陳晟,王軍,趙吉平,白鵬

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700)

對中醫(yī)針灸臨床研究中二則問題的思考

陳晟,王軍,趙吉平,白鵬

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700)

中醫(yī)針灸的臨床研究日益受到國際的關(guān)注。隨著醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展變化,作者認(rèn)為要證實自身的療效,既應(yīng)借鑒現(xiàn)代臨床研究的方法學(xué),又要建立符合中醫(yī)針灸自身特點的科學(xué)、規(guī)范的評價方法。作者還認(rèn)為,中醫(yī)針灸臨床中辨病論治與辨證論治具有同等重要的地位,二者既相對獨立又相互統(tǒng)一,在一個動態(tài)的演變過程中共同推動著某種疾病的治療日臻完善。

針灸研究;臨床研究;量表;辨病論治;辨證論治

近幾十年,造福于中華民族幾千年的中醫(yī)針灸以其療效顯著、操作簡便、綠色環(huán)保等優(yōu)勢,越發(fā)受到當(dāng)今西方世界的關(guān)注與認(rèn)可,同時也掀起了一股學(xué)習(xí)及研究針灸的全球熱潮。近年來,隨著國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流的增多,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高新技術(shù)的發(fā)展以及循證醫(yī)學(xué)等研究方法的引入,中醫(yī)針灸的臨床研究質(zhì)量較以往已明顯提高。筆者在臨床研究“第一線”的具體操作過程中,發(fā)現(xiàn)目前中醫(yī)針灸臨床研究繁榮景象的背后,尚有不少問題值得我們?nèi)ニ伎?。在?僅就其中的二則問題提出個人淺薄的認(rèn)識,希與同道共同探討。

1 關(guān)于生活質(zhì)量量表引用的思考

中醫(yī)是一門經(jīng)驗傳承性很強(qiáng)的學(xué)科,其在很長的一段歷史時期都是依靠先輩口傳心授的方式,直接將“秘法驗方”傳授給后人。這些“秘方”可能已在古代長期的臨床實踐中得到無數(shù)次的驗證,但與講求科學(xué)依據(jù)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相比,缺乏一定的評價標(biāo)準(zhǔn)或體系[1],在一定程度上阻礙了中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。目前,較多的中醫(yī)針灸臨床研究借鑒了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)廣泛使用的量表測評方法,引用了大量從國外直接翻譯過來的各式量表對評價資料進(jìn)行量化。筆者僅對眾量表中生活質(zhì)量(QOL)量表的引用進(jìn)行初步探討。

1.1 QOL量表的應(yīng)用現(xiàn)狀

量表是由若干問題或自我評分指標(biāo)組成的標(biāo)準(zhǔn)化測定表格,用于測量研究對象的某種狀態(tài)、行為或態(tài)度。量表又常被稱為測量工具[2]。最初僅用于心理學(xué)方面的研究,獲得成功后逐漸被引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,被廣泛應(yīng)用于無法直接測量的指標(biāo)、抽象的概念、復(fù)雜的行為以及精神心理狀態(tài)等方面,并涌現(xiàn)出了一系列國際通用量表,比如焦慮自評量表、抑郁自評量表、SF-36生活質(zhì)量量表、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量量表(WHOQOL-100)等,用于對一種疾病和其他疾病或正常人群作比較,或是對一種疾病自身的不同程度作比較,便形成了等級,這就是醫(yī)用量表最基本的概念[3]。WHO對健康新定義的出現(xiàn)標(biāo)志著傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式已開始發(fā)生轉(zhuǎn)變,健康不僅是軀體沒有疾病和病痛,而且包括心理和社會方面的完好狀態(tài)。隨著社會-心理-生物醫(yī)學(xué)模式的逐漸形成,人們開始認(rèn)識到既往有關(guān)疾病防治及干預(yù)措施有效性的評價體系存在一定的局限性[4]。生活質(zhì)量才是全面衡量人類健康水平高低的一個綜合指標(biāo),包括身體健康狀況、心理功能狀況和社會適應(yīng)的完善程度。目前普遍采用的測量生活質(zhì)量的方法就是量表形式。與健康相關(guān)的 QOL量表分為兩類,一類是普適量表,可以用于任何疾病的患者;另一類是疾病特異性量表,如歐洲癌癥研究試驗組織為評價癌癥患者生活質(zhì)量設(shè)計的核心量表生活質(zhì)量調(diào)查表(QLQ-C30)[5]等。

1.2 QOL量表引用存在的問題與思考

確切的臨床療效是中醫(yī)針灸的生命力,也是中醫(yī)學(xué)延續(xù)千年不衰的源泉。但在現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)日益發(fā)展的今天,何種評價模式能夠客觀反映中醫(yī)針灸臨床的療效是眾學(xué)者們一直不懈探索的問題。長期以來,國內(nèi)學(xué)者為了得到國際對中醫(yī)針灸有效性和科學(xué)性的認(rèn)可,大多引用西醫(yī)的指標(biāo)體系來衡量中醫(yī)針灸的療效。自上世紀(jì)90年代以來,很多中醫(yī)針灸臨床研究把大量漢化后的國外有影響力的普適量表和疾病特異性量表列為療效評價的指標(biāo)之一。但問題是中西方在文化背景、風(fēng)俗習(xí)慣等方面存在諸多差異,引進(jìn)量表中所涉及的日常社交活動及提問方式等未必都普遍適用[6],而且生活質(zhì)量測評的內(nèi)容與中醫(yī)針灸臨床療效評價的內(nèi)容是有一定區(qū)別的,某些量表的維度、條目或偏離或不能完全涵蓋中醫(yī)針灸的相關(guān)內(nèi)容,更沒有包含中醫(yī)證候等某些重要內(nèi)容。比如目前臨床研究中用來評價疼痛的VAS量表,只能了解疼痛的程度,而沒有體現(xiàn)出疼痛的性質(zhì),而疼痛的性質(zhì)恰恰是體現(xiàn)中醫(yī)診斷特色之處,刺痛多屬血瘀,脹痛多屬氣滯,隱痛多屬虛,絞痛多屬實等,如果能在量表中列入這些條目,就能體現(xiàn)出中醫(yī)的特色了。另外,某些量表的語言表達(dá)方式也不符合日常交流的習(xí)慣,嚴(yán)重影響了量表在評價中醫(yī)針灸療效時的內(nèi)容效度,難以客觀地反映中醫(yī)針灸的臨床療效及優(yōu)勢[2]。

對于某些以主觀不適為主的病癥如疼痛、失眠等而言,這類患者的生活質(zhì)量與其主癥是息息相關(guān)的,因此現(xiàn)代學(xué)者已把研究的方向從單純的注重生活質(zhì)量,逐漸轉(zhuǎn)向?qū)⒒颊咦晕颐枋龅陌Y狀指標(biāo)與生活質(zhì)量相融合[7-9],從而對臨床的療效進(jìn)行綜合評價[10]。有學(xué)者[11]也提出針對疾病對患者影響不同,應(yīng)通過評價患者因疾病引起的主觀感受的變化、生存質(zhì)量的變化,同時輔以對疾病的評價如檢測指標(biāo)的變化,作為近期療效評價的指標(biāo)?；颊邎蟾娼Y(jié)局(PRO)量表[12-13]及基于患者報告的癥狀(MYMOP)量表[14]就是直接來自于患者,以患者對其自身健康狀況的感受來測量與評價疾病及其后果的結(jié)局指標(biāo),其在系統(tǒng)理論方面及“以人為本”的理念,與中醫(yī)學(xué)的發(fā)展及自身特點有著更多的共同語言,對中醫(yī)藥臨床研究有著重要的參考價值,是溝通中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一座橋梁[15]。但是目前國內(nèi)使用的此類量表大多還是引自于國外,需經(jīng)過翻譯/跨文化調(diào)適以及效度、信度、反應(yīng)度的檢驗后方能應(yīng)用。因此,筆者認(rèn)為中醫(yī)針灸臨床療效評價體系應(yīng)該在中醫(yī)理論指導(dǎo)下,借鑒PRO量表和MYMOP量表研制的方法學(xué),包含中醫(yī)的主觀和客觀指標(biāo)兩方面的內(nèi)容,將生活質(zhì)量與中醫(yī)藥的療效結(jié)合起來,按照中醫(yī)思維邏輯去研制適用于中醫(yī)臨床療效評價的療效測評量表。

2 對針灸處方中辨病與辨證問題的思考

在查閱大量以針灸為主要干預(yù)措施的臨床研究文獻(xiàn)的過程中,我們發(fā)現(xiàn)不少研究的治療組,其針灸處方多以辨病取穴為主,似乎與中醫(yī)“辨證論治”的特色不甚一致,但臨床療效仍非常顯著。經(jīng)認(rèn)真研究部分處方的選穴后發(fā)現(xiàn),這些針灸處方的擬定,雖亦以“病”為核心,但其中包含了辨經(jīng)、辨證的過程,是在深入分析了某病癥的特點以及最普遍的病因、病機(jī)基礎(chǔ)上,匯總整合出的一套針對該病癥的專穴、專方,用之于臨床當(dāng)然會取得較好的療效。透過這一現(xiàn)象,筆者認(rèn)為應(yīng)對中醫(yī)辨病論治的內(nèi)涵與意義做一新的審視。

2.1 中醫(yī)辨病論治溯源

從整個中醫(yī)學(xué)的歷史進(jìn)程來看,中醫(yī)學(xué)既講“辨證”,也講“辨病”。馬王堆出土的迄今發(fā)現(xiàn)最早的醫(yī)方書《五十二病方》中記載了52類103種疾病,醫(yī)方283個,基本上是病名之后列出處方的辨病論治[16]。早在《漢書·藝文志·方技略》中就有對“痹”“癉”這兩類疾病基本病機(jī)的分析,并記載了相應(yīng)的“五臟六腑痹十二病方”等;《內(nèi)經(jīng)》許多篇章從病的角度論述了病因病機(jī)、治療和預(yù)后等[17];漢代張仲景的《傷寒雜病論》是辨病與辨證相結(jié)合的典范,他所著的《金匱要略》就是以各種疾病為單元的論著;隋代巢元方所著《諸病源候論》可謂是中醫(yī)學(xué)第一部病理學(xué)專著,以“諸病”為其書名,并以各種疾病為單元來討論疾病的發(fā)病機(jī)理和臨床表現(xiàn),使人們對疾病的本質(zhì)有更直觀的了解;明代張景岳在《景岳全書》中提到,“凡診病者,必須先探病本,然后用藥”;清代徐靈胎在《醫(yī)書全集》中也認(rèn)為,“一病必有主方,一病必有主藥”?？梢?自漢至清,歷代前賢非常重視辨病論治并積累了大量的經(jīng)驗。

2.2 中醫(yī)針灸辨病與辨證論治的關(guān)系及其內(nèi)涵

近代,隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的不斷引入,有些中醫(yī)學(xué)者依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷與檢查結(jié)果來指導(dǎo)臨床處方選穴,并主張將這種診療方法與“辨證”相結(jié)合應(yīng)用于中醫(yī)臨床。近幾十年來,更多的中醫(yī)學(xué)者開始強(qiáng)調(diào)中醫(yī)辨證論治的重要性,部分學(xué)者認(rèn)為“辨病”就是辨西醫(yī)之病,“辨證”論治才是中醫(yī)學(xué)的特色。實際上,中醫(yī)學(xué)對疾病的認(rèn)識和治療,既著眼于證,又著眼于病?？v觀歷史,中醫(yī)治療疾病的方法并不局限于辨證論治。辨病論治及方劑辨證的時間早于辨證論治,它們是辨證論治的前身[18]。但需要闡明,這里討論的“辨病”是“中醫(yī)辨病”,“病”有中西之別,但中醫(yī)辨病一定是在中醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下,以中醫(yī)思維去分析、認(rèn)識疾病。中醫(yī)學(xué)的辨病論治和中西醫(yī)結(jié)合的“辨病論治”是有很大區(qū)別的。

目前中醫(yī)針灸臨床主流觀點認(rèn)為“辨病”和“辨證”是兩個相對獨立、界限區(qū)分明顯的概念。筆者認(rèn)為,中醫(yī)學(xué)的“辨病”與“辨證”既相對獨立又相互統(tǒng)一,二者在一個動態(tài)的演變過程中相互滲透、相互吸收、相互促進(jìn),共同推動著某種疾病的治療日臻完善。每一個具體疾病都具有特定的病因病機(jī)和主癥表現(xiàn),具有規(guī)律性的演變趨勢及轉(zhuǎn)歸預(yù)后等,中醫(yī)學(xué)辨病正是從整體、宏觀水平去認(rèn)識疾病,對臨床診療有整體性的指導(dǎo)意義。但是這種宏觀整體的辨病是一個復(fù)雜而有層次的、漸進(jìn)的過程,是建立在對疾病不同階段的不同癥狀進(jìn)行“辨證”的基礎(chǔ)上,對所獲取的臨床資料運用中醫(yī)學(xué)理論進(jìn)行分析整合,歸納出疾病可能存在的病理特點、基本病機(jī),從而根據(jù)這些病理特點和基本病機(jī)確定基本治則及處方用藥,且所用方藥不是微觀辨證用藥簡單的機(jī)械相加,而是在中醫(yī)學(xué)思維指導(dǎo)下的有機(jī)結(jié)合,這即是辨病治療的內(nèi)涵。所以,“辨證”是為了從紛繁復(fù)雜的證候中歸納總結(jié)出疾病的病機(jī),更清楚地認(rèn)識疾病,更準(zhǔn)確地“辨病”,“辨證”和“辨病”是統(tǒng)一的。

隨著時代的發(fā)展,人類對疾病認(rèn)識不斷加深,影響疾病的因素也愈加復(fù)雜。以過敏性鼻炎為例,人們愈發(fā)開始意識到精神心理因素對以過敏性鼻炎為代表的變應(yīng)性疾病的影響。除卻外在環(huán)境惡化的因素,現(xiàn)代人所經(jīng)受的精神壓力以及焦慮、抑郁等負(fù)面情緒,都為本病的辨識增加了新的研究點。筆者的導(dǎo)師趙吉平教授在本病的常規(guī)取穴思路基礎(chǔ)之上融入了“治神”的理念:在局部選穴的基礎(chǔ)上,加用百會、印堂調(diào)治腦神;以五臟背俞穴調(diào)治臟神;以太沖、合谷調(diào)氣機(jī),暢情志。整方選穴配伍精當(dāng),思慮周全,形神兼調(diào),身心同治,臨床中收到了滿意的療效?？梢?“病”和“證”在這個過程中是不斷運動、發(fā)展和變化的,對疾病分型的辨析建立在已有的辨病基礎(chǔ)之上,同時又是對辨病的深化。正如有學(xué)者[19]言“辨證論治”就是“通過對一系列證候群的分析、歸納,認(rèn)識疾病的病因、病理機(jī)制、主要的或基本癥狀,然后制定出治療原則,擬定出治療方案。在這一點上,‘辨證’和‘辨病’實際上是一個同義詞?！?/p>

基于以上對中醫(yī)辨病論治的理解,筆者認(rèn)為中醫(yī)針灸臨床中辨病與辨證具有同等重要的地位。按照中醫(yī)辨證論治的診療模式,可將疾病分為若干個證型,每一證型都是對該病某一類病因病機(jī)的高度概括。但每個證型在臨床上出現(xiàn)的比例不是平均分布的,總會有幾個病因病機(jī)出現(xiàn)的比例較高。如果我們把這幾個占主要地位的病機(jī)進(jìn)行概括歸納,作為該病基本的主要病機(jī),再由此制訂相應(yīng)的治療原則與相對固定的有效處方,成為治療該病的主方,也必然適合該病的大多數(shù)患者。少數(shù)其他證型的患者,或可依據(jù)主方進(jìn)行辨證加減,或可辨證另選其他腧穴或方藥,也可同時進(jìn)行對癥加減治療。這樣就大大提高了臨床的診療效率及療效。

3 結(jié)語

中醫(yī)針灸的臨床研究不排斥現(xiàn)代先進(jìn)的研究方法,這些方法有利于中醫(yī)針灸走向世界與國際接軌[20],但也絕不意味著全盤西化。在未來的科研道路上還會遇到許多新形勢、新方法、新內(nèi)容,中西醫(yī)結(jié)合不應(yīng)是理論上的雜糅,涉及到中醫(yī)針灸的研究還是應(yīng)該在中醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下去重新分析、解決問題,探索出一條適合中醫(yī)針灸自身特點的道路。中醫(yī)針灸辨病論治具有時代意義,加強(qiáng)對中醫(yī)針灸辨病論治的研究是中醫(yī)藥現(xiàn)代化、國際化、產(chǎn)業(yè)化的需要。在融合中醫(yī)辨證論治理論精髓的基礎(chǔ)上,建立整套與之相適應(yīng)的新的中醫(yī)針灸診療體系,是中醫(yī)針灸治療學(xué)面臨的一項長期、系統(tǒng)、艱巨的任務(wù)。相信在不久的將來,定會建成一個以傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合的,既反映中醫(yī)特色又建立在科學(xué)規(guī)范基礎(chǔ)上新的“中醫(yī)辨病論治”診療體系,造福全人類。

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Pondering over Two Questions in Clinical Study on Acupuncture-moxibustion of Traditional Chinese Medicine

CHEN Sheng, WANG Jun, ZHAO Ji-ping, BAI Peng. Dongzhimen Hospital, Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100700,China

The clinical study on acupuncture-moxibustion of traditional Chinese medicine has been attracting more and more global attention. With the development of medical pattern, we hold that, to prove the therapeutic efficacy, not only modern clinical research methods should be adopted, but a scientific and standard evaluation method in accord with the features of acupuncture-moxibustion also needs to be developed. We also believe that, in the clinic of acupuncture-moxibustion, disease differentiation treatment and syndrome differentiation treatment share an equal role,as they are relatively independent but mutually unified, together boosting the completion of treatment for a type a disease in a dynamic variation process.

Research on acupuncture-moxibustion; Clinical study; Scale; Diseases differentiation treatment;Syndrome differentiation treatment

R246

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.07.0886

1005-0957(2017)07-0886-04

2016-10-24

北京中醫(yī)藥科技發(fā)展資金項目(JJ2015-62);北京市自然科學(xué)基金項目(7164272)

陳晟(1985—),男,主治醫(yī)師,博士,Email:qdchensheng@126.com

王軍(1976—),男,主任醫(yī)師,博士,Email:wangjunee@yeah.net