周輝，李俊紅，韋智曉，董昆，劉學(xué)，李秀瓊

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧 530021；2 懷化市第一人民醫(yī)院)

肝膽靜態(tài)顯像半定量法聯(lián)合血清GCT對(duì)嬰兒膽道閉鎖的診斷價(jià)值

周輝1，李俊紅1，韋智曉1，董昆1，劉學(xué)2，李秀瓊1

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧 530021；2 懷化市第一人民醫(yī)院)

目的探討6 h99mTc-二乙基乙酰苯胺亞氨二醋酸(EHIDA)肝膽靜態(tài)顯像半定量分析法聯(lián)合血清谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)對(duì)嬰兒先天性肝外膽道閉鎖(EHBA)的診斷價(jià)值。方法選取行手術(shù)治療的持續(xù)性黃疸患兒159例，根據(jù)手術(shù)評(píng)價(jià)結(jié)合病理診斷分為EHBA組82例、嬰兒肝炎綜合征(IHS)組77例。檢測(cè)兩組血清GGT，并行99mTc-EHIDA肝膽動(dòng)態(tài)顯像，計(jì)算6 h肝膽平面顯像半定量法指標(biāo)腸本差值(即6 h腸本差值)。比較兩組間GGT水平、6 h腸本差值，繪制各自受試者工作特征(ROC)曲線，并分別確定診斷EHBA的閾值。同時(shí)比較GGT水平、6 h腸本差值及6 h腸本差值與GGT聯(lián)用(即聯(lián)合診斷)對(duì)EHBA的診斷效能。結(jié)果兩組間血清GGT水平、6 h腸本差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均lt;0.05)，GGT水平和6 h腸本差值診斷EHBA的效能均較高[ROC曲線下面積(AUC)分別為0．895、0.753]。6 h腸本差值診斷EHBA的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值分別為86.59%(71/82)、50.65%(39/77)、69.18%(110/159)、65.14%(71/109)；GGT的相應(yīng)參數(shù)分別為74.39%(61/82)、90.91%(70/77)、82.39%(131/159)、89.71%(61/68)。6 h腸本差值的靈敏度優(yōu)于GGT值(χ2=3.883，Plt;0.05)，但特異性、準(zhǔn)確性和陽性預(yù)測(cè)值低于GGT值(χ2分別為30.172、7.557和13.331，P均lt;0.01)。聯(lián)合診斷與單用6 h腸本差值相比，診斷EHBA的特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值提高(χ2分別為35.136、21.058和20.078，P均lt;0.05)，分別達(dá)93.51%(72/77)、89.94%(143/159)和93.42%(71/76)。結(jié)論6 h肝膽靜態(tài)顯像半定量法聯(lián)合血清GGT可提高對(duì)EHBA診斷的特異性和準(zhǔn)確性。

先天性肝外膽道閉鎖；肝炎綜合征；肝膽顯像；谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶；嬰兒

診斷方法之一[2]。岳殿超等[3]研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性黃疽患兒僅通過分析給藥后6 h內(nèi)的影像資料，便可以進(jìn)行EHBA和IHS的鑒別診斷，不必進(jìn)行24 h的延遲肝膽顯像，不僅縮短了檢查時(shí)間，減少了安全隱患，且更為簡便。2014年6月～2017年4月，我們進(jìn)一步探討了6 h核素肝膽靜態(tài)顯像半定量分析法結(jié)合血清谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)水平對(duì)EHBA的診斷價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014年6月～2017年4月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科住院并進(jìn)行核素99mTc-EHIDA肝膽動(dòng)態(tài)顯像的持續(xù)性黃疸患兒159例，其中男98例、女61例，日齡26～196 d，平均69 d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有持續(xù)不退或逐漸加重的黃疸病史；②大便顏色為淺黃或白陶土色；③肝功能異常，伴或不伴肝大、脾大及質(zhì)地改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整或顯像資料不全者；②母乳性黃疸、先天性膽總管囊腫所致黃疸、肝臟腫瘤及毒物藥物所致的中毒性肝病。以手術(shù)評(píng)價(jià)和病理診斷作為最后臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，將其分為兩組：EHBA組82例，其中男40例、女42例，IHS組77例，其中男58例、女19例；患兒入院后接受核素99mTc-EHIDA肝膽動(dòng)態(tài)顯像前均進(jìn)行血清GGT測(cè)定。

1.2 血清GGT測(cè)定 患兒均于清晨空腹靜脈采血，并使用日立高新技術(shù)全自動(dòng)生化分析儀常規(guī)測(cè)定患兒肝功能GGT指標(biāo)，GGT測(cè)定試劑盒均由上海執(zhí)誠生物科技有限公司提供，血標(biāo)本嚴(yán)格按試劑盒說明書操作。

1.3 肝膽顯像方法 注射用99mTcO4-溶液由鉬锝發(fā)生器(北京原子高科股份有限公司)淋洗，EHIDA藥盒由江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所江原制藥廠提供，標(biāo)記率≥95%。儀器為美國公司GE Infinia型雙探頭SPECT儀，低能高分辨準(zhǔn)直器，能峰140 keV，窗寬20%。顯像方法：患兒均禁食2～6 h，清晨備好靜脈輸液通道。在顯像前30 min按體質(zhì)量口服體積分?jǐn)?shù)為10%的水合氯醛溶液5 mg/kg，仰臥位，顯像視野包括肝臟、心臟、腸道及膀胱，按體質(zhì)量靜脈注射99mTc-EHIDA(11.1 MBq/kg)后立即進(jìn)行肝膽動(dòng)態(tài)顯像，矩陣128×128像素，放大倍數(shù)1.0，連續(xù)采集全腹動(dòng)態(tài)圖像20 min(20幀，1幀/min)后采用矩陣256×256像素，放大倍數(shù)1.0，分別采集1、2、6 h靜態(tài)顯像，并于24 h行平面顯像，必要時(shí)加攝斜位以確定顯像部位。顯像結(jié)果由2位核醫(yī)學(xué)科有經(jīng)驗(yàn)的主治及以上職稱醫(yī)師分析判斷。

1.4 6 h肝膽靜態(tài)顯像半定量法指標(biāo)腸本差值的計(jì)算 在同一患兒6 h肝膽靜態(tài)圖像上分別于腹部臍周(避開雙腎及膀胱)與右側(cè)大腿根部勾畫相同大小的圓形感興趣區(qū)(ROI)，并計(jì)算其放射性攝取差值，即6 h腸本差值=腸道平均放射性攝取值-本底平均放射性攝取值。

2 結(jié)果

2.1 EHBA組和IHS組血清GGT水平和6 h腸本差值比較 EHBA組、IHS組血清GGT水平分別為(709.46±564.718)、(169.95±124.585)U/L,6 h腸本差值分別為(3.19±1.950)、(6.82±5.335)counts/pixel，兩組比較，P均lt;0.01。

2.2 血清GGT和6 h腸本差值診斷EHBA界點(diǎn)的確定 血清GGT和6 h腸本差值診斷EHBA的AUC分別為0.895、0.753，95%可信區(qū)間分別為0.847～0.942 、0.678～0.829，P均lt;0.01。二者對(duì)EHBA均有較好的診斷價(jià)值。ROC曲線分析結(jié)果顯示，6 h腸本差值和GGT值的最大約登(Youden)指數(shù)分別為5.5(counts/pixel)和336 U/L。因此，兩者診斷EHBA的閾值分別為:6 h腸本差值lt;5.5 counts/pixel，GGT≥336 U/L。

2.3 6 h肝膽靜態(tài)顯像半定量法與常規(guī)24 h肝膽動(dòng)態(tài)顯像視覺法診斷效能比較 見表1。6 h肝膽靜態(tài)顯像半定量法與常規(guī)24 h肝膽動(dòng)態(tài)顯像視覺法對(duì)EHBA診斷的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2分別為0.195、2.127、1.689、0.764和0.818，P均gt;0．05)，6 h肝膽靜態(tài)顯像可達(dá)到與常規(guī)24 h肝膽動(dòng)態(tài)顯像相當(dāng)?shù)脑\斷效能。

2.4 6 h腸本差值與GGT對(duì)EHBA的診斷效能比較 見表1。6 h腸本差值診斷EHBA的效能與GGT比較,其靈敏度高于血清GGT(χ2=3.883，Plt;0.05)，但特異性、準(zhǔn)確性和陽性預(yù)測(cè)值低于后者(χ2分別為30.172、7.557、13.331,P均lt;0.01)，6 h腸本差值與GGT測(cè)定的陰性預(yù)測(cè)值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.021,Pgt;0.05)。

2.5 聯(lián)合診斷與單獨(dú)6 h腸本差值、GGT對(duì)EHBA的診斷效能比較 見表1。聯(lián)合診斷在診斷EHBA的特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值上均高于6 h腸本差值(χ2分別為35.136、21.058和20.078，P均lt;0.01)，陰性預(yù)測(cè)值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.729，Pgt;0.05)。而在診斷 EHBA 的靈敏度方面較GGT測(cè)定值高(χ2=3.883，Plt;0.05),特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2分別為0.362、3.798、0.648和2.791，P均gt;0.05)。

3 討論

EHBA是新生兒期消化道常見的先天性畸形之一,此類患兒若在60 d內(nèi)手術(shù)則效果較好，若超過90 d仍未手術(shù)，則一般已發(fā)展為肝硬化、肝衰竭而難于逆轉(zhuǎn)，但臨床EHBA與不需手術(shù)的IHS等其他疾病所致的黃疸鑒別困難。據(jù)Kianifar等[4]所做的一項(xiàng)Meta分析報(bào)道指出，核素99mTc-EHIDA肝膽動(dòng)態(tài)顯像診斷EHBA的合并靈敏度和特異度分別為98.7%和70.4%。常規(guī)24 h核素肝膽動(dòng)態(tài)顯像檢查費(fèi)時(shí)，并需反復(fù)給予鎮(zhèn)靜劑，尤其患兒病情嚴(yán)重時(shí)，安全隱患較多，且24 h延遲顯像圖像質(zhì)量不佳，結(jié)果誤判率大[5]。

Sevilla等[6]研究發(fā)現(xiàn)，注射顯像劑后4～6 h肝膽平面顯像、4～6 h肝膽平面+斷層顯像及苯巴比妥介入后4～6 h肝膽斷層顯像對(duì)診斷EHBA的靈敏度均相同，但4～6 h肝膽平面+斷層顯像的特異性相當(dāng)于或優(yōu)于苯巴比妥介人顯像，表明核素99mTc-EHIDA 6 h肝膽顯像的重要性。彭炳蔚等[7]報(bào)道,在鑒別診斷EHBA的效能方面，99mTc-EHIDA 6 h核素肝膽動(dòng)態(tài)顯像與24 h延時(shí)顯像相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究發(fā)現(xiàn)，采用6 h核素肝膽靜態(tài)顯像半定量分析法與常規(guī)24 h核素肝膽動(dòng)態(tài)顯像視覺法在診斷EHBA的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)此，建議注射顯像劑99mTc-EHIDA后6 h核素肝膽靜態(tài)顯像取代常規(guī)24 h核素肝膽動(dòng)態(tài)顯像，一定程度上解決患兒不配合發(fā)生體位移位的難題，為EHBA早期診治爭取時(shí)間。 6 h肝膽靜態(tài)顯像半定量法診斷EHBA的靈敏度高，但特異性、準(zhǔn)確性較低。肝功能中反映膽汁淤積的生化指標(biāo)可輔助EHBA診斷，血清GGTgt;300 U/L時(shí)EHBA可能性明顯增加[8]。汪榮群等[9]發(fā)現(xiàn)EHBA和IHS患兒的γ-GT和ALP/γ-GT值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有研究[10]表明，GGT是評(píng)價(jià)肝功能損傷的靈敏指標(biāo)。EHBA時(shí)，嚴(yán)重的膽汁淤積可誘導(dǎo)GGT合成，并使GGT從膜結(jié)合部位溶解釋出，導(dǎo)致血中GGT含量增高。本研究結(jié)果與相關(guān)報(bào)道[7，11]相似，EHBA組較IHS組GGT水平增高，且當(dāng)GGT≥336 U/L時(shí)，診斷EHBA的特異性達(dá)90.91%，準(zhǔn)確性達(dá)82.39%，在一定情況下有助于鑒別出EHBA。

本研究結(jié)果證實(shí)在臨床實(shí)踐中采用6 h肝膽顯像半定量法聯(lián)合血清GGT對(duì)EABA的病因診斷有較高實(shí)用價(jià)值，且診斷效能高，診斷EHBA的特異性可提高至93.51%，準(zhǔn)確性提高至89.94%。

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嬰兒先天性肝外膽道閉鎖(EHBA)和嬰兒肝炎

廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術(shù)開發(fā)與推廣應(yīng)用項(xiàng)目(S201669)。

李俊紅(E-mail:ljhong333@163.com)綜合征(IHS)是較常見的新生兒膽道疾病，EHBA患兒出生后60 d內(nèi)是手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)，而IHS所致黃疸是手術(shù)禁忌證[1]。因此，盡早鑒別出EHBA尤為關(guān)鍵，放射性核素肝膽動(dòng)態(tài)顯像是重要鑒別

2017-06-06)