張毅， 羅婭紅

·宮頸癌影像學(xué)評估·

影像學(xué)在宮頸癌診斷中的應(yīng)用

張毅， 羅婭紅

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，其發(fā)病人數(shù)及發(fā)病率逐年增高。隨著醫(yī)療診治技術(shù)的提高，宮頸癌的治療方式、療效及預(yù)后等有了明顯改善，也對宮頸癌早期正確診斷及分期提出了更高的要求。臨床婦科查體及細(xì)胞學(xué)檢查存在一定的主觀性和局限性，因而影像學(xué)檢查在宮頸癌術(shù)前診斷、分期、治療方式選擇及預(yù)后評估等方面起到了越來越重要的作用。本文將就各種影像學(xué)檢查在宮頸癌診斷中的應(yīng)用予以綜述。

子宮頸癌； 體層攝影術(shù)，X線計算機(jī)； 磁共振成像； 超聲； 正電子發(fā)射體層攝影術(shù)

宮頸癌(uterus cervical carcinoma，UCC)在婦女常見惡性腫瘤居第二位，發(fā)病率僅次于乳腺癌，也是全世界婦女腫瘤死亡率第四位的腫瘤[1]。宮頸癌的臨床分期目前大多采用FIGO (2009年)臨床分期標(biāo)準(zhǔn)， 此標(biāo)準(zhǔn)對早期宮頸癌的分期準(zhǔn)確性較高，對ⅠA～ⅠB1期腫瘤的分期診斷符合率接近85%，但對超過這一級別范圍的腫瘤，準(zhǔn)確性下降至ⅡA期35%、ⅡB期21%[2]。各種影像技術(shù)及融合應(yīng)用對宮頸癌的診斷和分期的準(zhǔn)確性及特異性越來越高，為臨床治療方案的制訂、療效評估及預(yù)后分析等提供了更準(zhǔn)確的指導(dǎo)性依據(jù)。筆者現(xiàn)就影像學(xué)成像在宮頸癌診斷中的應(yīng)用予以綜述。

超聲在宮頸癌診斷中的應(yīng)用

1.常規(guī)超聲成像

早期宮頸癌在常規(guī)超聲聲像圖上常無確切陽性表現(xiàn)，常規(guī)超聲在診斷ⅠA期及以下宮頸癌病變中的應(yīng)用價值并不高[3]。隨著腫塊的生長，可出現(xiàn)以下改變[4]：①宮頸體積增大；②宮頸黏膜受侵；③病灶累及宮體或?qū)m旁組織；④宮腔或盆腔積液。但是此類聲像表現(xiàn)特異性差，慢性宮頸炎、宮頸息肉等病變均有類似的聲像圖改變。常規(guī)超聲亦難對宮頸癌浸潤程度、宮旁侵襲及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等作出準(zhǔn)確判斷，因而超聲對宮頸癌TNM分期的準(zhǔn)確性也相對較低，但經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、快速和簡便等特點(diǎn)使其成為宮頸癌早期篩查的常規(guī)方法之一。

2.彈性超聲成像

彈性超聲成像是新興的超聲成像技術(shù)，在乳腺癌、甲狀腺癌和肝癌等疾病中的應(yīng)用已較成熟，而在宮頸癌中的應(yīng)用較少[5]。Thomas等[6]將彈性成像應(yīng)用于宮頸，并發(fā)現(xiàn)了彈性成像對正常宮頸及病變宮頸的鑒別價值。應(yīng)變比值及彈性成像評分是超聲彈性成像中常用的參數(shù)。應(yīng)變比值法是通過對比病灶與鄰近組織的平均應(yīng)變率來評價病灶彈性，這種方法降低了操作者主觀感受所引起的誤差，可重復(fù)性及準(zhǔn)確性均提高[7]。成像評分法通過紅、綠、藍(lán)三色表示病灶及周圍組織的硬度變化，并分別賦予各色彩不同的分值。根據(jù)Itoh等[8]提出的5分法對組織進(jìn)行評價，1～3分傾向于良性，4～5分傾向于惡性。在系統(tǒng)評價方面，相較于常規(guī)二維超聲，其優(yōu)越性還表現(xiàn)在可較準(zhǔn)確顯示病灶的邊界及可評估宮頸癌病灶浸潤的程度，可提高分期診斷的準(zhǔn)確性。李巖松等[9]對64位宮頸癌患者行陰式彈性超聲和二維超聲成像，兩種方法對宮頸癌分期的符合率分別為84.4%和59.4%，差異較明顯。而且，超聲彈性成像可準(zhǔn)確鑒別宮頸癌前病變和宮頸癌，有利于術(shù)前病情分析。經(jīng)陰道彈性成像也受一些因素的影響，病灶的大小和位置、外加壓力的大小和方向等都會影響彈性聲像圖的圖像質(zhì)量[10]。

3.經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲成像

經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲檢查能夠獲取正常宮頸組織和病灶相關(guān)區(qū)域的血流灌注情況，進(jìn)而綜合分析相應(yīng)血流動力學(xué)及血流信號的變化。微血管密度(microvessel density，MVD)、阻力指數(shù)(drag index，RI)和血管指數(shù)(vascular index，VI)是表征瘤體內(nèi)血管生長及分布情況的重要參數(shù)。MVD是反映瘤體生長、浸潤及播散的指標(biāo)之一[11]。與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者比較，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤MVD值高，而RI值低。血流指數(shù)(flow index，F(xiàn)I)是指在宮頸三維檢測時通過掃描區(qū)域的瞬時血細(xì)胞量，有研究發(fā)現(xiàn)FI值與腫塊體積間存在關(guān)聯(lián)性，腫瘤體積越大，其內(nèi)部FI值則越高[12]。宮頸癌灶內(nèi)的血流常表現(xiàn)為高速低阻的狀態(tài)，在血流顯像上呈特征性的多彩狀血流信號。三維成像對宮頸的解剖結(jié)構(gòu)、病灶鄰近間質(zhì)或?qū)m旁浸潤及轉(zhuǎn)移病灶等顯示更明晰，故其對中晚期宮頸癌的分期診斷準(zhǔn)確性較高，蔣琴等[13]對61例宮頸癌患者的研究中，經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲分期診斷符合率為50.82%(31/61)，其中對ⅢA以上高期別宮頸癌的分期符合率為80.00%(8/10)。經(jīng)陰道超聲檢查范圍有限，可能遺漏部分淋巴結(jié)，而且也無法對淋巴結(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確的解剖定位，對盆腔深處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況常難以顯示。

CT在宮頸癌診斷中的應(yīng)用

CT檢查的空間和密度分辨力較高，因此在探查盆腔腫塊的密度、數(shù)目及大小等方面具有明顯優(yōu)勢。然而，宮頸癌病灶與正常宮頸組織間密度差異小，對比增強(qiáng)圖像上仍有約50%的病灶與宮頸基質(zhì)的密度相近[14]。在早期宮頸形態(tài)學(xué)未發(fā)生顯著改變前，極易呈現(xiàn)假陰性。螺旋CT可通過三期掃描，并將各期圖像進(jìn)行后處理，多角度評價腫瘤及其周圍組織的情況。將高壓注射方式與快速容積掃描技術(shù)結(jié)合，使病灶組織的增強(qiáng)效應(yīng)明顯提升，宮頸周圍的侵犯范圍和程度得以清晰顯示。譚毅紅等[15]的研究結(jié)果顯示64排CT對宮頸癌的診斷符合率達(dá)91.14%，分期符合率為82.28%。同時，CT掃描在檢出宮頸癌晚期泌尿系統(tǒng)受侵及判定病變程度時，顯示出其優(yōu)越性[16]。多層CT以淋巴結(jié)直徑(>10mm)作為判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)，但準(zhǔn)確性有一定限度，因為在大小相同時，CT難以將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與炎癥性淋巴結(jié)、反應(yīng)性淋巴結(jié)準(zhǔn)確區(qū)分開來，且不是所有宮頸癌患者的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)都大于10mm，因此N分期的準(zhǔn)確性有待提高[17]。CT灌注成像是一種應(yīng)用多參數(shù)對腫瘤內(nèi)部循環(huán)通路進(jìn)行分析評價的功能成像方法，可操作性及重復(fù)性較好，能較準(zhǔn)確地反映腫瘤內(nèi)血管生長情況[18-19]。常用參數(shù)包括血流量(blood flow，BF)、達(dá)峰時間(time to peak，TTP)、表面通透性(permeability surface，PS)及灌注血容量(perfusion blood volume，PBV) 。殷亮等[20]研究發(fā)現(xiàn)，CT灌注成像對判斷有無宮旁浸潤效果良好：BF、BV和PBV 值與宮旁浸潤發(fā)生存在穩(wěn)定的正相關(guān)關(guān)系，當(dāng)PBV的閾值設(shè)定為83.25mL/L時，特異度達(dá)93.5%，TTP與宮旁浸潤的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。宮頸癌瘤體血管生成與腫瘤細(xì)胞分裂增殖及腫瘤的浸潤和轉(zhuǎn)移具有顯著相關(guān)性，是宮頸癌患者治療療效及預(yù)后評價的重要參考因素[21]。因此，灌注成像技術(shù)的應(yīng)用可以更好地指導(dǎo)宮頸癌的診斷、治療及預(yù)后等。

MRI在宮頸癌診斷中的應(yīng)用

1.MRI常規(guī)序列

MRI具有軟組織分辨力高、無輻射、可多方位、多參數(shù)和多序列成像等特點(diǎn)，是目前宮頸癌探查及評估的最佳影像學(xué)方法[22-23]。在常規(guī)MRI掃描時，T1WI上宮頸癌病灶常呈等信號，而在T2WI上則多表現(xiàn)為稍高或高信號，T2WI在檢測病變范圍方面較T1WI優(yōu)勢明顯，而T1WI則多用于觀察淋巴結(jié)及骨轉(zhuǎn)移情況。常規(guī)MRI序列對顯示宮頸原位癌及IA期腫瘤的敏感性較低[24-25]。有文獻(xiàn)報道，常規(guī)MRI對IB期以前宮頸癌的分期診斷符合率為66.67%，但對IB期以后的宮頸癌整體分期符合率可達(dá)82.86%[13]。常規(guī)序列MRI上有時不能準(zhǔn)確區(qū)分腫瘤浸潤與宮頸周圍靜脈叢、炎性反應(yīng)和瘤周水腫等。此外，常易漏診IA、IB期的部分小病灶，尤其是對位于宮頸上段的小病灶，因受到周圍脂肪組織及分泌物等的干擾，有時不易發(fā)現(xiàn)。

2.功能MRI 檢查

近年來，MRI功能成像的臨床應(yīng)用和逐步普及為臨床提供了腫瘤形態(tài)學(xué)、細(xì)胞學(xué)及代謝等方面的較準(zhǔn)確和全面的信息。動態(tài)增強(qiáng)磁共振成像(dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI)通過對組織或腫瘤的時間-信號曲線(time signal intensity curve，TIC)進(jìn)行分析，從毛細(xì)血管水平評價腫瘤內(nèi)血流動力學(xué)改變，為腫瘤微循環(huán)的探究拓寬了途徑。宮頸癌的DCE-MRI表現(xiàn)為特征性的“速升緩降型”，在動脈早期瘤體即可見強(qiáng)化，信號可持續(xù)增高。DCE-MRI較常規(guī)掃描不僅更容易檢出宮頸癌病灶，且可準(zhǔn)確判斷病灶對周圍的浸潤情況[26]。唐芳等[27]的研究中以術(shù)后病理學(xué)分期作為金標(biāo)準(zhǔn)，DCE-MRI的分期診斷符合率為94.5%，明顯高于術(shù)前臨床及常規(guī)MRI分期。有研究顯示，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與原發(fā)腫瘤的動態(tài)強(qiáng)化特點(diǎn)相似，尤其是當(dāng)淋巴結(jié)中央出現(xiàn)壞死時，增強(qiáng)掃描出現(xiàn)特征性的環(huán)形強(qiáng)化，其陽性預(yù)測值可達(dá)100%[28-29]。不僅如此，鄺菲等[30]認(rèn)為，DCE-MRI的半定量參數(shù)——最大增強(qiáng)斜率(slope)可以有效鑒別宮頸鱗癌與腺癌，而TTP與slope在鑒別臨床分期(FIGO)為早期和晚期的宮頸癌方面也有重要價值，可為無創(chuàng)性量化評估宮頸癌的血供特征提供比較客觀的依據(jù)。

擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)是目前唯一能夠在活體上探測水分子擴(kuò)散運(yùn)動的無創(chuàng)性影像學(xué)方法[31]，可間接反映組織細(xì)胞形態(tài)、結(jié)構(gòu)及功能學(xué)變化。在快速生長的惡性腫瘤中，細(xì)胞密度增加，水分子在細(xì)胞外間隙內(nèi)活動受限，病灶組織的表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值減低，DWI信號升高，與瘤周正常組織形成鮮明對照，且其信號強(qiáng)度不隨b值的變化而減弱。王志濤等[32]的研究表明，在判斷淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移時，DWI與高分辨T2WI序列聯(lián)合應(yīng)用可獲得較高的診斷符合率，非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的平均ADC值和最小ADC值均較轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)明顯升高。DWI不以淋巴結(jié)大小為唯一標(biāo)準(zhǔn)，對最小徑線為5mm的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷也具有一定優(yōu)勢[33-34]。范雪晶等[35]通過與術(shù)后病理對照，發(fā)現(xiàn)MRI對宮頸癌的分期診斷符合率為85.14%，MRI聯(lián)合DWI的分期符合率為95.83%，表明DWI能明顯提高分期準(zhǔn)確性。也有研究發(fā)現(xiàn)，與ADC值比較，擴(kuò)散容積(diffusion volume，DV)能更準(zhǔn)確的反映腫瘤的侵襲性，與宮頸癌分級以及風(fēng)險分類具有顯著相關(guān)性[36]。

腫瘤常表現(xiàn)出異于正常組織的代謝活動，磁共振波譜成像(magnetic resonance spectrum，MRS)通過測量強(qiáng)磁場作用下不同化合物所產(chǎn)生的化學(xué)位移峰值，間接分析評價機(jī)體內(nèi)各種化合物或瘤體代謝產(chǎn)物[37]，1H-MRS與31P-MRS常用于靜磁場來激發(fā)MRS信號。1H-MRS上盆腔腫瘤最常見的代謝物包括膽堿(Cho)、乳酸(Lac)和脂質(zhì)(Lip)等，宮頸癌的MRS特點(diǎn)為明顯增高的甘油三酯峰、CH2峰和Cho峰，Cho峰對良惡性盆腔腫瘤的鑒別有一定的指導(dǎo)價值，Lip峰與腫瘤的惡性程度和組織壞死有一定相關(guān)性[38]。因技術(shù)水平的限制和盆腔成像的復(fù)雜性，目前，還并未有太多關(guān)于女性盆腔腫瘤的MRS研究，明確各代謝物的意義及其在預(yù)后及療效評估中的價值將成為今后研究的熱點(diǎn)。

PET融合顯像在宮頸癌診斷中的應(yīng)用

1.PET/CT

PET功能顯像可提供正常組織和病灶的生理代謝信息，同時CT可在解剖學(xué)水平對病灶做出準(zhǔn)確評價。PET/CT融合了PET的功能顯像和CT的解剖學(xué)成像的優(yōu)點(diǎn)，并可探及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，在宮頸癌診斷及分期中的應(yīng)用趨于成熟。PET/CT顯像劑[以氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)最常用]注入人體后，因瘤細(xì)胞對葡萄糖攝取高且糖代謝速度比正常細(xì)胞快，使病灶在PET/CT顯像中出現(xiàn)放射性濃聚，與正常組織間形成顯著對比。孫倩等[39]報道PET/CT診斷宮頸癌原發(fā)灶的敏感度為100%，相較于同機(jī)增強(qiáng)CT(敏感度為86.0%)診斷優(yōu)勢明顯。18F-FDG PET/CT除可準(zhǔn)確判斷宮頸癌原發(fā)灶及其浸潤范圍外，在淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移灶的檢出方面同樣具有一定優(yōu)越性，可提高N分期及M分期的準(zhǔn)確性。有別于CT、MRI等傳統(tǒng)影像學(xué)方法通常只能檢出短徑大于10mm的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，PET/CT的優(yōu)勢表現(xiàn)在通過測量小淋巴結(jié)(0.5～1.0cm)的代謝狀態(tài)，可提高對早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率。Wright等[40]研究發(fā)現(xiàn)，18F-FDG PET/CT探查盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度分別為90%和93%。

但是，PET/CT在宮頸癌的診斷方面也存在局限性：①由于病灶大小、儀器的部分容積效應(yīng)及自身分辨率等因素的影響，對原位癌和高分化腺癌的診斷存在不足[41]；②部分容積效應(yīng)導(dǎo)致PET/CT易于低估小病灶的18F-FDG 濃聚程度，故而對于無明顯18F-FDG 攝取的小病灶也不能完全排除轉(zhuǎn)移的可能[42]；③某些炎癥、感染病變也可出現(xiàn)18F-FDG攝取增高，從而難以避免假陽性結(jié)果[43]。因此在診斷分析時應(yīng)結(jié)合臨床資料和其它檢查結(jié)果。另外，Hillner等[44]的研究數(shù)據(jù)顯示，應(yīng)用PET/CT后改變治療決策者高達(dá)53.2%，其中PET/CT顯像使得28.3%的患者開始采取治療，8.2%停止治療，16.7%的患者從根治性方案修改為姑息性保守治療?？傊?，PET/CT有助于指導(dǎo)臨床選擇合理高效的治療方案、進(jìn)行及時的療效監(jiān)測及預(yù)后評估。

2.PET/MRI

PET/MRI能同時采集功能學(xué)、解剖學(xué)、生理及生化學(xué)等多層面信息，進(jìn)而提供全身疾病的細(xì)節(jié)展示，更好的發(fā)揮PET的優(yōu)勢及MRI的特點(diǎn)。相較于目前已經(jīng)成熟應(yīng)用于臨床的PET/CT，PET/MRI有其無可比擬的優(yōu)勢[45]：①PET/MRI輻射小，可應(yīng)用于較年輕及需要反復(fù)跟蹤觀察的患者；②PET/MRI可以更好地顯示病灶及周圍軟組織的情況；③MRI可提供功能信息，可為PET代謝物顯像提供補(bǔ)充；④應(yīng)用不同的示蹤劑及多序列成像使PET/MRI的個體針對性更好。Marcelo等[46]的研究表明，PET/MRI在宮頸及子宮內(nèi)膜原發(fā)腫瘤的診斷及分期方面要更優(yōu)于PET/CT，兩者的分期符合率為95.48%和89.27%，這也正得益于MRI對盆腔軟組織的評價能力，不僅能清晰顯示宮頸病灶，并能準(zhǔn)確判斷周圍組織臟器的情況。李紹東等[47]報道，PET/MRI診斷宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度及符合率明顯高于PET/CT(分別為90.00% vs 80.00%、100.00% vs 92.86%、97.37% vs 89.47%)，這與Kim等[48]的研究結(jié)論基本一致。Johannes等[49]的研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)宮頸癌的SUVmax值與ADCmin值之間存在明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.692，P<0.001)，而在復(fù)發(fā)宮頸病灶中則沒有這種相關(guān)關(guān)系，這一點(diǎn)也有益于鑒別宮頸病灶的病理性質(zhì)。可見，基于分子水平的PET/MRI多模態(tài)成像技術(shù)在宮頸癌診斷分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的診斷等方面有著無可替代的作用。

目前PET/MRI的臨床運(yùn)用尚不及PET/CT成熟，其研究和應(yīng)用仍面臨一些問題[45]：①PET/MRI的技術(shù)開發(fā)投資及檢查費(fèi)用高，其臨床應(yīng)用價值仍待檢驗；②PET與MRI的高度融合需要對硬軟件升級改進(jìn)，以獲得更高質(zhì)量的圖像；③PET/MRI的圖像后處理及診斷需要擁有更高精專業(yè)知識的技術(shù)人員和診斷醫(yī)師。PET/MRI的成熟應(yīng)用還有很長的路要走，但其在初步應(yīng)用中顯示的特質(zhì)已足夠讓我們相信其必將作為常規(guī)影像學(xué)手段,應(yīng)用于臨床實踐，使影像診斷水平得到進(jìn)一步提升。

綜上所述，超聲以其經(jīng)濟(jì)、簡便、快速的特點(diǎn)成為宮頸癌早期診斷和篩查的重要方法之一，可提供病灶范圍、周圍浸潤及血供狀況等信息，但對早期宮頸癌的檢出率及分期準(zhǔn)確性有待提高；CT得益于較高的空間分辨力，在宮頸癌病灶的定位診斷及判斷淋巴結(jié)受累和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時有著無可替代的診斷優(yōu)勢，然而同樣在檢出早期病變和周圍軟組織受累方面略顯不足；MRI較高的軟組織分辨力使其能更好地發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌病變，多序列、多參數(shù)及多方位成像提供了病灶的解剖及功能信息；PET融合成像具有解剖和功能成像的時間一致性和空間同一性，使其在病灶探查、定性和定位診斷等方面具有更高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，從而在腫瘤的診斷分期、治療方案制訂和預(yù)后評估等方面發(fā)揮積極作用，其發(fā)展前景令人期待。

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110042 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 遼寧省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科

張毅(1990-)，男，四川樂山人，碩士研究生，主要從事宮頸腫瘤影像診斷工作。

羅婭紅，E-mail：luoyahong8888@hotmail.com

國家公益性行業(yè)專項基金(201402020)

R737.33； R445.5； R814.42； R445.1； R445.6

A

1000-0313(2017)04-0336-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.04.008

2017-03-10)