歐麗芬，張瑩軒,周 英

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院一婦科(廣州 510000)

△通訊作者

葛根湯合四逆散在多囊卵巢綜合征型痤瘡中的應(yīng)用

歐麗芬，張瑩軒,周 英△

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院一婦科(廣州 510000)

目的：探討葛根湯合四逆散改善多囊卵巢綜合征型痤瘡的臨證體悟，以指導(dǎo)臨床對該病的中醫(yī)治療。方法：遵循六經(jīng)辨證原理，在臨床中運(yùn)用葛根湯合四逆散治療多囊卵巢綜合征型痤瘡患者。結(jié)論：多囊卵巢綜合征型痤瘡的中醫(yī)病機(jī)為太陽、陽明合病，氣血閉郁。葛根湯主治外感表證及太陽、陽明合病證，四逆散主治陽氣閉郁之四逆證，兩方合用通過平調(diào)寒熱，表里雙解，調(diào)氣和血達(dá)到治療效果。

多囊卵巢綜合征(PCOS)型臨床可作為一種獨(dú)立亞型。此類痤瘡癥狀重、病程頑固且易反復(fù)。目前多認(rèn)為高雄激素血癥是PCOS型痤瘡的關(guān)鍵因素。西醫(yī)首選達(dá)英-35降雄，療程3～6個(gè)月，但合并停藥后反彈、水鈉潴留、血栓形成、血脂異常等副作用。中醫(yī)藥療法由于作用和緩、副作用少、不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)為多數(shù)患者所青睞。

1 PCOS型痤瘡中醫(yī)病因病機(jī)研究概況

古代并無PCOS型痤瘡病名，本病在中醫(yī)學(xué)屬“肺風(fēng)粉刺”范疇。《素問·生氣通天論》曰: “汗出偏沮，使人偏枯; 汗出見濕，乃生痤痱……勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤?！边@是對痤瘡的最早記載?！峨s病源流犀燭》中“粉刺屬肺，總皆血熱滯而不散之故”及《醫(yī)宗金鑒》中“此證由肺經(jīng)血熱而成，每發(fā)于面鼻，起碎疙瘩”的論述，均提出粉刺的病機(jī)是肺中血熱。古代醫(yī)家認(rèn)為臟腑內(nèi)熱為肺風(fēng)粉刺病機(jī)，堅(jiān)持“熱邪易致瘡癰”觀點(diǎn)，多從臟腑辨證，治以清瀉內(nèi)熱。近年來，對PCOS型痤瘡病因病機(jī)論述可謂百家爭鳴，不僅在“肺風(fēng)血熱”基礎(chǔ)上大為補(bǔ)充，還提出肝、腎、沖任失調(diào)、血瘀與體質(zhì)學(xué)說等新理論[1]。陳氏[2]診治PCOS痤瘡時(shí)強(qiáng)調(diào)“女子以肝為先天”，認(rèn)為肝郁為本病的病機(jī)。陳旦平[3]認(rèn)為腎虛胞絡(luò)不通、痰濕熱結(jié)是 PCOS 型痤瘡的主要病機(jī)，腎陽虛衰，水濕痰濁內(nèi)生，經(jīng)絡(luò)閉阻，脂凝邪聚于面部，痤瘡乃發(fā)。吳美蘭[4]認(rèn)為PCOS型痤瘡因腎陽虛命門火衰，腎中浮越之元陽化火所致，運(yùn)用溫陽補(bǔ)腎,使元陽(命火)得歸其原，則痤瘡自消。許多學(xué)者認(rèn)為PCOS型痤瘡患者均存在不同程度的血瘀[1]。張理梅等[5]認(rèn)為沖任失調(diào)為PCOS型痤瘡主要病機(jī)。王昕等[6]提出PCOS型痤瘡患者的中醫(yī)體質(zhì)主要為濕熱質(zhì)，可從調(diào)整中醫(yī)體質(zhì)方面進(jìn)行防治。種種論述，見仁見智，不一而足。

2 PCOS型痤瘡中醫(yī)治療研究概況

中醫(yī)藥治療PCOS型痤瘡，大致可分為兩類，其一為臟腑辨證論治，多為自擬方。陳連芝等[7]運(yùn)用自擬滋肝補(bǔ)腎化瘀方(藥物組成: 楮實(shí)子、黃精、枸杞子各20 g，女貞子、桑白皮、浙貝母、白花蛇舌草各15 g，凌霄花、郁金、莪術(shù)各12 g)治療PCOS型痤瘡60例，取得83.33 %的總有效率，證實(shí)滋肝補(bǔ)腎化瘀方可改善PCOS痤瘡癥狀。張理梅等[5]運(yùn)用中藥人工周期法治療女性PCOS沖任失調(diào)型痤瘡60例，3個(gè)月后可獲得83.3%的有效率，明顯高于西藥對照組(48.3 %)，表明中醫(yī)藥遠(yuǎn)期、長效、標(biāo)本兼施地治療PCOS型痤瘡，且安全副作用少。呼健等[8]自擬清肝活血湯(方藥組成: 柴胡、黃芩、當(dāng)歸、赤芍、紅花、生地黃、牡丹皮、金銀花、連翹、甘草))治療痤瘡，有效率達(dá) 91.9 %。朱萍萍等[9]通過臨床與實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)中藥丹參提取物丹參酮具有較溫和的雌激素活性，可對抗PCOS型痤瘡的高雄激素狀態(tài)，療效頗佳。以上現(xiàn)狀提示辨證論治對PCOS型痤瘡具有一定療效，但由于缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，且辨證上主觀性強(qiáng)，臨床較難把握。故從臟腑辨證治療PCOS型痤瘡具有一定局限性。其二是運(yùn)用經(jīng)典方劑隨證加減，應(yīng)用最多的是肺經(jīng)風(fēng)熱型痤瘡的經(jīng)典方劑清肺枇杷飲，由于辨證不一，臨床療效有待商榷。張仲景經(jīng)方味簡、力專、廉便、效驗(yàn)，臨床中只要緊抓病機(jī)，脈證并治，療效顯著，可用于PCOS型痤瘡。

3 PCOS型痤瘡病因病機(jī)分析

診療PCOS患者時(shí)，痤瘡是常見主訴，或可作為PCOS疾病譜的一部分。女性PCOS發(fā)病率居高不下具有客觀條件。時(shí)下，許多女性為追求美觀不循養(yǎng)生之道，或寒冬之季，衣著單薄，不避風(fēng)寒；或酷暑時(shí)節(jié)，累日吹空調(diào)，恣意食寒飲冷；或饑飽不定，過食肥甘厚味、辛辣溫燥之品；或因家庭工作多方面壓力，憂思過度，抑郁惱怒，悶悶終日。PCOS型痤瘡發(fā)于肌表，且從經(jīng)絡(luò)辨證看，恰與太陽、陽明經(jīng)所過之處重合，故太陽與陽明合病，氣血閉郁乃本病之機(jī)。

4 葛根湯合四逆散方證淺析

葛根湯由葛根、麻黃、桂枝、白芍、生姜、大棗、甘草共7味藥組成。葛根功效諸多，以發(fā)表透邪為主，且據(jù)張隱庵[10]《本草崇原》“葛根延引藤蔓，則主經(jīng)脈，干粉辛白，則入陽明，皮黑花紅，則合太陽，故葛根為宣達(dá)陽明中土之氣，而外合于太陽經(jīng)脈之藥也”，葛根可用于治療太陽、陽明合病。葛根湯中重用葛根為君藥，表里雙解，直搗病位。現(xiàn)代研究表明，葛根素具有植物雌激素樣作用，可促進(jìn)子宮發(fā)育。葛根中提取的大豆黃素、金雀異黃素等成分也在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中顯示卵泡刺激素樣作用[11]。這些研究表明葛根除緩解PCOS患者痤瘡?fù)猓€可能在一定程度改善排卵及月經(jīng)情況。據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“麻黃，味苦，溫。主中風(fēng)傷寒頭痛，溫癥，發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破堅(jiān)積聚。”麻黃主發(fā)汗解表外，還具有平喘利水之功。張隱庵曰: “值麻黃之地……至陰者，盛水也；陽氣者，太陽也。太陽之氣……周遍于通體之毛竅。”認(rèn)為麻黃可浮陽于頭面通陽散邪，并協(xié)助葛根增強(qiáng)發(fā)汗解表之力，故用麻黃為臣藥。“牡桂，味辛，溫。主上氣咳逆，結(jié)氣喉瘦，吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣。久服，通神，輕身不老?！蹦倒鸺垂鹬Γ鹘饧仃柾ń?jīng)，與麻黃相合，浮陽于上，共散太陽、陽明之邪。芍藥，味苦，平，與甘草同為佐藥。芍藥主斂陰益營，與桂枝一陰一陽，一收一散，既散邪亦不傷陰。甘草主調(diào)和諸藥，與芍藥相合，增強(qiáng)芍藥滋陰之力。生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)，健脾益胃，同為使藥。

四逆散是公認(rèn)的疏肝解郁之祖方。其病因病機(jī)為陽郁致厥，最符合仲景“陰陽氣不相順接便為厥”的主旨。其病機(jī)重點(diǎn)在“郁”，陽郁在里，陰阻于外，氣血失調(diào)。從六經(jīng)辨證，四逆散證仍處于“寒郁陽”的傷寒階段，既未耗損陽氣，亦未化熱成結(jié)。當(dāng)機(jī)體感受外邪，或由三陽傳于少陰，或直中少陰，寒邪初客，郁陽壅塞，陰陽不相順接，氣血閉郁。這與PCOS型痤瘡氣血閉郁病機(jī)相符，故葛根湯可合四逆散用于改善此類痤瘡。其組成味簡力專，全方由柴胡、芍藥、枳實(shí)、甘草四味藥組成。柴胡主升散，舒解郁陽，透邪達(dá)表；枳實(shí)主消下，破氣除痞；兩者合用，一升一降，共奏氣機(jī)樞轉(zhuǎn)之功。柴胡宣通氣機(jī)，芍藥和營斂陰，一氣一血，氣血同治。理氣藥中用芍藥、甘草滋陰緩急，取“治其陽者，必調(diào)其陰,理其氣者，必調(diào)其血”之義。諸藥相合，共奏透達(dá)郁陽、調(diào)和氣血之功。

綜上所述，葛根湯合四逆散君臣佐使的配伍，符合《漢書.藝文志》“經(jīng)方者，本草木之寒溫，量疾病之深淺，假藥味之滋，因氣感之應(yīng)，辯五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結(jié)，反之于平”的原則，緊扣太陽、陽明合病的病機(jī)，充分體現(xiàn)了張仲景方證統(tǒng)一的中醫(yī)特色。兩方合用治療PCOS型痤瘡，平調(diào)寒熱，表里雙解，調(diào)氣和血，臨床往往效如桴鼓。

5 臨證心得

葛根湯為發(fā)汗緩劑，四逆散為疏肝行氣之祖方，適用此合方的PCOS患者有以下特點(diǎn)[12]：痤瘡嚴(yán)重，病程頑固，愈后反復(fù)；以額部、鼻部、下頜部、雙頰、頸部多見；面部油膩，毛孔粗大；皮膚粗糙，較少出汗；體格壯實(shí)，肌肉豐厚；平素怕冷，困倦嗜睡，反應(yīng)遲鈍，懶于運(yùn)動(dòng)，不易汗出?？傮w而言，痤瘡呈夏輕冬重趨勢。臨床中應(yīng)遵循辨證論治原則，靈活應(yīng)用，隨證加減，有是證用是方，不必諸證悉具，只要病機(jī)相符，即可大膽應(yīng)用。夾血瘀者，可予桂枝茯苓丸等，夾痰濕者，可合二陳湯，氣郁甚者，可予升降散，腎虛者，可合歸腎丸。

[1] 程斌等.痤瘡的中醫(yī)藥治療綜述[J].甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015,32(5):64-66.

[2] 陳 英.女子面部痊瘡從肝論治[J].河北中醫(yī)，2003,25(2)：110-111.

[3] 陳穎娟.陳旦平治療多囊卵巢綜合征合并痤瘡經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)文獻(xiàn)雜志，2015,20(3):46-48.

[4] 吳美蘭.引火歸源法治療多囊卵巢綜合征高雄激素性痤瘡[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2011,12(17):85.

[5] 張理梅.中藥人工周期法治療女性沖任失調(diào)型痤瘡的臨床研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2013,31(9):1900-1905.

[6] 王 昕，劉靜君.對多囊卵巢綜合征合并痤瘡患者中醫(yī)體質(zhì)特點(diǎn)的分析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2016,14(9):31-32.

[7] 陳連芝.滋肝補(bǔ)腎化瘀方治療多囊卵巢綜合征所致痤瘡的臨床研究[J]. 河北中醫(yī)，2015,11(37):1643-1645.

[8] 呼 健，趙 宏.自擬清肝活血飲治療面部痤瘡67 例臨床觀察[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2010，16(4):165-167．

[9] 朱萍萍，陳 力.中藥在痤瘡治療中調(diào)節(jié)性激素水平的研究概述[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2011,10(4):265-267.

[10] 張志聰.本草崇原[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1992:80.

[11] 閏冬梅.日本對葛根湯的研究與臨床應(yīng)用[J]. 國外醫(yī)學(xué)中醫(yī)中藥分冊，2002，24(6)：330-332.

[12] 劉 喆，王東梅.葛根湯合桂枝茯苓丸治療多囊卵巢綜合征型痤瘡經(jīng)驗(yàn)[J]. 山東中醫(yī)雜志，2016,35(3):249-250.

(收稿：2017-01-22)

痤瘡 多囊卵巢綜合征 葛根湯 四逆散

R758.73

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.06.049