柯 婷,田 萌,米烈漢

陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710003)

·名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·

米烈漢運(yùn)用益肺化痰湯治療肺系疾病臨癥經(jīng)驗(yàn)

柯 婷,田 萌,米烈漢△

陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710003)

目的：整理并總結(jié)米烈漢主任醫(yī)師運(yùn)用“益肺化痰湯”治療肺系疾病臨癥經(jīng)驗(yàn)，探索米老師辨證用藥規(guī)律，病異證同治亦同，從而體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)“異病同治”治療原則。方法：通過(guò)臨床跟師門診病歷整理，進(jìn)行學(xué)習(xí)與研究，探索米老師臨診辨證思維和遣方用藥規(guī)律。結(jié)果：米烈漢主任醫(yī)師臨床運(yùn)用益肺化痰湯治療多種肺系疾病，其臨癥病機(jī)符合肺脾氣虛、痰濕內(nèi)阻者，臨床用之，每獲良效，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)異病同治治療原則。

米烈漢主任醫(yī)師，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，我國(guó)第三、四、五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家?guī)煄街笇?dǎo)老師，師從我國(guó)著名中醫(yī)學(xué)家米伯讓先生，并深得其真?zhèn)?。米老師繼承長(zhǎng)安米氏內(nèi)科流派“會(huì)通治學(xué)”和“躬行臨床”傳統(tǒng)，業(yè)醫(yī)五十余載，精研醫(yī)理，遣藥精專。筆者有幸?guī)煆钠溟T下，受益匪淺?，F(xiàn)就米老師運(yùn)用自擬“益肺化痰湯”治療肺系疾病臨癥經(jīng)驗(yàn)擷取一二，以饗讀者。 “益肺化痰湯”為米老師經(jīng)驗(yàn)方[1]，方藥組成：白芥子、萊菔子、白術(shù)、厚樸、姜半夏、杏仁各10 g，蘇子10～15 g，五味子6～9 g，葶藶子15～30 g，黃芪15～30 g，防風(fēng)6 g，茯苓、陳皮各14 g，甘草9 g。功效：益肺健脾、降氣化痰、止咳平喘。

1 異病同治

異病同治，是指不同疾病，在其發(fā)展過(guò)程中的某一階段，出現(xiàn)了相同病機(jī)，可采用相同治法方藥進(jìn)行治療，其本質(zhì)為“證同治亦同”[2],源于《內(nèi)經(jīng)》，是中醫(yī)學(xué)辨病與辨證相結(jié)合重要治療原則之一。肺系疾病是臨床常見的、發(fā)生于中老年人的疾病，常因年老體弱，外感六淫邪氣、內(nèi)傷臟腑功能，久病勞傷，素體虧耗，臟腑功能失常等發(fā)病，臨癥可見胸悶、喘息、氣短、咳嗽、咯痰，或惡風(fēng)，喘則汗出，喘息甚者可伴哮鳴；或見脘痞食少、乏力、體倦等諸癥。或因外感、或因內(nèi)傷，侵襲肺之嬌臟，肺之宣發(fā)肅降失司；脾胃氣機(jī)升降之中樞失運(yùn)，肺脾氣虛，痰濕內(nèi)生，泛溢機(jī)體，內(nèi)阻氣機(jī)，病變臟腑在肺脾者，以痰濕阻絡(luò)為病之標(biāo)，治療以益肺健脾、化痰降逆、止咳平喘為基本原則而處方用藥，體現(xiàn)“異病同治”[3]診療思想。

2 緊抓主癥

“辨證求因、審因立法、分清主次、依法定方、加減有度”是由米氏流派先師黃竹齋、祖師米伯讓在診病治學(xué)過(guò)程中總結(jié)的，米烈漢老師將其進(jìn)一步繼承發(fā)展，是從長(zhǎng)安米氏內(nèi)科流派“中醫(yī)臨癥優(yōu)選法”思想中凝練而成，是流派特色有效診治方法，該方法曾受到我國(guó)著名數(shù)學(xué)家華羅庚教授高度認(rèn)可。米烈漢主任醫(yī)師臨診過(guò)程中，根據(jù)患者臨床癥狀，運(yùn)用四診合參之法進(jìn)行辨病辨證，明確病變主要病因、病變臟腑，分清矛盾主次，確定病機(jī)關(guān)鍵；根據(jù)主要病機(jī)，確定治療原則和方法，從而處方用藥，針對(duì)兼變證則依疾病矛盾發(fā)展變化趨勢(shì)酌情加減用藥，這種方法即為中醫(yī)優(yōu)選法。以“分清主次”為臨癥最佳決策方法，大大提高臨癥診斷辨證的準(zhǔn)確性。臨床中治療肺系疾病，若出現(xiàn)胸悶、喘息、氣短、咳嗽、咯痰，或脘痞食少、乏力、體倦等癥狀，舌質(zhì)淡，苔白厚或膩，脈沉細(xì)或滑。針對(duì)主要癥狀辨證為肺脾氣虛、痰濕壅肺，從“肺”、“脾”兩臟入手，抓住“肺脾之虛”為病之本，“痰濕內(nèi)阻”為病之標(biāo)，因虛生痰、濕阻氣逆，或兼瘀血濁絡(luò)，治療當(dāng)從臟腑本虛論治，抓住疾病發(fā)展、變化主要矛盾，培土補(bǔ)金以杜生痰之源，化痰祛濕以理氣通絡(luò)，治療當(dāng)標(biāo)本兼顧，以益肺健脾，化痰降逆，止咳平喘為大法，辨證論治。

3 加減有度

米老師臨床診治肺系疾病時(shí)，針對(duì)兼變證酌情加減用藥。如患者久病肺脾氣虛、痰濕內(nèi)阻，痰濁膠結(jié)難化，日久傷及肺之陰金，痰蘊(yùn)生熱，則見一派實(shí)熱征象，辨證病機(jī)關(guān)鍵以肺脾氣虛為本，痰濕壅肺為標(biāo)，肺虛陰液不足，故常在益肺化痰湯方基礎(chǔ)上酌加石斛、麥冬、太子參益氣養(yǎng)陰，同五味子加強(qiáng)斂陰益肺之功；在發(fā)病初期，配伍生石膏、火麻仁、炒大黃以通導(dǎo)腸腑，瀉熱以平喘，取“肺與大腸相表里”之意；若痰滿、胸悶、脘痞等癥狀突出時(shí)，則去生石膏配伍瓜蔞、石菖蒲豁痰寬胸；疾病發(fā)展用藥后期，考慮正氣虛損，酌配石斛、麥冬、太子參以益氣養(yǎng)陰，取扶正祛邪、虛實(shí)同治之意(例案一)。

若患者反復(fù)咳嗽、咯痰，病程日久則肺氣虧虛，子病犯母，脾運(yùn)失常，痰濕壅滯。病機(jī)關(guān)鍵以肺脾氣虛為本，痰濕壅肺為標(biāo)，外感風(fēng)寒，肺氣壅遏，故在益肺化痰湯基礎(chǔ)上酌加紫菀、款冬花以溫肺降氣止咳；處方則選用益肺化痰湯加蒼術(shù)取平胃散之意增強(qiáng)燥濕健脾之功；“久病及腎”，故加肉桂、訶子、補(bǔ)骨脂以溫腎斂氣，配紫菀、款冬花溫肺降氣止咳(例案二)。

平素體弱，臟腑嬌嫩，先后天不足，肺之宣發(fā)肅降功能失常，津液不布，痰濁內(nèi)滯；后天勞倦失宜，濕邪內(nèi)困，阻遏氣機(jī)，痰氣交阻，相互搏結(jié)，臨癥可見反復(fù)氣喘、咳嗽，伴有哮鳴；兼見肺脾氣虛表現(xiàn)。辨證為肺脾氣虛、痰濁阻肺，治療當(dāng)以健脾益肺、祛痰降逆為法，腎虛納氣不能，平喘力弱，故方中酌加蛤蚧補(bǔ)肺益腎、納氣定喘，平調(diào)腎之元陰元陽(yáng)(例案三)。

久病反復(fù)咳嗽、咯血傷及肺之嬌臟，肺脾氣虛、痰濕蘊(yùn)熱，肺絡(luò)陰傷致反復(fù)咯血。病機(jī)關(guān)鍵為肺脾氣虛、痰濕蘊(yùn)熱、肺絡(luò)陰傷，治療以“補(bǔ)益肺脾、化痰清熱、涼血止血”，當(dāng)以益肺化痰湯益肺健脾，魚腥草肅降肺氣、宣肺化痰止咳，白及、仙鶴草性偏寒涼，功可涼血止血；再配石斛、天花粉滋陰生津，以養(yǎng)肺絡(luò)(例案四)。

4 痰瘀貫終

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。米老師認(rèn)為，“脾為孤臟，中央土以灌四傍”，脾為氣血津液運(yùn)化之中樞，脾運(yùn)胃納，則氣血得生、津液得化、機(jī)體得以濡養(yǎng)；若脾虛胃弱，納運(yùn)失司，則痰濕不化，氣血不生，百病由生[4]。肺居上焦，為人身之“華蓋”，具呼吸、吐納之能，外合皮毛，內(nèi)通腸腑?！疤鞖馔ㄓ诜巍?，通過(guò)肺之呼吸作用，不斷吸清呼濁，升降協(xié)調(diào)，吐故納新，若肺氣郁閉或虛則不固，津液不布，痰濁壅滯，多發(fā)胸悶氣急或咳嗽咯痰之癥。

脾屬土，陰中之至陰；肺屬金，陽(yáng)中之太陰，脾土與肺金同屬太陰，母子相生[5]。肺氣充足則脾土無(wú)壅滯之弊，脾土運(yùn)化則肺金宣肅有度，肺脾金土兩臟“同氣相求，同生相應(yīng)”[6]。肺所吸入之自然界清氣與脾胃運(yùn)化之水谷精氣所化之氣相結(jié)合，以生宗氣，具“貫心脈以行呼吸，走息道以行氣血”之功，喻嘉言《醫(yī)門法律》：“五臟六腑，大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循環(huán)不息，必賴胸中大氣斡旋其間，大氣一衰，則出入廢，升降息，神機(jī)化滅，氣立孤危矣”[7]。若土金之行生克制化失司，肺脾之臟氣運(yùn)不足，血行瘀滯，臨證可見咳嗽氣促，痰多色白，胸悶脘痞，食少倦怠，面色不華，腹脹便溏，舌淡苔白或白膩，脈弦滑或濡。

“脾主運(yùn)化，肺主治節(jié)”，肺脾不調(diào)，脾之運(yùn)化無(wú)力，氣血津液輸布失常，痰濕內(nèi)生；肺失宣發(fā)肅降之功，不能通調(diào)水道，津液不布，痰濁阻滯。肺脾氣虛則痰氣上逆，發(fā)為喘促、咳嗽咯痰、食少倦怠、肢腫便溏等癥；痰濕內(nèi)阻，日久血絡(luò)痹阻，痰瘀互結(jié)，脾不能為胃行其津液，運(yùn)化失司；肺不能呼吸吐納，胸悶喘促；痰瘀相互膠結(jié)為病，病情遷延難愈，故而痰瘀貫穿疾病始終，是疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中重要致病因素。痰與瘀是各種肺系疾病共同致病因素，治療圍繞這一致病因素，選用化痰祛瘀通絡(luò)之品，療效顯著。

5 宗氣為本

“宗氣為本”是米老師依據(jù)長(zhǎng)安米氏內(nèi)科流派先師黃竹齋、祖師米伯讓臨床診治疾病辨證論治特色，結(jié)合自己親身臨床診治急性傳染病、慢性病、疑難雜癥等經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為宗氣是人體后天之本，“氣聚則生，氣散則死”，氣是人體生、長(zhǎng)、壯、老、矣生命過(guò)程重要物質(zhì)，宗氣為肺所吸入之清氣與后天脾胃運(yùn)化之事故水谷之氣相合而成，具“貫心脈以行呼吸，走息道以行氣血”，據(jù)此提出“顧宗保元”診療體系。有學(xué)者[8]依據(jù)五行生克制化理論研究指出，肺脾兩臟生理相關(guān)、經(jīng)絡(luò)相連、病理相應(yīng)，在肺系疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中有著至關(guān)重要作用。米老師在診治肺系疾病過(guò)程中，緊抓肺脾本虛，重在培土生金、健脾益肺，補(bǔ)虛以扶正，在此病機(jī)基礎(chǔ)上辨證用藥，臨床可取得滿意療效。

6 典型案例

例案一：劉某，男，77歲，以“反復(fù)胸悶、氣喘伴咳嗽10余年，加重7日”之主訴就診，患者既往診斷慢性阻塞性肺病10余年，7日前因受涼后癥狀加重。現(xiàn)癥見：胸悶、氣短，活動(dòng)加重；咳嗽、氣喘，咯吐少量白痰，晨起加重；脘痞、食少、乏力、體倦；小便黃，大便干燥，2 d一行；舌淡紅苔白膩，脈滑數(shù)。藥用：益肺化痰湯加生石膏10 g，火麻仁30 g，炒大黃15 g。6劑，日一劑，水煎400 ml，早晚分服。二診：胸悶、氣喘明顯較前減輕，時(shí)咳嗽、咯痰，體倦乏力，納可，大便略干，1 d一行，舌淡紅苔白厚，脈滑。前方去生石膏加瓜蔞、石菖蒲各15 g，6劑，1劑/d，水煎400 ml，早晚分服。三診：諸癥好轉(zhuǎn)，偶咳吐少量白痰，現(xiàn)盜汗，多夢(mèng)，二便調(diào)。繼服上方，去火麻仁、炒大黃、加柏子仁、石斛、麥冬各15 g，太子參10 g，繼服6劑，諸癥消失。

按：本例屬中醫(yī)“肺脹”、“咳嗽”范疇，證屬肺脾氣虛、痰濕內(nèi)阻。本病因肺虛脾弱，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，致肺失宣降，胸悶氣短，咳嗽喘息，肺脾氣虛而痰濁難蠲，清肅失司，則咯痰，脘痞，食少、體倦，又肺虛陰傷，痰蘊(yùn)生熱，則大便干燥。舌淡紅苔白膩，皆為肺虛脾弱，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，又兼陰傷肺熱之象。清代李用梓《證治匯補(bǔ)·咳嗽》認(rèn)為肺脹的辨證論治應(yīng)分虛實(shí)兩端，“又有氣散而脹者，宜補(bǔ)肺，氣逆而脹者，宜降氣，當(dāng)虛實(shí)而施治”。應(yīng)以化痰降氣，健脾益肺為法。方中以三子養(yǎng)親湯化痰降氣，合葶藶子瀉肺平喘，五味子斂陰護(hù)肺；玉屏風(fēng)補(bǔ)氣健脾，使正存而邪無(wú)所聚；二陳增健脾強(qiáng)化痰之功；杏仁、厚樸行氣降逆；加生石膏泄肺中郁熱，火麻仁、炒大黃通調(diào)表里以降逆。加瓜蔞、石菖蒲豁痰寬胸；柏子仁寧心通腑，石斛、麥冬、太子參益氣養(yǎng)陰。諸藥合用，共奏化痰降氣，健脾益肺之效。

例案二：肖某，女，41歲，以“反復(fù)咳嗽、咯痰7年，加重1個(gè)月”之主訴就診，患者既往診斷慢性支氣管炎7年，1個(gè)月前因感冒后癥狀加重，在外院診斷為：慢性支氣管炎急性發(fā)作，經(jīng)抗炎、化痰、止咳等對(duì)癥治療后，癥狀時(shí)輕時(shí)重。現(xiàn)癥見：咳嗽，晨起及睡前加重，痰多色白，胸滿不能平臥，晨起及體位改變后加重，時(shí)有喘息、氣短，活動(dòng)加重，怕風(fēng)易汗、脘痞食少、體倦乏力，大便溏。舌淡暗苔白厚膩，脈細(xì)滑。藥用：益肺化痰湯加蒼術(shù)9 g，肉桂、訶子、紫菀、款冬花各10 g，補(bǔ)骨脂15 g，6劑，1劑/d，水煎400 ml，早晚分服。二診：咳嗽、咯痰、氣喘明顯較前減輕，仍有體倦乏力，惡風(fēng)怕冷，納眠可，二便調(diào)。舌淡暗苔白膩，脈沉細(xì)。前方去紫菀、冬花加細(xì)辛、干姜各3 g，繼服6劑，諸癥消失。

按：本例屬中醫(yī)“咳嗽”范疇，證屬肺脾氣虛、痰濕內(nèi)阻，本病因素體脾虛，脾濕生痰，上漬于肺，又加風(fēng)寒外襲，壅遏肺氣而致。葉天士《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》云：“內(nèi)因?yàn)椴。豢刹恢鹨环种?，若土虛而不生金，真氣無(wú)所稟攝者，有甘涼、甘溫二法”[9]。故此案應(yīng)以健脾化痰，理氣止咳為法。方中以二陳燥濕化痰，理氣和中，五子理肺降氣止咳，玉屏風(fēng)增強(qiáng)健脾補(bǔ)肺之功，又合杏仁、厚樸燥濕行氣，加蒼術(shù)取平胃散之意增強(qiáng)燥濕健脾之功，肉桂、訶子、補(bǔ)骨脂，溫腎斂氣，紫菀，款冬花溫肺降氣止咳。細(xì)辛、干姜溫散肺中寒邪。諸藥合用，共奏健脾化痰，理氣止咳之效。

例案三：孫某，女，30歲，以“反復(fù)氣喘，咳嗽10年，加重10日”為主訴就診，患者既往診斷支氣管哮喘10年，10日前無(wú)明顯誘因癥狀加重?，F(xiàn)癥見氣喘伴喉間輕度哮鳴、咳嗽、咯吐白痰，胸悶氣短，動(dòng)則喘甚，喘則汗出；納少不寐；舌淡紅苔白膩，脈細(xì)滑。藥用：益肺化痰湯加煅龍牡各15 g，焦三仙、酸棗仁各15 g，蛤蚧一對(duì)。6劑，1d1劑，水煎400 ml，早晚分服。二診：諸癥好轉(zhuǎn)，現(xiàn)癥見：喘促短氣，氣怯聲低，偶有咳嗽，咳聲低弱，咳吐白痰，體倦乏力，納少不寐，二便調(diào)。舌淡苔白，脈濡滑。繼服上方，6劑后諸癥消失。

按：此案之喘應(yīng)為“虛喘”，氣喘咳嗽，咯痰，汗出；納眠差，二便調(diào)；舌淡紅苔白膩，脈細(xì)滑，均為肺脾氣虛，痰濁阻肺，肺失宣降之象。治療應(yīng)以健脾益肺、祛痰降逆平喘為法，方藥以五子合二陳并用，兼顧脾、肺，共治痰濕，降氣平喘；玉屏風(fēng)補(bǔ)氣扶正，杏仁、厚樸、煅龍牡、焦三仙，行氣化痰消食，通調(diào)母子，酸棗仁養(yǎng)血安神。米老師認(rèn)為，腎主元陰元陽(yáng)，腎之功能不足易致臟腑功能低下而發(fā)病，又加蛤蚧補(bǔ)肺益腎，納氣定喘。諸藥合用，共奏健脾益肺，祛痰降逆平喘之效。效不更方，連服12劑以固后效。

例案四：張某，女，58歲，以“反復(fù)咳嗽，咯血1年，加重5日”之主訴就診，反復(fù)咳嗽，咯血1年余，5日前無(wú)明顯誘因癥狀加重，胸部CT檢查示：雙肺支氣管擴(kuò)張伴炎癥?，F(xiàn)癥見：咳嗽，咳吐大量灰白膿痰，痰中帶血，體位改變時(shí)加重，面色黃黯，體倦乏力，納少消瘦，食后胃脘不適；自汗，眠差健忘，時(shí)有心悸；舌紅苔白厚，脈細(xì)滑。藥用：益肺化痰湯加當(dāng)歸、白及各10 g，石斛14 g，花粉、仙鶴草各15 g，魚腥草30 g， 6劑，1劑/d，水煎400 ml，早晚分服。二診：諸癥好轉(zhuǎn)，現(xiàn)癥見：喘促短氣，氣怯聲低，偶有咳嗽，咳聲低弱，咳吐少量白色稀痰，體倦，納少眠差。舌淡苔白，脈濡滑。前方加畢澄茄10 g，廣木香3 g，砂仁6 g，6劑，日一劑，水煎400 ml，早晚分服。三診：諸癥好轉(zhuǎn)，方藥用：益肺化痰湯加石斛14 g，花粉15 g，當(dāng)歸、白芍各10 g，6劑，1劑/d，水煎400 ml，早晚分服。隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按：益肺化痰湯補(bǔ)益肺脾，培土生金；當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血養(yǎng)陰；石斛、花粉滋陰生津；魚腥草肅肺化痰止咳；白及、仙鶴草涼血止血；畢澄茄、廣木香、砂仁行氣健脾對(duì)癥治療。一般咳血，多用涼血止血方藥，而米老師認(rèn)為臨癥應(yīng)辨證施治，不可拘泥于一方一藥。此案患者氣虛而血行失攝，又兼肺脾虛弱，故臨證用藥以補(bǔ)益肺脾之氣為大法，氣為血之帥，血為氣之母；又妙用“甘藥調(diào)，回生理”之法，益氣攝血?jiǎng)t血止氣生。

[1] 謝曉麗.益肺化痰湯[J].中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)，2014,19(3)：124-126.

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(收稿：2017-03-01)

肺疾病 中醫(yī)師 @米烈漢

R563

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.06.050

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