吳黎明，姜 宏

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)院骨傷科(蘇州 215000)

化痰逐瘀方治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察*

吳黎明，姜 宏△

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)院骨傷科(蘇州 215000)

目的：觀察化痰逐瘀方治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：選取膝骨關(guān)節(jié)炎患者84例，隨機(jī)分成治療組和對照組各42例，各予以化痰逐瘀方及安慰劑外用治療，臨床觀察治療4周。結(jié)果：最終完成試驗(yàn)的患者為82例，其中治療組40例，對照組42例，治療組優(yōu)良率(95.0%)明顯高于對照組(85.7%)。組間治療前后比較，治療組中醫(yī)證候積分、改良JOA評分及VAS疼痛評分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組內(nèi)治療前后比較，三者差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：化痰逐瘀方治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效較佳。

我國人口老齡化問題日益突出，其中膝骨關(guān)節(jié)炎的人數(shù)超過5千萬。膝骨關(guān)節(jié)炎具有一定的致殘率，給老年人生活質(zhì)量提高帶來嚴(yán)重?fù)p害，同時也對社會環(huán)境和經(jīng)濟(jì)發(fā)展造成一定的影響。膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)作為老年人常見的慢性病、骨關(guān)節(jié)退行性病變之一，其病理常常表現(xiàn)為局部滑膜炎癥反應(yīng)(包括炎癥介質(zhì)及炎性因子聚集等)、膝關(guān)節(jié)周圍韌帶組織及纖維軟骨部分退化、自身修復(fù)功能降低甚至喪失。鑒于膝骨關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)比較復(fù)雜，治療機(jī)制尚未明確，目前臨床上還沒有形成統(tǒng)一的根治手段，治療的主要目的在于緩解患肢疼痛，改善膝關(guān)節(jié)活動度，提高患者生活質(zhì)量。在此背景下，筆者采用化痰逐瘀方外敷治療膝骨關(guān)節(jié)炎，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2015年10月至2016年10月我院骨科門診治療的膝骨關(guān)節(jié)炎患者共84例。遵循分層隨機(jī)化原則，初始將84例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為治療組和對照組(每組42例)，最后實(shí)際完成試驗(yàn)者82例(其中治療組2例因發(fā)生過敏反應(yīng)退出試驗(yàn))。治療組：男性18例，女性22例；雙膝9例，左膝17例，右側(cè)14例；病程5.9個月～21.8年，平均病程時間為(4.22±1.51)年；平均年齡(55.68±4.62)歲。對照組：男性為17例，女性為25例；雙膝7例，左膝17例，右膝18例；病程2個月～15.6年,平均病程時間為(5.24±1.22)年，平均年齡(56.93±3.28)歲。兩組分別在病程長短、患肢部位、年齡大小及性別等一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。告知相關(guān)風(fēng)險及注意事項(xiàng)并簽署相關(guān)知情同意書。

所有病歷符合西醫(yī)診斷[1]參照標(biāo)準(zhǔn)：《2007版骨關(guān)節(jié)炎診治指南》；中醫(yī)診斷[2]參照標(biāo)準(zhǔn)為：《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，7 d內(nèi)患者未使用可能對病情造成影響的其他藥物和治療方法者；患肢VAS疼痛評分評估中，基線在20 mm以上且患膝為原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎；舌體適中，舌質(zhì)偏紅，苔白膩或黃膩，脈象弦滑或濡滑。

排除標(biāo)準(zhǔn)：具有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病(心肺衰竭、休克等)影響療效觀察者；資料不全影響療效判定的患者；3周內(nèi)有使用過非甾體類藥物、激素及對膏藥過敏者；近期無法判定療效(關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射和行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療者)；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松不能行走者。

2 治療方法 治療組：給予化痰逐瘀方外用(院內(nèi)制劑編號：YN199507)?；抵痧龇浇M成：生黃柏、生大黃、香白芷、炒赤芍、天花粉(由蘇州市中醫(yī)院中藥房提供)。配料：麻油，甘油，黃蠟。治療過程中隨證加減，若夾雜寒濕，酌加蒼術(shù)、細(xì)辛、制南星散寒祛濕；夾雜濕熱，酌加秦艽、薏苡仁、滑石清熱祛濕；疼痛較甚，酌加乳香、沒藥、延胡索等行氣活血止痛；肝腎虧損突出，酌加續(xù)斷、熟地、狗脊等強(qiáng)壯筋骨；久病多痰多瘀，酌加桃仁、紅花、半夏、陳皮化痰逐瘀；病在下肢、經(jīng)絡(luò)不暢，酌加獨(dú)活、路路通、木瓜通絡(luò)舒筋之品。制備方法：將所有藥物按照適當(dāng)比例共研細(xì)末，用配料調(diào)和后攪拌、冷凝、分裝。使用方法：將上方均勻涂抹于宣紙上，敷于患處，外包脫脂棉，局部網(wǎng)套、繃帶包扎固定，7 d 為1個療程，連續(xù)使用4個療程，共計(jì)28 d。觀察過程中，患者若出現(xiàn)皮膚瘙癢、局部皮膚破損、紅疹疼痛等不適情況，可根據(jù)具體情況自行去除外敷藥物，必要時皮膚科及時就診。

對照組：給予安慰劑外敷，本試驗(yàn)中對照組采用的是藥粉相同、藥量為治療組的1/5、外觀顏色相同的安慰劑，方法同上，7 d 為1個療程，連續(xù)使用4個療程，共計(jì)28 d。兩組患者在本試驗(yàn)觀察期過程中，不得使用可能對病情造成影響的其他藥物和治療方法。治療過程中應(yīng)當(dāng)避免膝關(guān)節(jié)過度屈伸及劇烈活動，必要時需要適當(dāng)制動，同時避免膝關(guān)節(jié)受寒，加強(qiáng)保暖。待患者病情緩解、局部無菌性炎癥消退后逐漸開始股四頭肌功能鍛煉。

3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 連續(xù)治療4周，評估試驗(yàn)者治療前后中醫(yī)證候積分的變化，具體內(nèi)容參考中醫(yī)癥候調(diào)查問卷子量表(積分0～24分)；評估試驗(yàn)者治療前后在平坦路面上行走的VAS數(shù)值(0-100 mm)；評估患者治療前后分值變化，其中膝關(guān)節(jié)屈伸度越大、JOA評分分值越高。JOA評分主要包括患膝局部腫脹程度、步行距離長短、患肢屈伸活動度及上下樓梯等。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，其中計(jì)量資料數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布、方差齊時采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 療效對比 治療后組間比較，治療組療效優(yōu)35例，療效良3例，療效中1例，療效差1例，優(yōu)良率95.0%。對照組療效優(yōu)26例，療效良10例，療效中2例，療效差4例，優(yōu)良率85.7%，治療組優(yōu)良率明顯高于對照組。

2 改良JOA評分對比 治療前后兩組比較，治療后的JOA評分為(37.18±9.95)分和(34.16±10.99)分，明顯高于治療前的(30.97±8.42)分和(33.09±10.40)分，差值為(6.21±1.53)分和(1.07±0.59)分(P<0.05)；兩者與本組治療前比較，JOA評分也明顯升高(P<0.05)。

3 VAS疼痛評分對比 治療前后兩組比較，治療后的VAS疼痛評分為(20.62±5.54)分和(45.30±13.94)分，明顯低于治療前的(62.79±23.25)分和(58.96±22.78)分，差值為(42.17±17.71)分和(13.66±8.84)分(P<0.05)；兩者與本組治療前比較，VAS疼痛評分也明顯降低(P<0.05)。

4 中醫(yī)癥候積分對比 治療前后兩組比較，治療后的中醫(yī)癥候積分為(4.91±1.52)分和(9.36±1.33)分，明顯低于治療前的(10.92±1.78)分和(10.99±1.57)分，差值為(6.01±0.26)和分(1.63±0.24)分(P<0.05)；兩者與本組治療前比較，中醫(yī)癥候積分也明顯降低(P<0.05)。

5 不良反應(yīng) 觀察過程中治療組2例患者出現(xiàn)不同程度的皮膚瘙癢、紅疹，考慮為過敏反應(yīng)，予以本院制劑冰片霜外用后癥狀消失。

討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎[3](Knee osteoarthritis，KOA)屬祖國醫(yī)學(xué)“骨痹”、“膝痹”、“頑痹”、“尪痹”范疇，臨床上引起該病發(fā)生的原因多為先天稟賦不足，風(fēng)寒濕熱之邪乘虛侵襲，痹阻膝部局部經(jīng)脈氣血，氣滯不行，不通則通；此外邪之所湊，正氣必虛，痰濕瘀血痹阻關(guān)節(jié)，久則耗傷氣血，氣血不能濡養(yǎng)肌肉關(guān)節(jié)，不榮則痛。患者常常為中老年人，且易反復(fù)發(fā)作，大多數(shù)表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)輕度腫脹、局部疼痛、屈伸功能障礙等癥狀，在不同程度上影響了中老年的生活質(zhì)量。其病理特征為膝關(guān)節(jié)纖維軟骨退變、骨質(zhì)增生，多由于負(fù)重過度、創(chuàng)傷勞損、外邪侵襲，膝關(guān)節(jié)氣滯血瘀，不通則痛，本虛而標(biāo)實(shí)，臨床上熱痹、濕痹癥較為多見。中醫(yī)藥治療KOA歷史悠久、經(jīng)驗(yàn)豐富。KOA最早可見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其對于本病的病因病機(jī)、癥候分型及臨床預(yù)后轉(zhuǎn)歸等都作了詳細(xì)闡述，這奠定了中醫(yī)認(rèn)識的基礎(chǔ)。《仙授理傷續(xù)斷秘方》論述了外傷與痹癥的關(guān)系，張景岳指出痹證與氣血、風(fēng)邪的關(guān)系，朱丹溪論述該病證與體質(zhì)的密切關(guān)系。其中《素問·宣明五氣篇》曰：“五勞所傷，久立傷骨， 久行傷筋。” 在一定程度上闡述了KOA總的發(fā)病病因病機(jī)為勞損外傷、血瘀氣滯濕阻、痹阻筋絡(luò)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，局部血液循環(huán)障礙可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)部壓力升高，骨內(nèi)靜脈瘀滯，動脈營養(yǎng)灌注減少，血流動力學(xué)失衡，最終出現(xiàn)組織供氧不足，滑膜所分泌的酸性物質(zhì)聚集，從而引發(fā)膝蓋內(nèi)部軟骨退變，最終導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎。

目前KOA的發(fā)病機(jī)制尚未明確，治療方法各式各樣,但仍缺乏較為有效的保守治療方法。試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)膝骨關(guān)節(jié)炎是機(jī)體生物學(xué)、機(jī)械力學(xué)共同作用的結(jié)果，能夠使自身細(xì)胞正常降解和合成失去平衡,最終導(dǎo)致了纖維軟骨損壞及關(guān)節(jié)腔積液的形成。中藥外敷治療KOA歷史悠久，為臨床使用積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。中藥外敷具有用法簡便、給藥劑量準(zhǔn)確、作用持續(xù)時間長等優(yōu)點(diǎn)，得到患者的廣泛認(rèn)可，主要用于膝骨關(guān)節(jié)炎治療及跌打損傷的早期處理。我們在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，依據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)理論，以活血化瘀除濕、通絡(luò)止痛為基本治療原則，參考現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果，選取了經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)有效的藥物加以配伍使用。本次試驗(yàn)中使用的化痰逐瘀中藥方，其主要成分來源于《外科正宗》中的如意金黃散[4]，通過臨床的不斷驗(yàn)證，我們予以進(jìn)行藥物加減以及使用劑型的適當(dāng)改變，現(xiàn)其主要成分為生黃柏，生大黃，香白芷，炒赤芍，天花粉等。根據(jù)中醫(yī)“久病多痰多瘀”理論，方中君藥生大黃性寒味苦，功在瀉毒涼血化瘀，現(xiàn)代藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)證明[5-6]血液中細(xì)胞因子(包括腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等)能夠影響纖維軟骨的新陳代謝，加速膝關(guān)節(jié)的退變，而生大黃能解除血管痙攣、清除炎性介質(zhì)、降低上述細(xì)胞因子含量從而達(dá)到活血消腫止痛的效果;黃柏[7]苦寒燥濕、瀉火解毒，能夠消除局部痰濕郁熱，現(xiàn)代藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)黃柏在一定程度上可消除炎癥水腫、減輕機(jī)械壓迫，改善局部血液循環(huán)、促使血管新生，緩解疼痛；臣藥天花粉性寒，功在清熱潤燥、消腫排膿，改善患肢局部血液循環(huán)促進(jìn)消腫；佐使藥白芷消腫排膿，辛散發(fā)表消除局部瘀熱，同時現(xiàn)代藥理研究[8]發(fā)現(xiàn)白芷具有透皮促滲作用且其所含的多種有效成分能夠抗變態(tài)反應(yīng)、抗炎消腫達(dá)到標(biāo)本兼治的效果；赤芍性寒，具有涼血止血、散瘀止痛的功效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究[9-10]證實(shí)其具有解痙止痛擴(kuò)血管，并在一定程度上清除活性氧自由基、改善內(nèi)皮細(xì)胞功能、緩解局部炎癥反應(yīng)的作用。此外我們通過本次實(shí)驗(yàn)觀察還發(fā)現(xiàn)臨床上濕熱瘀阻型KOA的發(fā)病率普遍升高，大多數(shù)患者表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)周圍軟組織輕度或明顯腫脹，酸楚刺痛不適伴有屈伸不利，局部畏熱，皮色微紅，觸之皮膚溫度偏高，活動或勞累時疼痛加重，或頭身四肢困重，飲水不多，舌紅隱紫，苔黃膩，脈濡或弦滑。而試驗(yàn)中諸藥合用起到活血化瘀除濕、涼血通絡(luò)止痛的功效，病證契合，療效效捷。

我院骨傷科為國家衛(wèi)計(jì)委重點(diǎn)臨床?？?，化痰逐瘀方外敷治療膝骨性關(guān)節(jié)炎是我科特色手段之一，具有悠久的臨床應(yīng)用歷史，療效卓越。目前國內(nèi)外許多基礎(chǔ)研究表明[11-13]，KOA關(guān)節(jié)內(nèi)因炎癥反應(yīng)而致部分小動脈及毛細(xì)血管擴(kuò)張，使組織間液和炎癥細(xì)胞滲出。中藥制劑外用可以改善KOA臨床癥狀，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，療效可靠且安全性高，超出單一療法。外敷中藥可以讓藥物直接作用于患肢，改善局部皮膚的通透性而能夠發(fā)揮滲透皮膚、直達(dá)病所的作用；改善局部組織微循環(huán)及血供，提高血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，減輕持續(xù)性痙攣，消腫水腫，緩解增生物對周圍血管神經(jīng)的單純機(jī)械壓迫；中藥貼敷通過改善微循環(huán)及血液動力學(xué)，提高患膝皮膚周圍的藥物濃度，從而可以使有效成分的藥物分子聚集于病灶而發(fā)揮消炎鎮(zhèn)痛、改善軟骨功能、促進(jìn)自我修復(fù)的療效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為KOA患者臨床若出現(xiàn)晨僵、關(guān)節(jié)屈伸不利、局部紅腫疼痛、皮膚溫度較高，多為滑膜炎性反應(yīng)，其基本機(jī)制為滑膜、軟骨細(xì)胞中的炎癥刺激因子及介質(zhì)聚集增高，作用于患肢引起疼痛，而外敷中藥中的多種主要成分具有消炎鎮(zhèn)痛的作用，可以明顯減輕滑膜炎性反應(yīng)，提高抗氧自由基能力從而達(dá)到緩解疼痛的目的。

本試驗(yàn)研究表明，化痰逐瘀方外敷在緩解疼痛、消除腫脹及膝骨關(guān)節(jié)炎特定標(biāo)準(zhǔn)(包括療效優(yōu)良率、中醫(yī)證候積分、改良JOA及VAS疼痛評分等)改善方面，具有一定的臨床療效。此外我們注意到膝關(guān)節(jié)滑液屬“津液”范疇，為關(guān)節(jié)軟骨、半月板等提供濡養(yǎng)作用，而中醫(yī)學(xué)理論中認(rèn)為痰津同源，痰既是津液代謝的病理產(chǎn)物，也是重要的致病因素，因此兩者間存在緊密的聯(lián)系。外用中藥具有使用簡便、性價比高、不良反應(yīng)較少的優(yōu)勢，其研發(fā)是未來發(fā)展趨勢，但由于缺乏循證醫(yī)學(xué)的大樣本試驗(yàn)證據(jù)，為本法的推廣應(yīng)用帶來較大局限。因此這需要我們在遵循傳統(tǒng)中醫(yī)理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代先進(jìn)工藝和理念，對中藥外用藥進(jìn)行多層次、多角度深入研究探索，以期增加主要藥物的有效含量，降低副反應(yīng)，改善皮膚的通透性，從而提高臨床療效，其遠(yuǎn)期療效正在進(jìn)一步臨床隨訪之中。

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*國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81473691-H2710)

△通訊作者

骨關(guān)節(jié)炎，膝/中醫(yī)藥療法 @化痰通瘀方/治療應(yīng)用 療效比較研究

R684.3

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.12.036

(收稿：2017-08-10)