鐘云青，許光蘭，翁 惠

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肺病科(南寧 530023)

·綜 述·

中醫(yī)藥治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期痰熱蘊(yùn)肺證的研究概況*

鐘云青，許光蘭，翁 惠

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肺病科(南寧 530023)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，COPD急性加重(AECOPD)對患者的生活質(zhì)量、肺功能、疾病進(jìn)程和社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)造成嚴(yán)重的影響。痰熱蘊(yùn)肺證為AECOPD最常見的中醫(yī)證型，辨證使用中醫(yī)藥取得了較好的臨床療效，至今缺乏相關(guān)的文獻(xiàn)綜述。通過搜集相關(guān)文獻(xiàn)，闡述中醫(yī)藥治療AECOPD痰熱蘊(yùn)肺證的研究進(jìn)展。

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，我國40歲以上人群患病率高達(dá)8.2%。據(jù)統(tǒng)計，每年約發(fā)生0.5～3.5次的急性加重，COPD急性加重(AECOPD)是COPD患者死亡的重要因素，對患者的疾病進(jìn)程產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。治療方法包括控制性氧療，支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、抗菌藥物的使用，必要時機(jī)械通氣[1-2]。

近年來國內(nèi)學(xué)者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用中醫(yī)藥治療AECOPD，取得較好的療效，顯示出中醫(yī)藥的優(yōu)勢。祖國醫(yī)學(xué)雖無COPD的病名，但“肺脹”不同程度地涵蓋了COPD的臨床特征?！鹅`樞·脹論》曰：“肺脹者，虛滿而喘咳”?！鹅`樞·經(jīng)脈》說：“肺手太陰之脈……是動則病肺脹滿，膨膨而喘咳?！蔽墨I(xiàn)統(tǒng)計提示痰熱蘊(yùn)肺證、痰瘀阻肺證及肺腎氣虛證是AECOPD前3位中醫(yī)證型，其中以痰熱蘊(yùn)肺證最為常見[3]，多因感受風(fēng)熱之邪，熱傷肺津，煉液成痰，或素體痰熱內(nèi)盛，壅阻于肺，復(fù)感外邪所誘發(fā)，湊而發(fā)病，而致痰與熱相搏，痰熱壅肺，氣還肺間，肺氣脹滿，不能斂降。

《雜病源流犀濁·痰飲源流》“熱痰，即火痰也?！碧禐橛行沃?，其性黏膩，易與炎熱之邪膠結(jié)為患，使致病具有復(fù)雜性。中醫(yī)證候?yàn)樾夭颗驖M，喘息氣粗，咳嗽痰黃，黏稠難咯，伴身熱，煩躁，口渴欲飲，尿黃，便干，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。根據(jù)“急則治其標(biāo)”原則，如《金匱鉤玄》所云：“屬熱與痰在肺，清肺火降痰，”當(dāng)以清熱化痰，降逆平喘為法，以達(dá)熱去痰消喘平[4]。辨證使用中醫(yī)藥取得了令人滿意的療效，至今未見中醫(yī)藥治療AECOPD痰熱蘊(yùn)肺證的文獻(xiàn)綜述，筆者全面收集了相關(guān)文獻(xiàn)，對其進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)，以期指導(dǎo)臨床實(shí)踐，現(xiàn)闡述如下。

1 臨床研究

1.1 古方化裁內(nèi)服 麻杏石甘湯是《傷寒論》經(jīng)典方之一，善于辛涼宣泄，清肺平喘，用于“汗出而喘，無大熱者”。葦莖湯出自《備急千金要方》，能清肺化痰，逐瘀排膿。林日武等[5]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用麻杏石甘湯合千金葦莖湯治療AECOPD辨證為痰熱壅肺證患者，可明顯地改善患者的咳嗽、咳痰及喘息癥狀，優(yōu)于單純西醫(yī)治療組。桑白皮湯出自《景岳全書》，能清肺降氣、化痰止咳，用于肺經(jīng)熱甚，喘嗽痰多，郭飛等[6]予桑白皮湯配合西藥治療痰熱遏肺證AECOPD患者，10 d后發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)治療組與單純西醫(yī)對照組臨床療效、血?dú)夥治鼍懈纳疲形麽t(yī)治療組改善更為明顯。清金化痰湯源于《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》，有清肺化痰之功。劉克琴等[7]觀察清金化痰湯配合西醫(yī)治療AECOPD患者，結(jié)果表明加用清金化痰湯可顯著降低中醫(yī)證候評分，改善臨床癥狀，降低血清IL-6及C反應(yīng)蛋白水平，優(yōu)于單純西醫(yī)治療組。越婢加半夏湯，又稱為半夏湯，來源于《普濟(jì)方》，善于宣肺泄熱、止咳平喘。孫偉[8]在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用越婢加半夏湯治療AECOPD患者，比單純西醫(yī)治療能更明顯改善臨床癥狀。二陳湯是治療濕痰癥的主方，中醫(yī)有“治痰通用二陳”之說。歐海琴等[9]在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用化載方蔞貝二陳湯治療痰熱蘊(yùn)肺證AECOPD患者30例，能有效緩解患者的臨床癥狀，明顯降低C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標(biāo)。

1.2 創(chuàng)新新方內(nèi)服 國內(nèi)部分學(xué)者以清熱化痰、降逆平喘為治則，在臨證經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，自行總結(jié)出一些行之有效的專方專藥。趙春滔等[10]將306例痰熱壅肺證AECOPD患者隨機(jī)分為治療組和對照組。對照組給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，治療組在西醫(yī)基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上，加用自制麻石前貝湯(麻黃、石膏、前胡、川貝)配合治療能有效改善患者臨床癥狀，治療組總有效率顯著高于對照組。唐田中[11]在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，予清宣理肺湯(金銀花、連翹、薄荷、牛蒡子、蟬蛻、貝母、杏仁、瓜蔞、制半夏、石膏、山藥、薏苡仁、地龍、丹參、雞內(nèi)金、陳皮)佐治48例痰熱壅肺證AECOPD患者，結(jié)果表明治療組總有效率、C反應(yīng)蛋白、動脈血?dú)夥治?、肺功能改善均?yōu)于對照組。王鳳秀等[12]用清肺化濁湯(魚腥草、蘆根、桑白皮、瓜蔞、黃芩、杏仁、金銀花、桔梗、葶藶子、地龍、浙貝、牛膝、川芎、桃仁、大黃)配合西藥治療AECOPD能明顯減輕患者臨床癥狀，改善肺功能，提高生活質(zhì)量，優(yōu)于單純西藥治療組。

1.3 中藥針劑靜滴 在傳統(tǒng)中醫(yī)藥基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代制藥技術(shù)制出的中藥注射劑可以彌補(bǔ)口服中藥起效偏慢等不足。痰熱清注射液由黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹組成的純中藥制劑，是按指紋圖譜檢測技術(shù)生產(chǎn)的中藥注射劑，能清熱化痰，解毒鎮(zhèn)驚，用于風(fēng)溫肺熱病痰熱阻肺證。盧家勝等[13]報道常規(guī)西醫(yī)綜合治療配合痰熱清靜滴在改善痰熱壅肺證AECOPD患者的臨床癥狀、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白及血?dú)夥治龅确矫鎯?yōu)于單純西醫(yī)治療(P<0.05)。石萍[14]采用痰熱清配合常規(guī)西醫(yī)治療痰熱阻肺證AECOPD，結(jié)果納入痰熱清的中西醫(yī)結(jié)合治療在總有效率、降低C反應(yīng)蛋白、縮短住院時間方面效果更滿意(P<0.05)。李朝紅等[15]采用舒普深聯(lián)合痰熱清注射液較對照組更明顯地改善痰熱壅肺證AECOPD患者的臨床癥狀和白細(xì)胞數(shù)、C反應(yīng)蛋白、肺功能相關(guān)指標(biāo)，提高疾病治療效果(P<0.05)。本課題組前期完成的系統(tǒng)評價亦證實(shí)在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，加用痰熱清注射液能明顯改善患者的臨床癥狀、肺功能及動脈血氧分壓，降低二氧化碳分壓，縮短住院天數(shù)，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)[16]。

1.4 中藥霧化吸入 霧化吸入的優(yōu)勢是將藥物霧化成微粒直接作用于大小氣道，起到抗炎、化痰、平喘等功效，具有見效快等特點(diǎn)。李艷芳等[17]使用痰熱清霧化吸入配合常規(guī)西醫(yī)治療痰熱阻肺證AECOPD患者，能明顯降低血漿TNF-α、IL-6、IL-10水平、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)，優(yōu)于單純西醫(yī)治療組(P<0.05)。王青等[18]將67例痰熱阻肺證AECOPD患者隨機(jī)分為治療組和對照組。兩組均給予常規(guī)西醫(yī)治療，治療組予痰熱清注射液霧化吸入，對照組給予慶大霉素霧化吸入，結(jié)果治療組總有效率、總顯效率、臨床癥狀及體征改善率均高于對照組(P<0.05)。孫晉營等[19]在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上，治療組采用咳喘平制劑霧化吸入，與采用痰熱清注射液霧化吸入作對照組，結(jié)果顯示治療組較對照組更明顯的緩解臨床癥狀，改善血?dú)夥治黾胺喂δ艿戎笜?biāo)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

1.5 中藥方劑灌腸 《靈樞·本輸篇》云:“肺合大腸，大腸者，傳導(dǎo)之腑”?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺”?！端貑枴た日撈罚骸胺慰炔灰?，則大腸受之”。肺為臟，大腸屬腑，肺與大腸相表里，痰熱蘊(yùn)肺，肺失清肅，腑氣不通，濁氣上迫于肺可加重肺氣脹滿，致咳、痰、喘癥狀更甚。通腑法在臨床上廣泛應(yīng)用，通過肺病治腸，以達(dá)通腑安臟。里自然等[20]在西醫(yī)規(guī)范治療基礎(chǔ)上，給予大承氣湯每日2次高位保留灌腸，相對于單純西醫(yī)治療，可顯著改善痰熱蘊(yùn)肺證AECOPD患者的臨床癥狀，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

1.6 外治法

1.6.1 穴位貼敷療法：清代名醫(yī)徐洄溪說“用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較之服藥尤有力，此至妙之法也”。清代吳師機(jī)《理瀹駢文》中指出：“病在外者貼敷局部，并在內(nèi)者貼敷藥穴?！彼幬锿ㄟ^皮膚，由外而內(nèi)，滲達(dá)于里。張麗勤等[21]采用咳喘貼敷2號方(清肺化痰方)穴位貼敷結(jié)合常規(guī)西藥治療痰熱蘊(yùn)肺證AECOPD患者，組方黃芩、蒲公英、梔子、麻黃、大黃等，搗碎后用取3～6 g加姜汁貼敷于相應(yīng)穴位，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)治療組總有效率為91.30%，單純西藥治療組總有效率為84.78%，兩組總有效率有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，咳喘貼敷2號方能明顯地改善患者的咳、痰、喘等癥狀。

1.6.2 穴位埋線療法：《靈樞·終始篇》曰：“久病者，邪氣入深，刺此病者，深內(nèi)而久留之，間日而復(fù)刺之?！毖ㄎ宦窬€是在60年代治療小兒脊髓灰質(zhì)炎的過程中逐漸摸索出來的，以線代針，利用羊腸線直接埋入相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)穴位后產(chǎn)生的持續(xù)刺激作用來激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)整人體功能，祛頑療疾，是治療疾病的一種方法，現(xiàn)今臨床運(yùn)用相當(dāng)廣泛。王振偉等[22]報道常規(guī)西醫(yī)綜合治療配合穴位(雙側(cè)肺俞、足三里、腎俞、曲池、豐隆)埋線在改善痰熱壅肺證AECOPD患者的中醫(yī)證候、生活質(zhì)量方面優(yōu)于單純西醫(yī)治療(P<0.05)。

2 實(shí)驗(yàn)研究 以中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，建立具有中醫(yī)證候特征的、與中醫(yī)證相近的、病證結(jié)合的動物模型為現(xiàn)今動物實(shí)驗(yàn)研究的新方向。研究表明，以清熱化痰為法組方的蔞芩止嗽煎(瓜蔞皮、黃芩、漏蘆、連翹、半夏、浙貝母、杏仁、前胡)可能通過抑制杯狀細(xì)胞的化生及MUC5AC的分泌，降低中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶，從而抑制AECOPD痰熱證大鼠氣道黏液高分泌，對大鼠模型受損肺組織結(jié)構(gòu)有較好的保護(hù)作用，提高抗生素在肺組織內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)。

3 展 望 綜上所述，中醫(yī)藥治療AECOPD痰熱蘊(yùn)肺證的研究頗多，也充分證明了中醫(yī)治療此病療效確切。但辨證論治是充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢的理論基礎(chǔ)，在辨證準(zhǔn)確的前提下，才能達(dá)到最佳的療效。近年來，中醫(yī)藥治療AECOPD痰熱蘊(yùn)肺證的報道雖然有所增加，但多數(shù)還局限于藥效學(xué)的研究，很少對作用機(jī)制深入研究，而且不少研究樣本量小，測量指標(biāo)受主觀因素影響大，缺乏大樣本、多中心、隨機(jī)對照雙盲臨床試驗(yàn)，需要進(jìn)一步規(guī)范研究進(jìn)行驗(yàn)證。此外，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)研究，應(yīng)從細(xì)胞、分子水平深入探討其作用機(jī)制，服務(wù)于臨床，充分發(fā)揮中醫(yī)藥多靶點(diǎn)、多途徑的作用優(yōu)勢，以期在中醫(yī)藥治療AECOPD方面取得更大的進(jìn)展與突破。

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(收稿：2016-07-19)

*國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81360534)

廣西自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2015GXNSFBA139123)

肺疾病，阻塞性/中醫(yī)藥療法 痰熱蘊(yùn)肺 方劑 針灸

R563

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.03.060