jī)困難。困難撤機(jī)是指不超過3次自主呼吸實(shí)驗(yàn)組(SBT)或距離首次SBT 7 d內(nèi)成功撤機(jī)拔管[3]。文獻(xiàn)[4]指出,接受機(jī)械通氣治療的呼吸衰竭合并心功能不全患者，經(jīng)過長(zhǎng)期機(jī)械通氣后，肺部呼吸力學(xué)發(fā)生改變，撤機(jī)時(shí)易導(dǎo)致回心血量增加、呼吸功明顯增加、心率增快，進(jìn)而心肌耗氧增加、心功能不全加重等，使心功能障礙危險(xiǎn)因素重新暴露，增加撤機(jī)困難，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加病死率。本科于2016年9月9日收治1例重癥肺炎合并心力衰竭患者，經(jīng)過積極治療和精心護(hù)理，23d后轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，68歲，因“發(fā)熱一月余”，診斷肺部感染，于2016年8月22日收住本院呼吸科。09月9日16: 50分，患者突發(fā)病情變化，立即予氣管插管后轉(zhuǎn)入我院重癥醫(yī)學(xué)科?；颊呒韧懈哐獕骸⒐谛牟〔∈?。護(hù)理查體示：神志模糊, T 37.8 ℃, HR 110次/分, BP 80/50 mmHg, SPO298%。血?dú)夥治鍪? pH 4.7,p(CO2) 40 mmHg,p(O2) 89 mmHg, BE 3.2 mmol/l, SO297%。查BNP 1 165.00 pg/mL, 肌鈣蛋白0.13 ng/mL, X線檢查示:兩肺紋理增多，兩肺斑片影，心影增大，心臟彩超示:LVEF 40%,。予呼吸機(jī)輔助呼吸，模式為壓力控制, FiO260%, PEEP 5 cmH2O, 予監(jiān)測(cè)中心靜脈壓12.2 cmH2O,升壓，鎮(zhèn)痛，抗感染，化痰等治療。入科第2天，患者神志清楚，予調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式為BIPAP, FiO240%，吸氣壓20 cmH2O, PEEP 5 cmH2O。入科第3天，停用升壓藥, BP135/85mmHg,p(O2) 90 mmHg, FiO240%,p(O2)/FiO2225, pH 7.4, 予SBT, 暫停呼吸機(jī)輔助呼吸，改氣管插管內(nèi)鼻導(dǎo)管內(nèi)給氧, 30 min內(nèi)生命體征平穩(wěn)。2 h后，患者煩躁，大汗淋漓, R 37次/min, HR 150次/min, BP 190/110mmHg, 繼續(xù)與予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。第6天，符合脫機(jī)指征，予第2次SBT治療, 2 h內(nèi)生命體征平穩(wěn)，撤機(jī)6 h后, R 40次/min, HR 146次/min, BP 180/90 mmHg, 予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。第10天，第3次SBT治療, 2 h內(nèi)生命體征平穩(wěn)，撤機(jī)12h成功，夜間繼續(xù)予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。第11天拔除氣管插管，予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。23 d后轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科。

2 護(hù) 理

2.1 避免誘發(fā)心衰的因素

2.1.1 控制血壓：高血壓是心衰的病因也是誘因，平穩(wěn)地控制血壓能避免心衰的發(fā)生[5]。因機(jī)械通氣會(huì)使心排出量降低，血壓降低，撤機(jī)后血壓回升?；颊叩?次SBT后，血壓升高至190/110 mmHg, 遵醫(yī)囑予硝酸甘油53.3 μg/min微量泵泵入，用藥過程中專人守護(hù)，密切觀察患者血壓的變化，心電監(jiān)護(hù)血壓監(jiān)測(cè)頻率由30 min/次調(diào)至10 min/次，遵醫(yī)囑目標(biāo)血壓維持在120～140/60～90 mmHg, 調(diào)節(jié)心電監(jiān)護(hù)報(bào)警范圍為120～140/60～90 mmHg。如血壓異常，遵標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑調(diào)節(jié)硝酸甘油泵入速度。血壓控制在目標(biāo)范圍后調(diào)節(jié)監(jiān)測(cè)頻率為15 min/次。第2次SBT治療撤機(jī)時(shí)立即調(diào)節(jié)血壓監(jiān)測(cè)頻率為10 min/次，調(diào)節(jié)心電監(jiān)護(hù)報(bào)警范圍為120～140/60～90 mmHg,維持目標(biāo)血壓在120～140/60～90 mmHg, 遵標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑增加硝酸甘油劑量, 2h內(nèi)血壓在目標(biāo)范圍內(nèi)，調(diào)節(jié)監(jiān)測(cè)頻率15 min/次。撤機(jī)6 h后血壓上升最高至180/90 mmHg, 硝酸甘油劑量為100 μg/min, 匯報(bào)醫(yī)生，予聯(lián)合非洛地平5 mg Q8H鼻飼控制血壓?；颊叩?次撤機(jī)期間血壓維持在正常范圍。

2.1.2 液體管理：補(bǔ)液過多，容易引起肺水腫、加重心衰的發(fā)生[6]。因此,做好液體管理對(duì)患者的治療起著重要作用。正確評(píng)估病情、準(zhǔn)確記錄出入量，制定液體治療方案是做好液體管理的關(guān)鍵?；颊叩?次SBT失敗后, 24 h出入量要求負(fù)平衡。責(zé)任護(hù)士計(jì)算輸液及鼻飼的總?cè)肓?分別予輸液泵和鼻飼泵控制輸液速度，輸液速度控制在90 mL/h。以精密尿瓶，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，每4 h總結(jié)出入量并匯報(bào)醫(yī)生，必要時(shí)遵醫(yī)囑予速尿靜脈注射，于當(dāng)日出入量負(fù)500 mL。第4～5天,患者出入量平衡。第6天撤機(jī)失敗后，每日上午8: 00交班監(jiān)測(cè)患者雙側(cè)臂圍及腿圍，評(píng)估患者有無水腫。第3次SBT治療前，計(jì)算當(dāng)日總?cè)肓繛? 500 mL, 遵醫(yī)囑予24 h勻速補(bǔ)液，因機(jī)械通氣撤機(jī)增加靜脈回心血量，循環(huán)容量。予撤機(jī)前設(shè)置補(bǔ)液速度為30 mL/h, 6 h后患者生命體征平穩(wěn)，設(shè)置補(bǔ)液速度為80 mL/h。由于SBT前給予利尿劑可減輕撤機(jī)后導(dǎo)致的前負(fù)荷增加，防止靜水壓性肺水腫等發(fā)生，提高撤機(jī)成功率，因此SBT前遵醫(yī)囑予速尿20mg靜推[4]。由于速尿靜脈注射2～5 min起效，作用維持3～4 h, 予撤機(jī)前2h靜脈注射速尿20 mg, 2 h后尿量為800 mL，匯報(bào)醫(yī)生予第3次SBT治療。同時(shí)予Q12H監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。

2.1.3 避免情緒激動(dòng)：患者長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)治療，容易產(chǎn)生過分擔(dān)憂和顧慮，對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴，一旦撤機(jī)，患者會(huì)出現(xiàn)類似呼吸功能不全的癥狀，容易激動(dòng)，引起心率失常，血壓增高，誘發(fā)心衰，增加拔管困難[7]。我們采用保護(hù)性的護(hù)理措施，住單人病房，避免醫(yī)護(hù)人員在病房?jī)?nèi)談?wù)摶颊卟∏閇8], 同時(shí)適當(dāng)調(diào)整報(bào)警音量，如監(jiān)護(hù)儀及呼吸機(jī)報(bào)警時(shí)及時(shí)處理，避免刺激患者，引起恐懼。人工氣道建立后，患者語言交流受到限制，給予患者呼叫器，護(hù)士通過面部表情、目光、口形進(jìn)行判斷，或書面反饋、動(dòng)作模仿、圖件示意等多種形式與患者進(jìn)行交流與溝通，及時(shí)解決患者需求。告訴患者撤機(jī)是病情好轉(zhuǎn)標(biāo)志。試停機(jī)時(shí)呼吸機(jī)接模擬肺，鼓勵(lì)患者跟隨呼吸機(jī)聲音做呼吸運(yùn)動(dòng)[9]。撤下的呼吸機(jī)仍放在病床以增強(qiáng)安全感，消除緊張和恐懼心理。與醫(yī)生溝通，實(shí)行預(yù)約探視，家屬上下午各小時(shí)陪護(hù)。第3次撤機(jī)時(shí)，家屬陪護(hù)，告之用動(dòng)作模仿、圖件示意等多種形式與患者進(jìn)行交流與溝通，交流時(shí)聲音輕柔，向患者講訴家庭趣事，分散患者注意力，家屬的陪護(hù)增強(qiáng)其生存的欲望，給予了患者更多的關(guān)愛及安慰，增強(qiáng)了戰(zhàn)勝疾病的信心，減少了焦慮和躁動(dòng)的發(fā)生。同時(shí)增加患者休息時(shí)間，保證患者睡眠，每晚21: 00予右美托咪定鎮(zhèn)靜治療，予每小時(shí)鎮(zhèn)靜評(píng)分, RASS評(píng)分-2～0分。

2.2 早期活動(dòng)

早期循環(huán)漸進(jìn)運(yùn)動(dòng)可以改善患者的呼吸狀態(tài)，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，減少機(jī)械通氣和入住ICU的時(shí)間[10]。心力衰竭患者早期循環(huán)漸進(jìn)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能改善患者心功能[11]。但運(yùn)動(dòng)量必須根據(jù)患者的承受能力而定，避免過度勞累而使心衰癥狀加重。心功能不全患者，臥床休息能在短期內(nèi)促進(jìn)利尿，減少心衰心肌的做功量，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)，使癥狀減輕[12]。因此，在患者撤機(jī)時(shí)予臥床休息。有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣時(shí)，家屬每日下午3～4點(diǎn)探視時(shí)協(xié)助鍛煉?；颊呷朐旱?天下午生命體征平穩(wěn)，指導(dǎo)鼓勵(lì)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)即背伸5 s、屈曲5 s, 環(huán)繞一周360°為1次，上下午各2次。入科第4天，護(hù)士指導(dǎo)患者家屬協(xié)助患者握拳和雙上肢上舉練習(xí)，雙下肢屈曲90°、直腿抬高30°, 兩腿交替練習(xí), 5～10 min/次, 3次/d, 入科第5天，予床上使用腳踏機(jī)，每日15 min?；颊哌\(yùn)動(dòng)時(shí)責(zé)任制護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的生命體征、呼吸情況、管道安全、患者主訴等，及時(shí)反饋給醫(yī)生，必要時(shí)終止運(yùn)動(dòng)，次日動(dòng)態(tài)調(diào)整計(jì)劃?；颊哌\(yùn)動(dòng)期間HR 100～120次/分，呼吸25～30次/min, 血壓130～150/80～90 mmHg, 無非計(jì)劃性拔管、跌倒不良事件發(fā)生。

2.3 有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫正壓通氣治療

有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫正壓通氣治療能通氣改善通氣/血流比例，改善低氧血癥，增加胸內(nèi)壓可減少靜脈回流，減輕心臟的前后負(fù)荷，心輸出量增加，降低患者心率、呼吸頻率、顯著提高患者血氧飽和度，改善心肺功能[13]?；颊甙纬龤夤懿骞芎罅⒓从锜o創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，模式CPAP, FiO240%。予無創(chuàng)通氣1 h查血?dú)夥治鍪? pH 4.0,p(CO2) 40 mmHg,p(O2) 86 mmHg, BE 1.2 mmol/L。生命體征平穩(wěn),予患者深呼吸及有效排痰健康教育，每2h翻身拍背，間斷雙腔鼻塞吸氧, Q6H予口腔護(hù)理，及時(shí)添加濕化液?；颊呷肟频?0天停無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，雙腔鼻塞吸氧，氧流量5 L/min, 予半臥位。

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2016-10-20

R 473.5

A

1672-2353(2017)10-201-02

10.7619/jcmp.201710068