陳 彎，葉 焰 ，劉紅宇，熊艷云

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)(廣州 510000),2.廣州市中醫(yī)醫(yī)院肺病科(廣州510130)

冰烏散涂擦治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)口腔念珠菌感染療效觀察*

陳 彎1，葉 焰2△，劉紅宇2，熊艷云2

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)(廣州 510000),2.廣州市中醫(yī)醫(yī)院肺病科(廣州510130)

目的:觀察冰烏散涂擦治療慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)繼發(fā)心脾積熱型口腔念珠菌感染的臨床療效。方法：將50例AECOPD繼發(fā)口腔念珠菌感染患者隨機分入兩組。觀察組30例：運用長棉簽將冰烏散涂擦口腔黏膜患處；對照組20例：運用制霉菌素片溶于滅菌用水后局部涂擦。比較治療前后兩組的主要癥狀、體征積分及口腔咽拭子真菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率的變化。結(jié)果:治療后觀察組主要癥狀、體征積分(4.43±4.98)分較對照組(8.45±6.12)分明顯下降(P<0.05)。觀察組口腔咽拭子真菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率高于對照組(60%與20%)(P<0.05)；治療組臨床療效更顯著(P<0.05)。結(jié)論:制霉菌素水混懸液聯(lián)合冰烏散涂擦治療AECOPD患者繼發(fā)心脾積熱型口腔念珠菌感染均有效，且后者優(yōu)于前者。

口腔念珠菌是臨床常見的口腔感染性黏膜病，引起念珠菌病的主要有白色念珠菌、熱帶念珠菌，約占到60%～80%[1]。多數(shù)健康人的口腔、消化道等部位可帶有念珠菌，其中口腔念珠菌的定植率可達80%左右，一般沒有任何臨床表現(xiàn)，但在某些刺激因素下，念珠菌可產(chǎn)生致病性，其在慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者中的發(fā)病率正在迅速增加，因為AECOPD患者一般有吸煙史、年齡大、免疫力差，AECOPD患者合并細菌感染需使用廣譜抗菌素治療，況且COPD患者在急性期使用的全身糖皮質(zhì)激素或穩(wěn)定期使用的吸入糖皮質(zhì)激素均是真菌感染的危險因素，其能導(dǎo)致白細胞趨化和吞噬功能下降，阻止溶酶體膜的分解和酶的釋放，使患者的免疫功能受損，使機體對細菌、真菌感染的耐受力降低，進而促使感染發(fā)生[2-3]。臨床流行病學(xué)認為，深部真菌感染有80%以上為念珠菌所致，其中肺部最易受累，并且之前大多有口腔黏膜念珠菌感染病史，口腔念珠菌感染很可能是某些侵襲性肺部真菌感染的表現(xiàn)之一，甚至是感染的第一步[1,4]。因此積極有效地治療AECOPD患者繼發(fā)口腔念珠菌感染對深部真菌感染的預(yù)防、治療及預(yù)后起到舉足輕重的作用。在此，筆者通過運用冰烏散涂擦治療AECOPD患者繼發(fā)心脾積熱型口腔念珠菌感染，取得了一定療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

1 一般資料 全部病例來源于廣州市中醫(yī)醫(yī)院呼吸科2015年10月至2017年6月門診及住院的繼發(fā)口腔念珠菌感染的AECOPD患者。共50例，按1.5∶1隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組。觀察組:30例，男性17例，女性13例；平均年齡(70.13±6.87)歲，平均病程(14.67±2.53)d。對照組：20例，男11例，女9例；平均年齡(68.35±7.01)歲，平均病程(14.80±2.82)d。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，兩組具有可比性。

診斷標準參照《慢性阻塞性肺疾病2017診治指南》[5]。口腔念珠菌感染診斷標準：參照《口腔黏膜病學(xué)》[1]。參照《中西醫(yī)結(jié)合口腔科學(xué)》[6]辨證為心脾積熱型口腔念珠菌感染。

2 治療方法 觀察組：除治療慢性阻塞性肺疾病常規(guī)西藥外，常規(guī)清潔口腔后運用長棉簽將冰烏散涂擦口腔黏膜患處，中藥冰烏散：烏梅、硼砂、五倍子各9 g,兒茶6 g，黃連3 g，冰片1.5 g。中藥選用廣州市中醫(yī)醫(yī)院中藥房道地藥材，由我院制劑室嚴格按配伍比，使用中藥超微粉粉碎機研成超微粉400目，混勻備用參照《單味中藥超微配方顆粒的質(zhì)量標準研究》[7]，3 次/d，療程為7 d。對照組：除治療慢性阻塞性肺疾病常規(guī)西藥外，常規(guī)清潔口腔后使用制霉菌素混懸液局部涂擦[我院西藥房制霉菌素片150萬U(規(guī)格：50萬U/片，批號：H37022917)溶于滅菌用水15 ml中，制成10 萬U/ml混懸液]。3次/d，每次5 ml，療程7 d。參照《口腔黏膜病學(xué)》[1]。

3 療效評價標準 比較治療后兩組口腔咽拭子真菌培養(yǎng)的轉(zhuǎn)陰率變化。咽拭子真菌培養(yǎng)：標本的采集由我科護士嚴格按照2004年人民軍醫(yī)出版社出版的《臨床技術(shù)操作規(guī)范·口腔醫(yī)學(xué)分冊》中棉拭子法采集標本(將標本接種于沙氏培養(yǎng)基，經(jīng)3～4 d后，形成乳白色圓形突起的菌落)，培養(yǎng)由我院檢驗科技師負責(zé)完成。于治療前后觀察并記錄所選患者口腔白色凝乳狀斑膜面積、充血面積、疼痛、燒灼感、口干等癥狀、體征積分。癥狀分級標準參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]，采用分級量化，按無、輕、中、重分別計為0、1、2、3分。療效評價[8]：臨床痊愈，用藥7 d內(nèi)癥狀、體征消失，證候積分減少≥95%。顯效：癥狀、體征明顯減輕，積分減少≥70%。有效：癥狀、體征減輕，積分減少≥30%。無效：癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，積分減少≤30%。

結(jié) 果

1 治療前后兩組主要癥狀、體征積分及其差值比較 觀察組：治療前為(16.73±5.56)分，治療后為(4.43±4.98)分，差值為(12.30±4.82)分。對照組：治療前為(15.25±5.50)分，治療后為(8.45±6.12)分，差值為(6.80±3.52)分。治療后兩組癥狀、體征積分均有下降，且觀察組較對照組下降明顯，同組治療前后差值更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2 兩組患者臨床療效比較 經(jīng)治療，觀察組(30例)：治愈10例，顯效9例，有效7例，無效4例。對照組(20例)：治愈4例，顯效5例，有效5例，無效6例。觀察組總有效率86.7%，對照組總有效率70%，兩組均有療效，觀察組較對照組更顯著(P<0.05)。

3 治療前后咽拭子轉(zhuǎn)陰率比較 治療前兩組患者口腔念珠菌均為陽性。治療后觀察組(30例)：陽性12例(40%)，陰性18例(60%)。對照組(20例)：陽性16例(80%)，陰性4例(20%)。兩組咽拭子轉(zhuǎn)陰率均有提高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。

討 論

口腔念珠菌感染是人類最常見的口腔疾病之一，近年口腔念珠菌病的發(fā)病率增加了3～5倍，雖然健康人可帶有念珠菌，但并不發(fā)病，當抗生素、皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑、呼吸介入等治療的廣泛應(yīng)用，加之AECOPD患者素體營養(yǎng)、免疫力低下，這樣可使敏感菌被抑制、殺滅，以致在不敏感的環(huán)境下致病菌念珠菌滋長，使口腔念珠菌病日益常見[1，9]。

口腔念珠菌感染與中醫(yī)“口糜”、“鵝口瘡”、“雪口”相類似。AECOPD患者肺、脾、腎三臟俱虛，肺不能化津，脾不能轉(zhuǎn)輸，腎不能蒸化則化生痰濕，痰濕久滯，郁而化熱， “舌為心之苗，口為脾之竅”，濕熱積郁心脾，心脾之熱循經(jīng)上熏于口舌，灼損肌膜發(fā)為該病。因此治以清熱燥濕，收斂止痛為主。而本研究所用涂擦之冰烏散按上述治法組方，通過小樣本隨機臨床觀察取得了良好的療效，較對照組明顯改善了患者的臨床癥狀、體征，并提高了口腔咽拭子培養(yǎng)的轉(zhuǎn)陰率。其原因可歸其如下：第一,經(jīng)口腔黏膜給藥具有諸多優(yōu)點如藥物經(jīng)口腔黏膜吸收可直接進入循環(huán)系統(tǒng)不經(jīng)過胃腸，避免了肝臟的“首過效應(yīng)”，具有療效迅速、安全穩(wěn)定的優(yōu)勢；頰黏膜比其它黏膜的敏感度低，不易致敏，頰黏膜血流量大，滲透性較高；給藥及移除藥物均方便，患者順應(yīng)性高，且口腔黏膜自身修復(fù)快，不易受損[10-11]。第二，本研究冰烏散利用超微粉碎技術(shù)對藥材進行微粉處理后，可使有效成分溶出阻力減小以增強療效，其取藥簡單、操作方便，粒徑小，可增加比表面積，直接作用于病灶，除藥物本身的清熱生肌、抑菌殺菌等作用外，中藥制劑吸附能力強，能吸收黏膜表面的滲出液，起到吸附劑的作用，部分不溶解的細微粉末用于黏膜表面，還可減少外界刺激、減輕疼痛、促進愈合[10，12，13]。第三，冰烏散是由冰硼散去有毒之朱砂，苦寒之玄明粉，加烏梅、黃連、五倍子、兒茶組成。方中烏梅酸澀平，外用可消瘡毒，現(xiàn)代藥理研究其可以抗真菌，尤其是對白假絲酵母菌用抑菌效果最好[14-15]。五倍子酸澀微寒，外用解毒消腫、斂瘡；加兒茶苦澀涼，可活血生肌斂瘡，有文獻提到兒茶水浸劑(1∶2)不僅能夠抑制皮膚真菌感染，而且在酸性環(huán)境下可以凝固蛋白，從而起到殺菌的療效[16]。另外，還能夠使抑制白細胞的游走功能增強，從而提高患者的免疫功能；同時黃連苦寒，可清熱燥濕、瀉火解毒，實驗研究[17]發(fā)現(xiàn)黃連對念珠菌、金黃色葡萄球菌等有很廣的抗菌范圍。另外方中冰片，辛、苦，微寒，外用清熱止痛、防腐止癢，文獻報道[18]經(jīng)黏膜、皮下組織均易吸收，其高血藥濃度能較長時間的維持，并且有顯著的鎮(zhèn)痛、抗炎效果；硼砂，甘、咸，涼，外用清熱解毒、消腫防腐；有關(guān)報道[19]指出濃度為10%的硼砂對白色念珠菌有不同程度的抑制作用，還有保護皮膚黏膜及防腐的功效。全方各藥合用清燥利濕，收斂止痛，對口腔念珠菌產(chǎn)生不同程度的殺菌、抑菌作用從而調(diào)節(jié)口腔菌群平衡，并提高患者的免疫力。由此可見，中醫(yī)可以提高患者全身防御功能及修復(fù)能力，從而提高免疫力避免西藥所造成的耐藥性增強現(xiàn)象出現(xiàn)[20]。

鑒于冰烏散上述三點優(yōu)勢，經(jīng)治療后患者口腔白色凝乳狀斑膜面積、充血面積、疼痛、燒灼感、口干均得到了明顯改善，其中白色凝乳狀斑膜面積、充血面積減小較明顯，而且發(fā)現(xiàn)部分病人在療程結(jié)束后，雖仍有少許殘余的口腔不適，但復(fù)查口腔咽拭子未檢測到念珠菌菌絲及孢子，可見預(yù)后較好，臨床療效顯著，且治療組優(yōu)于對照組。

相對對照組所用之制霉菌素，有關(guān)研究指出在口腔真菌感染治療中，局部涂制霉菌素甘油雖最常用，效果也較明顯，但其復(fù)發(fā)率高，有時即停即發(fā)，且有一定毒副作用[21]。本病患者屬于本虛標實，一味的抗真菌治療可導(dǎo)致菌群失調(diào)，并傷及患者正氣，使感染復(fù)發(fā)。所以治以標本兼顧，提高患者免疫力，保持口腔菌群平衡才是治療本病的核心。綜上所述，冰烏散涂擦對AECOPD患者繼發(fā)心脾積熱型口腔念珠菌感染在臨床癥狀、體征及口腔咽拭子真菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率方面有良好的改善及提高作用，療效較好。

[1] 陳謙明. 口腔黏膜病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社, 2012.

[2] Kauffman CA.When to suspect fungal infection as the cause of nonresolving pneumonia[J].Respir Dis, 2009,20(2):283-293.

[3] 李家慶,尚 霞.口腔念珠菌病的診斷與治療[J].大家健康,2013,7( 1):167-168.

[4] 茅萬里,陳曉宏.中藥漱口方防治院內(nèi)口腔真菌感染的臨床觀察[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2008,26(4):887.

[5] Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).2017Report. http://goldcopd.org/.

[6] 李元聰.中西醫(yī)結(jié)合口腔科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2008:66.

[7] 蔡光先.單味中藥超微配方顆粒的質(zhì)量標準研究[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2010.

[8] 國家中醫(yī)藥管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2002:29-30.

[9] 費永杰.口腔念珠菌病診斷與治療進展分析[J].健康必讀 ( 下半月) ,2011,26(11):417.

[10] 朱雪瓊, 朱建龍, 朱雪梅.中藥治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍30例[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2007, 17(3):194-195.

[11] 李 丁,王 健,候惠民.口腔黏膜給藥系統(tǒng)研究進展[J].中國醫(yī)藥工業(yè)雜志,2009,10(4):303.

[12] 李文妍,谷福根.黏膜給藥的研究進展[J].臨床合理用藥,2011,4(1A):148.

[13] 岳寶森, 王顯著.超微粉碎技術(shù)提高和肝理脾丸溶出度的研究[J]. 陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2014，30(4)：263-265.

[14] 張玉蘭,張愛萍.金銀花烏梅方治療小兒鵝口瘡[J].山東中醫(yī)雜志,2002,21 (9):538.

[15] 宋 波,劉 颋,呂麗艷, 等.苦參、黃芩、烏梅對金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌和白假絲酵母菌抗菌活性的研究[J].中國微生態(tài)學(xué)雜志,2010,22(6):507-508.

[16] 牛青蔚.六神丸治療重癥患者口腔霉菌感染的護理體會[J].中國中醫(yī)急癥,2007,16(7):896.

[17] 雷載權(quán).中藥學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版,2003:62,319.

[18] 孫曉萍,歐立娟,宓穗卿,等.冰片抗炎鎮(zhèn)痛作用的實驗研究[J].中藥新藥與臨床藥理,2007,18(5):353.

[19] 王春麗,張艷紅.大蒜水預(yù)防口腔霉菌感染[J].中國保健營養(yǎng)(中旬刊),2012,1(11):503-504，18.

[20] 屠根華, 華文兵. 自擬中藥組方聯(lián)合西藥治療牙周炎療效觀察[J]. 陜西中醫(yī), 2015，36(2):186-188.

[21] 喻永鋒.苦硼散治療鵝口瘡50例觀察[J].中外醫(yī)療，2011,(18):118.

Theclinicalefficacyoftreatmentoforalandspleen-accumulatingoralcandidainfectioninAECOPDpatientstreatedwithBingwuSan

Chen Wan,Ye Yan,Liu Hongyu,et al.

Guangzhou University of Chinese Medicine(Guangzhou 510000)

Objective: To observe the clinical efficacy of the treatment of oral and spleen-accumulating oral candida infection in AECOPD patients treated with Bingwu San. Medhods: AECOPD patients with oral candida were randomly divided into two groups. The treatment group(30 cases) was treated with rubbish rubbing oral mucosal lesion.While the control group(20 cases) was treated with nystatin tablets that were dissolved in sterile water for partial rubbing. Two groups were observed before and after treatment in patients with traditional Chinese medicine syndrome integral and the Oral pharyngeal swab fungi culture negative rate.Results:After treatment，the treatment group of syndrome integral and the eosinophil(4.43±4.98)was lower than the control group(8.45±6.12),the difference was statistically significant (P<0.05).The rate of negative conversion of the treatment group was higher than the control group(60% and 20%)(P<0.05).The clinical efficacy of the treatment group was more significant(P<0.05).Conclusion: Both nystatin water suspension and Bingwu San for the treatment of patients with AECOPD followed by spleen and heat accumulation of oral candida infection have curative effect and can reduce the eosinophil,the latter is better than the former.

Lung diseases, obstructive Candidiasis, oral/traditional Chinese medicine therapy @ Bingwu San/ therapeutic uses

*廣州市中醫(yī)藥科技項目(20172A010011)

△通訊作者

肺疾病，阻塞性 念珠菌病，口腔/中醫(yī)藥療法 @冰烏散/治療應(yīng)用

R563

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.12.010

(收稿：2017-07-16)