正確區(qū)別老年患者的腦血管病和癲癇（上）

●文/那開憲

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院

老年患者突發(fā)意識(shí)不清、伴肢體強(qiáng)直并非腦血管病的專利

目前，我國(guó)腦血管病患者已達(dá)700萬(wàn)人，其中2/3 會(huì)留下不同程度的殘疾，并在五年內(nèi)有1/3 患者復(fù)發(fā)。在我國(guó)，每12 秒就有一位新發(fā)的腦血管病人，每21 秒鐘就有一人因腦血管病死亡。腦血管病的高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率，已對(duì)國(guó)民健康形成極大的威脅。對(duì)于腦血管疾病診斷一般來(lái)講不難，根據(jù)發(fā)病癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)檢查及腦影像學(xué)檢查就能夠診斷。但是對(duì)于一些腦血管疾病伴發(fā)的一些疾病，如果不注意往往會(huì)忽略。

病案

患者男性，68 歲，患者入院前3 天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、突發(fā)意識(shí)模糊，伴肢體強(qiáng)直，家屬立即給患者舌下含服硝酸甘油持續(xù)十余分鐘后患者意識(shí)恢復(fù)，肢體強(qiáng)直緩解。隨即呼叫120，送至某醫(yī)院急診，做腦CT 示左側(cè)額葉、右側(cè)額顳枕葉及兩側(cè)大腦深部多發(fā)梗死灶（陳舊性腦梗死灶）及腦軟化灶。胸CT 平掃示左側(cè)胸腔積液，左下肺局部不張，兩肺慢性支氣管炎(慢支)樣改變。全心增大，動(dòng)脈硬化。常規(guī)檢查血常規(guī)顯示紅細(xì)胞3.89×1012/L，低于正常值，血紅蛋白113.2g/L，低于正常值，紅細(xì)胞壓積37.1%，低于正常值；尿便常規(guī)無(wú)異常。血生化堿性磷酸酶164U/L，高于正常值，尿酸736.0μmol/L，高于正常值，高密度脂蛋白膽固醇1.06mmol/L，低于正常值，低密度脂蛋白膽固醇2.16mmol/L；肌酸激酶同工酶(CK-MB)2.0ng/ml，肌 鈣 蛋 白T(TnT)0.135ng/ml，高于正常值；B 型腦鈉肽(BNP)876ng/ml，高于正常值；余血糖、電解質(zhì)等指標(biāo)正常。凝血功能檢查凝血酶原時(shí)間(PT)14.6 秒，高于正常值，標(biāo)準(zhǔn)化比值1.30，低于正常值，活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)39.5秒，高于正常值，凝血酶時(shí)間21.2 秒，高于正常值，D-二聚體1.75 mg/L，高于正常值。急診醫(yī)生考慮到患者可能短暫性腦缺血發(fā)作，由于病房無(wú)床位，轉(zhuǎn)至社區(qū)醫(yī)院住院治療。

住院當(dāng)天患者類似癥狀再次發(fā)作，持續(xù)15 分鐘后緩解。當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院仍然按短暫性腦缺血發(fā)作診斷（TIA）及治療?；颊? 年前因病態(tài)竇房結(jié)綜合征行永久心臟起搏器置入術(shù)，“腦?！辈∈? 年，1 年前因急性心肌梗死行冠脈搭橋術(shù)。入院體檢：體溫37.0℃，脈搏78 次/分，呼 吸18 次/ 分， 血 壓130/70mmHg。患者神態(tài)清晰語(yǔ)言流利，檢查身體時(shí)十分合作，回答問題也十分切題。左肺呼吸音稍低，雙肺均未聞及干濕性啰音，未及胸膜摩擦音。雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，頸軟。右側(cè)上肢肌張力稍增高，余肌張力對(duì)稱，四肢肌力5 級(jí)，腱反射(+++)，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)及感覺功能，雙側(cè)病理征(-)。輔助檢查：心電圖 ：起搏心律。腹部B 超示：肝臟脂肪浸潤(rùn)，脾大，其余無(wú)異常。血管彩超示：雙側(cè)下肢動(dòng)脈、左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)頸動(dòng)脈壺腹部、左側(cè)頸總動(dòng)脈硬化伴斑塊形成，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄50%，雙側(cè)椎動(dòng)脈、上肢動(dòng)脈及下肢靜脈無(wú)異常。入院第二天我去會(huì)診，細(xì)致詢問病史，患者入院前3 天無(wú)明顯誘因而出現(xiàn)胸悶、突發(fā)意識(shí)模糊，伴嘆息樣呼吸，頭向左偏，兩眼上翻，肢體強(qiáng)直，伴大小便失禁，未摔倒。家屬立即給患者舌下含服硝酸甘油持續(xù)十余分鐘后患者意識(shí)恢復(fù)，肢體強(qiáng)直緩解。住院當(dāng)天患者類似癥狀再次發(fā)作，伴有胸悶，無(wú)大小便失禁，持續(xù)15 分鐘后緩解。我結(jié)合患者癥狀及其相應(yīng)檢查，細(xì)致查看患者腦CT 片，發(fā)現(xiàn)在患者額葉及兩側(cè)大腦深部有新鮮梗死灶?？紤]患者胸悶、突然意識(shí)不清伴肢體強(qiáng)直，判斷患者不是短暫性腦缺血發(fā)作而是癲癇。

依據(jù)是：①老年才開始出現(xiàn)病癥；②有癲癇樣發(fā)作的特點(diǎn)：起病突然，有抽搐、眼向上翻、尿便失禁的癥狀；③既往有明確的腦梗死病史，此次有新鮮腦梗死灶，所以考慮患者發(fā)生的癲癇是腦梗死所致；④本患者發(fā)病前無(wú)前驅(qū)癥狀及跌倒，發(fā)作時(shí)無(wú)明確的神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀體征，伴有抽搐癥狀，頭顱CT有陽(yáng)性表現(xiàn)，可以排除TIA 診斷。建議患者到大醫(yī)院去做腦電圖檢查。