王 婷, 陳 鐳, 邱 蓉

(湖北省腫瘤醫(yī)院 急診科, 湖北 武漢, 430079)

不同靜脈給藥途徑在惡性腫瘤化療患者中的應(yīng)用分析

王 婷, 陳 鐳, 邱 蓉

(湖北省腫瘤醫(yī)院 急診科, 湖北 武漢, 430079)

中心靜脈置管; 惡性腫瘤; 化療

惡性腫瘤主要是由于染色體異常、前癌基因的活化增殖以及細(xì)胞異常增生等因素導(dǎo)致腫塊、浸潤(rùn)組織器官或轉(zhuǎn)移至全身的一類惡性疾病[1]。通過靜脈輸注方式為患者輸注化療藥物是惡性腫瘤治療過程中的重要環(huán)節(jié)，但周期性、經(jīng)常性的化療容易對(duì)患者血管造成損害，且化療藥物產(chǎn)生的毒副作用容易導(dǎo)致靜脈炎、血管閉塞等不良影響，給患者的生活造成了極大痛苦[2-3]。因此，選擇合適的輸液方式是惡性腫瘤患者化療過程中的關(guān)鍵護(hù)理因素之一，以往臨床最常用的給藥方式為外周靜脈給藥，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和護(hù)理的發(fā)展，經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)給藥途徑被逐漸應(yīng)用[4]。本研究對(duì)比了外周靜脈給藥途徑和PICC置管給藥途徑的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月—2016年10月于本院腫瘤科就診的128例惡性腫瘤患者作為研究對(duì)象，男58例、女70例，年齡21～76歲，平均(56.83±7.62)歲，包括骨肉瘤4例、鼻咽癌7例、胃癌12例、乳腺癌24例、肺癌35例，直腸癌46例。2組患者均經(jīng)細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)檢查，心電圖、血常規(guī)以及肝功能等指標(biāo)處于正常水平。采用數(shù)字隨機(jī)法將128例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組64例。2組患者在性別、年齡、腫瘤類型等一般資料等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具可比性。本研究經(jīng)本院學(xué)術(shù)倫理委員會(huì)審批同意并經(jīng)所有患者及家屬知情同意。

1.2 治療方法

1.2.1 置管前準(zhǔn)備: 2組患者在化療前均接受常規(guī)檢查，醫(yī)護(hù)人員了解患者一般狀況，對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、應(yīng)對(duì)方案等做到心中有數(shù)，在PICC置管穿刺前向患者和家屬說明目的，并解釋置管流程以及可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥，緩解患者緊張情緒。采用紫外線對(duì)房間消毒30 min, 以防感染。中心靜脈置管材料選用巴德三向瓣膜4Fr導(dǎo)管，長(zhǎng)0.6 m。PICC置管時(shí)，首選患者上肢左右貴要靜脈，對(duì)于乳腺癌患者應(yīng)避免穿刺患側(cè)肢體。外周靜脈穿刺時(shí)，置管位置選擇左右手背或左右上肢淺表靜脈。留置針為山東威高潔瑞公司生產(chǎn)，產(chǎn)品型號(hào)24G×19 mm。

1.2.2 PICC置管操作: 首先確定患者靜脈以及置管穿刺位置，測(cè)定上腔靜脈與插管位置之間的距離 (患者胸鎖關(guān)節(jié)后向下第3肋骨至置管穿刺點(diǎn)位置)，保證置管穿刺位置與手臂呈90°。護(hù)士戴無菌手套，對(duì)患者無菌消毒后將無菌治療巾鋪于手臂下; 以插管穿刺點(diǎn)為中心，通過碘伏棉球上下消毒10 cm; 消毒3次后更換無菌手套和治療巾，利用生理鹽水對(duì)導(dǎo)管、連接器以及肝素帽、穿刺針等進(jìn)行預(yù)沖; 將無菌孔巾鋪于患者手臂下，使穿刺部位充分暴露，由助手選擇距離穿刺部位12 cm左右部位扎止血帶; 更換穿刺針套并穿刺患者靜脈，回血后推進(jìn)插管鞘使穿刺針進(jìn)入血管內(nèi)，將導(dǎo)管插進(jìn)插管鞘內(nèi)并推至所需長(zhǎng)度; 撤回插管鞘并為患者注入生理鹽水，若無不適癥狀則再次對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行消毒并以無菌透明敷貼固定，利用彈性繃帶對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行加壓包扎; 對(duì)患者行胸部X線檢測(cè)，確保置入導(dǎo)管達(dá)到預(yù)先設(shè)定的理想上腔靜脈位置后開始輸液或者化療。

1.2.3 外周靜脈置管操作: 選擇患者前臂或者手背處粗直、彈性好且活動(dòng)較為方便的淺靜脈。對(duì)穿刺部位進(jìn)行常規(guī)消毒，繃緊置管穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端皮膚以固定患者靜脈，使皮膚與穿刺針呈15～30°, 針尖側(cè)面朝上將穿刺針插進(jìn)血管，回血后降低持針角度并把軟管送入患者靜脈，退出針芯后以無菌透明敷貼固定。采用濃度12.5 U/mL的肝素生理鹽水進(jìn)行封管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄2組患者的1次置管成功率、置管保留時(shí)間以及藥物外滲、靜脈炎等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 置管成功率

觀察組中1次置管成功率為93.75%(60/64), 4例患者在接受PICC置管失敗后采用外周靜脈置管治療; 對(duì)照組中1次置管成功率為81.25%(52/64), 12例患者1次置管失敗后進(jìn)行第2次或多次置管。2組的1次置管成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 且2組患者均未發(fā)生因血管穿刺導(dǎo)致的空氣栓塞和血腫等并發(fā)癥。

2.2 置管保留時(shí)間

觀察組患者的置管保留時(shí)間為10～284 d, 平均 (111.98±7.32) d, 其中16例因病情進(jìn)展導(dǎo)致死亡后拔管。對(duì)照組患者置管保留時(shí)間為1.2～5 d, 平均 (1.8±1.2) d。觀察組置管保留時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 不良反應(yīng)

觀察組患者未發(fā)生藥物滲透以及藥物性靜脈炎等不良反應(yīng); 對(duì)照組中有24例患者發(fā)生栓塞性靜脈炎、5例患者發(fā)生藥物滲透導(dǎo)致化療中斷，其中10例患者中途行PICC置管治療。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率(0)顯著低于對(duì)照組(45.31%), 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

采用靜脈輸注方式輸注化療藥物的同時(shí)不僅會(huì)對(duì)患者四肢淺靜脈造成損傷，有時(shí)還會(huì)因?yàn)樗幬锎碳ば远T發(fā)靜脈炎[5-6]。外周靜脈置管給藥是臨床化療常用的一種方式，但越來越多的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，外周靜脈置管化療非常容易引起藥物外滲進(jìn)而使患者局部組織壞死，這不僅會(huì)影響化療藥物功能的發(fā)揮甚至?xí)?dǎo)致化療中斷，對(duì)疾病控制和患者身心健康均造成負(fù)面影響[7-9]。

研究[10]證實(shí)，外周靜脈血流流量低是導(dǎo)致化療藥物難以被稀釋進(jìn)而損傷周圍血管的重要原因。上腔靜脈血流量達(dá)2 500 mL/min, 遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于外周靜脈血流量，這就使得輸注進(jìn)入血管的藥物更容易被稀釋，同時(shí)也減少了藥物對(duì)血管的損傷。PICC是一種經(jīng)由外周靜脈導(dǎo)入且置管末端為上腔靜脈的穿刺技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、安全有效、保留時(shí)間長(zhǎng)且并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，為惡性腫瘤的治療提供了一種新的給藥方式，既能減少多次靜脈穿刺對(duì)患者造成的痛苦和困擾，同時(shí)也能降低對(duì)血管的損傷程度[11]。

本研究顯示，觀察組1次置管成功率高于對(duì)照組，且留管時(shí)間顯著長(zhǎng)于外周靜脈置管的對(duì)照組，靜脈炎和藥物滲透的發(fā)生概率也更低。PICC置管給藥途徑因其顯著優(yōu)勢(shì)已越來越多地被應(yīng)用于腫瘤患者的化療過程中，外周血管粗直、明顯且周圍無重要組織, PICC導(dǎo)管自身十分細(xì)，因此在穿刺時(shí)不會(huì)對(duì)組織造成明顯損傷，而且不需進(jìn)行麻醉和縫針等操作，臨床應(yīng)用十分方便，同時(shí), PICC置管很少引發(fā)空氣栓塞、動(dòng)脈損傷和血?dú)庑氐炔l(fā)癥，置管也不會(huì)對(duì)患者正?；顒?dòng)造成限制，既有利于提高護(hù)理工作效率也有利于提高患者滿意度。

[1] 李旭英, 諶永毅, 袁忠, 等. PICC堵管相關(guān)因素分析[J]. 湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版, 2009, 6(2): 71-73.

[2] 任燕梅, 李秀文, 楊華鳳, 等. 惡性腫瘤化療患者藥物外滲的原因與對(duì)策分析[J]. 山西醫(yī)藥雜志, 2013, 9(18): 1080-1082.

[3] 楊芳. 靜脈途徑化學(xué)藥物治療惡性腫瘤藥物溢滲的臨床護(hù)理研究[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(16): 140-141.

[4] 徐勝軍, 曹玉萍, 段愛旭, 等. 臨床護(hù)理路徑在行PICC置管腫瘤化療病人護(hù)理中的應(yīng)用效果[J]. 護(hù)理研究, 2012, 26(12): 1120-1121.

[5] 鄭麗君, 尚卜鳳, 張靜, 等. 經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管自我管理在腫瘤患者化療間歇期的應(yīng)用及效果觀察[J]. 中國(guó)藥物與臨床, 2015, 12(10): 1526-1528.

[6] 王松峰, 岳利霞, 黎貴, 等. 惡性腫瘤患者中心靜脈置管固定方法的應(yīng)用進(jìn)展[J]. 北京醫(yī)學(xué), 2015, 8(4): 393-395.

[7] 劉玉瑤, 李倩玲, 鐘小燕, 等. 經(jīng)外周中心靜脈置管在晚期鼻咽癌患者靜脈化療中的應(yīng)用[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2011, 32(23): 3156-3156.

[8] 安志潔, 趙麗萍, 陳鵬. 改良式外周置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)在乳腺癌化療患者中的應(yīng)用效果[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2011, 17(28): 3405-3408.

[9] 蔡麗華, 季健秋, 趙萍. 外周中心靜脈置管在腫瘤化療患者中的應(yīng)用體會(huì)[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(4): 13-15.

[10] 賈艷煥, 李育玲, 趙君. 外周靜脈留置針?biāo)蚂o脈炎的預(yù)防性護(hù)理[J]. 護(hù)理研究, 2014, 9(18): 2271-2271.

[11] Hogg K, Carrier M. Prevention and treatment of venous thromboembolism in patients with cancer[J]. Deutsche Medizinische Wochenschrift, 2012, 137(40): 2007-2009.

2017-03-10

湖北省衛(wèi)生廳課題(20160231)

陳鐳, E-mail: 67204910@qq.com

R 473.73

A

1672-2353(2017)16-154-02

10.7619/jcmp.201716052