Niels H Chavannes Robert S Du Puy 白春學 包 晨(譯)

(1荷蘭萊頓大學醫(yī)學中心公共衛(wèi)生和全科醫(yī)療系,萊頓; 2復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸科 上海 200032;3上海市呼吸病研究所 上海 200032)

對健康信息技術(shù)試驗用于中低收入國家呼吸系統(tǒng)疾病管理的建議:從高收入國家可以學到什么？

Niels H Chavannes1Robert S Du Puy1白春學2,3△包 晨2,3(譯)

(1荷蘭萊頓大學醫(yī)學中心公共衛(wèi)生和全科醫(yī)療系,萊頓;2復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸科 上海 200032;3上海市呼吸病研究所 上海 200032)

當人類的健康系統(tǒng)面臨來自于醫(yī)療資源和經(jīng)濟等多方面的挑戰(zhàn)時,健康信息技術(shù)(health information technology,HIT)有時可以幫助我們解決問題。然而,關(guān)于廣泛應(yīng)用HIT的相關(guān)證據(jù)仍不全面。中低收入國家的醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)療保健水平相對薄弱,因此我們希望能從有著良好醫(yī)療保健基礎(chǔ)的發(fā)達國家獲取在呼吸病領(lǐng)域的應(yīng)用經(jīng)驗,總結(jié)其失敗的教訓,為如何使HIT應(yīng)用利益最大化提供建議。高收入地區(qū)研究應(yīng)用HIT給我們的啟示就是應(yīng)在疾病負擔適當?shù)娜巳褐虚_展低成本且技術(shù)成熟的研究,同時仔細評估其安全性。

健康信息技術(shù); 中低收入國家; 呼吸病領(lǐng)域; 醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施; 醫(yī)療保健水平

健康信息技術(shù)(health informationtechnology,HIT,有時候也稱為醫(yī)學信息學或eHealth)預計每年可以給美國政府節(jié)約高達810億美元的開支[1]。對此,未來學家、政治家、研究人員以及醫(yī)療保險公司都興奮不已。在全世界慢性病患者人數(shù)和醫(yī)療開支顯著升高的背景下,HIT常常被視為緩解衛(wèi)生保健領(lǐng)域的經(jīng)濟及資源緊張的一劑良方[2]。哮喘、肺結(jié)核和肺癌的沉重負擔以及持續(xù)上升的慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)發(fā)病率[3],使得HIT的未來在呼吸病領(lǐng)域的應(yīng)用充滿前景。然而,當前仍缺乏支持HIT大規(guī)模應(yīng)用的科學證據(jù)。一項研究分析了108篇有關(guān)電子健康記錄、計算機化臨床醫(yī)囑和計算機決策支持系統(tǒng)的系統(tǒng)評價及電子處方技術(shù)的系統(tǒng)評價,指出了來自決策者和供應(yīng)商有關(guān)臨床療效的大膽言論大多缺乏可靠的證據(jù)[4]。此后又有一篇關(guān)于遠程醫(yī)療干預措施的系統(tǒng)回顧也得到了類似的結(jié)論[5]。在發(fā)達國家已經(jīng)開展了多項HIT的評估中,越來越多的研究表明,HIT實際作用與預期效果存在一定差異。

從這個角度來看,我們正在努力解釋為何在有著完善醫(yī)療體系的發(fā)達國家,其早期高質(zhì)量隨機對照研究無法證明HIT的有效性,我們的目的是為了給今后HIT的成功應(yīng)用盡可能提供建議。尤其是在很多中低收入國家(low- and middle-income countries,LMICs),他們對這種技術(shù)充滿興趣和熱情。因此,從高收入國家中學習和吸取相關(guān)經(jīng)驗是非常關(guān)鍵的。

文章篩選 我們在Pubmed數(shù)據(jù)庫中搜索有關(guān)HIT用于呼吸系統(tǒng)和過敏性疾病的最新研究,特別是包含基礎(chǔ)醫(yī)療內(nèi)容的研究。選取相關(guān)文章,并搜索文中引用的文獻進行分析。

在高收入國家中的例子

可能錯誤的算法 2012年發(fā)表的一篇關(guān)于HIT的研究,發(fā)現(xiàn)預期和實際結(jié)果不僅存在較大差異,甚至還存在預料之外的不良后果[6]。為了研究對幾種慢性病(包含呼吸病)患者的入院率和急診率可能的影響,一項在美國開展的獨立隨機對照研究,比較了1年內(nèi)常規(guī)治療中的日常監(jiān)護措施(包含生物統(tǒng)計、癥狀登記以及借助互聯(lián)網(wǎng)進行視頻會診)。這項精心設(shè)計的研究入組了205例有著多種伴隨疾病(Charlson伴隨疾病指數(shù)[7]>2.9)和高住院風險(老年風險評估指數(shù)[8]>15)的中老年患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn)他們并未從這些干預措施中明顯受益。干預組(63.7%)和對照組(57.3%)患者的入院率和急診率差異并未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學意義(P=0.35)。然而,干預組的死亡率卻明顯升高了(14.7%vs. 3.9%,P=0.008),這是意料之外的。作者推測可能是自動處理算法帶來的過度監(jiān)護產(chǎn)生了一些不必要的有創(chuàng)檢查,從而增加了死亡率。

干預組的死亡率高于對照組3～4倍確實令人擔憂。如果這是一項新藥的臨床試驗結(jié)果,這毫無疑問會受到嚴格的監(jiān)管審查并不予批準應(yīng)用。若已經(jīng)在臨床應(yīng)用,也會被要求立即在全球范圍內(nèi)召回從而盡可能的減少危害。目前,這項特殊的干預措施已經(jīng)不能按照其最初的計劃進行了。

對社會技術(shù)影響的考慮不全面 HIT應(yīng)用失敗的原因是復雜的,目前還沒有完全研究清楚。技術(shù)本身的不成熟、社會缺乏充分的認識、小規(guī)模的臨床試驗與大量臨床效應(yīng)指標的不對稱、發(fā)達的醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施限制了改進的空間等都是可能的原因[4-5]。最近在荷蘭的小規(guī)模的隨機對照研究闡述了這些爭論,其中,在穩(wěn)定期COPD患者中,作為傳統(tǒng)門診的替代或拓展,將遠程醫(yī)療保健、通過電話進行的電子通訊與傳統(tǒng)的醫(yī)療保健進行了比較[9]。在與癥狀加重相關(guān)的圣·喬治呼吸問卷中,干預組得分(6.1分)顯著高于對照組(-2.8分)(P=0.02)。此外,干預組的急性加重次數(shù)更多,但差異無統(tǒng)計學意義。在干預組中,隨訪時間超過6個月的COPD患者初級和二級醫(yī)療保健經(jīng)濟和時間成本以及呼吸科門診就診率均有所增高。在討論部分,作者認為在已經(jīng)比較完善的醫(yī)療保健系統(tǒng)中,遠程醫(yī)療的強行介入可能會降低醫(yī)療保健質(zhì)量。這一結(jié)果與之前關(guān)于HIT在COPD患者中應(yīng)用[10-11]的假設(shè)是一致的。此外,HIT的干預可能會增加患者的心理負擔,降低他們對疾病的接受和應(yīng)變能力,使得主觀上的生活質(zhì)量下降。在初級醫(yī)療中,我們不僅需要關(guān)注疾病的變化,也要關(guān)注患者個體的幸福感。HIT可能并不能為所有慢性病患者解決問題,如果應(yīng)用不當,甚至可能會阻礙基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展。

改善和提高的空間有限 一項多中心隨機對照研究致力于解決之前HIT的應(yīng)用難題,它給兩組患者提供了結(jié)構(gòu)相同的臨床和認知上的干預措施,除了實驗組因為移動通訊技術(shù)的應(yīng)用與對照組產(chǎn)生差異外,其他結(jié)果差異均無統(tǒng)計學意義[12]。這項經(jīng)過精心設(shè)計的臨床試驗在288例控制較差的哮喘患者中評估了基于移動電話的電子問卷和傳統(tǒng)問卷兩種病情檢測方法的臨床和成本效應(yīng),其中均評估了肺功能、自信心及癥狀,且都得到了及時的反饋。經(jīng)過6個月的隨訪期,在哮喘控制(MD=-0.02,95%CI:-0.23～0.19)和自信心(MD=2.0,95%CI:-0.3～4.2)方面兩組差異并無顯著統(tǒng)計學意義。此外,由于電子問卷產(chǎn)生的額外支出,表明這項干預措施并不經(jīng)濟實用[12]。

解釋

可改進之處 關(guān)于HIT無效的報道層出不窮,這難免引發(fā)人們對HIT在醫(yī)療保健中實際效果的擔憂。我們認為,HIT是一個涵蓋性術(shù)語,它包括了一系列非常廣泛的干預措施,人們需要在一個更廣泛的組織和社會框架中去了解它,這反映了它仍處于萌芽階段。而且,隨著HIT相關(guān)研究的不斷發(fā)展,我們正在探究能使HIT發(fā)揮更大作用的應(yīng)用領(lǐng)域。隨著技術(shù)的不斷成熟以及研究設(shè)計者對實際和可能影響因素更充分的考慮,發(fā)現(xiàn)HIT更微小影響因素的可能性提高了。此外,基于相對落后的衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和有限的醫(yī)療環(huán)境,我們相信未來在患者的健康基礎(chǔ)設(shè)施領(lǐng)域仍有很多改進空間。在最近一次HIT臨床試驗中,Kelleher等[13]的一項研究表明,使用了移動電話獲取全天候?qū)＜抑笇У氖澄镞^敏兒童生存質(zhì)量有所提高。臨床應(yīng)用中HIT仍有大量需要完善的地方,技術(shù)的進步可以幫助實現(xiàn)這些重要的改進。

中低收入國家 中低收入國家(low- and middle-income countries,LMICs)的基礎(chǔ)衛(wèi)生保健水平并未達到最佳,一般健康狀況不佳有較多改進空間,因此HIT在很多方面有應(yīng)用前景。在發(fā)達國家和發(fā)展中國家,慢性呼吸道疾病增加了人們的負擔,未來HIT的應(yīng)用會讓人們從中獲益。鑒于HIT的發(fā)展和評估類似于發(fā)展中國家演化到發(fā)達國家的過程[14],為了在中低收入國家更多地成功應(yīng)用HIT,避免重蹈覆轍,我們有必要向發(fā)達國家學習應(yīng)用HIT的前期經(jīng)驗。

重要的經(jīng)驗 如果想讓HIT應(yīng)用利益最大化和風險最小化,我們需要確立:(1)有效的部件[15];(2)在應(yīng)用高度復雜的健康信息學之前,實際的病例組更可能獲益。經(jīng)過仔細斟酌的能滿足實際需求的簡單方案往往更容易解決問題。因此,我們認為非常有必要向發(fā)達國家學習經(jīng)驗。這些經(jīng)驗包括:(1)不要把HIT當作唯一方法;(2)優(yōu)先考慮技術(shù)要求低、成本低的干預措施;(3)把可能的因果關(guān)系理論化,這樣患者和醫(yī)療保健系統(tǒng)可以獲益更多、損害更小;(4)區(qū)分HIT與社會技術(shù)之間的關(guān)系;(5)真實的評價可以使人獲益,因此更大的樣本量(隨訪的年限、患者人數(shù))可以確保統(tǒng)計學效力;(6)要認識到HIT可能是無效的,甚至還會產(chǎn)生副作用,因此獨立且嚴格的評價(優(yōu)先選擇RCT設(shè)計和系統(tǒng)評價)是有必要的;(7)同時進行研究過程、定性結(jié)果以及健康經(jīng)濟學評價;(8)除非有可靠的證據(jù)證實,否則應(yīng)避免應(yīng)用不成熟的HIT作為解決方案。

這些研究都建議,在復雜的疾病中,不同的疾病特征不能簡單地依靠自動生成的治療方案?；颊吆托l(wèi)生保健提供者有時過度依賴于技術(shù),這也許會在無意中改變了測試結(jié)果和推薦方案,從而給干預組和對照組患者帶來不良的后果。在實際應(yīng)用HIT時,政策制定者、研究人員和臨床醫(yī)師可能都會從容接受。這類似于新藥的上市,在大規(guī)模臨床應(yīng)用前需要系統(tǒng)性評估HIT的作用,但這并不會阻礙創(chuàng)新[16]。我們必須在HIT設(shè)計、研發(fā)、應(yīng)用的同時仔細地進行評估[17]。雖然HIT在衛(wèi)生保健領(lǐng)域充滿前景,但是我們還是要提醒未來的研究人員、臨床醫(yī)師和患者把它和其他研究一樣謹慎看待。至少在基層醫(yī)療保健領(lǐng)域,HIT對醫(yī)療保健過程中診斷和治療有所幫助,但其有效性和經(jīng)濟效益仍值得商榷。

謹慎應(yīng)用 在中低收入國家中應(yīng)用HIT的關(guān)鍵,我們認為是要在有一定疾病負擔的患者中降低應(yīng)用成本和技術(shù)門檻,這樣既會收集充分的疾病特征,也不用擔心安全性問題。重要的是,患者個人與醫(yī)療保健提供者之間的直接溝通應(yīng)該作為備選方案。根據(jù)實際應(yīng)用過程中千變?nèi)f化的患者需求,我們也應(yīng)該考慮簡單且有效的干預措施,如發(fā)短信提醒。最近,在其他一些領(lǐng)域有研究評估了在中低收入國家應(yīng)用HIT的研究結(jié)果,他們按照以上要點進行研究,在基層醫(yī)療保健系統(tǒng)和臨床研究中均取得了令人滿意的結(jié)果。例如,在一項大型隨機對照研究中,來自印度南部的537位糖耐量受損的患者被隨機分配到手機短信干預組(n=271)和常規(guī)治療組(n=266)[18],短信干預組會頻繁地提示患者運動、宣教糖尿病知識和健康的生活方式并鼓勵患者。在經(jīng)過20.2個月平均隨訪期,接受短信干預的患者2型糖尿病累計發(fā)病率低于常規(guī)治療組。干預組有50例(18%)發(fā)生2型糖尿病,常規(guī)治療組為73例(27%)(HR=0.64,95%CI:0.45～0.92;P=0.015)。需要治療的2型糖尿病患者為11例(95%CI:6～55)。此外,一項在肯尼亞開展的大型隨機對照研究[19]表明,使用手機短信提醒健康工作者遵循瘧疾治療指南,使用后依從性立即上升了23.7% (95%CI:7.6～40.0;P=0.004),6個月后上升了24.5% (95%CI:8.1～41.0;P=0.003)。因此,未來臨床試驗可以先在疾病負擔較輕的患者中開展,當其安全性和有效性得到證實之后,再逐漸應(yīng)用到高度復雜疾病的患者中。

未來HIT在基層醫(yī)療保健中的應(yīng)用 隨著全世界對HIT在資源匱乏地區(qū)應(yīng)用的愈發(fā)關(guān)注,例如在世界衛(wèi)生組織每年公布的資源匱乏地區(qū),他們對肺炎和慢性呼吸病領(lǐng)域應(yīng)用創(chuàng)新健康技術(shù)的需求十分迫切 (http://www.who.int/medical_devices/innovation/call_2014/en/index4.html),利益關(guān)系者的創(chuàng)新研究和發(fā)展也在增加技術(shù)應(yīng)用的可行性。例如,Satelife公司的掌上PDA可以用太陽能供電 (http://www.satellife.org/),這就增加了在中低收入地區(qū)研究應(yīng)用的可能性。在中低收入地區(qū)開展的一些臨床研究通過提供相對簡單和安全的HIT干預措施呈現(xiàn)了良好的應(yīng)用前景。例如,在印度、柬埔寨、烏干達、多明尼加共和國和肯尼亞開展的Ecompliance項目中,評估了是否可以通過記錄每次服藥時的指紋掃描來提高肺結(jié)核藥物治療的依從性,從而鼓勵、指導和提醒患者規(guī)范化治療。初步定性結(jié)果令人滿意;然而,進一步的定量分析需要評估干預后的臨床效果和成本效益[20]。另一個多中心隨機對照研究[21]應(yīng)用基于手機端的物聯(lián)網(wǎng)健康信息技術(shù)管理600例中國穩(wěn)定期COPD患者,幫助其克服有限的醫(yī)療資源并增加醫(yī)療需求,研究評估了該技術(shù)長期應(yīng)用的有效性。受試者使用可以連接互聯(lián)網(wǎng)的手機端,將傳感器和云端平臺對接,傳送實時分析結(jié)果和癥狀自評,例如,可以根據(jù)患者的需求提供問卷、定時服藥提醒、獲得即時針對性指導以及健康宣教等。通過將COPD患者納入研究,仔細而且實際地分析預測能力和隨訪時間,不斷地評估其效果和安全性,我們認為這項臨床研究全面滿足了可以成功并高效應(yīng)用整合性HIT的各項條件,因為其設(shè)計方案也恰到好處。

總結(jié) 在應(yīng)用HIT時認真的評估很有必要。在高收入地區(qū)應(yīng)用HIT后的評估結(jié)果對于中低收入地區(qū)也很有價值,尤其是考慮到中低收入地區(qū)可以有更多的研究機會。

高收入地區(qū)研究應(yīng)用HIT給我們的啟示就是應(yīng)當在疾病負擔適當?shù)娜巳褐虚_展低成本且技術(shù)成熟的研究,同時仔細評估其安全性。

致謝 Aziz Sheikh’s教授對本文初稿進行了評論與指導。

利益沖突 Niels H Chavannes教授是NPJPrimCareRespirMed雜志副主編,但其沒有參與該雜志對本文的任何決策,包括決定收錄發(fā)表本文。其他兩位作者沒有利益沖突,所有作者參與本文的撰寫及修改工作。

聲明 本文英文版首發(fā)于NPJPrimCareRespirMed雜志[22],全體作者持有版權(quán)并授權(quán)包晨(本譯文第4作者)翻譯后投稿本刊。

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Suggestions for health information technology trials for respiratory disorders in low- and middle-income country settings:what can we learn from trials in high-income country settings?

Niels H Chavannes1, Robert S Du Puy1, BAI Chun-xue2,3△, BAO Chen2,3(translator)

(1DepartmentofPublicHealthandPrimaryCare,LeidenUniversityMedicalCenter,Leiden,Netherlands;2DepartmentofPulmonaryMedicine,FudanUniversityZhongshanHospital,Shanghai200032;3ShanghaiRespiratoryResearchInstitute,Shanghai200032,China)

Health information technology (HIT) is sometimes seen as a silver bullet for human resource,medical and economic challenges facing health systems.The evidence supporting widespread use of HIT is,however,still patchy and inconsistent.In this perspective piece,we seek to interpret and draw key lessons from a selection of illustrative trials in developed countries with robust health-care settings in respiratory medicine that failed to demonstrate effectiveness,and offer suggestions to maximise the chances of success in subsequent HIT deployments.Particularly low- and middle-income countries,with relatively weak health infrastructures and limited health care,propose considerable room for improvement.Early experiences of studying HIT thus far in high-income country settings suggest that this process should preferably begin with trials of low-cost,well-established technologies in patient groups with a moderate burden of disease while carefully evaluating patient safety.

health information technology; low- and middle-income countries; respiratory medicine; health infrastructures; health-care

荷蘭萊頓大學醫(yī)學中心研究基金;科技部國家科技支撐計劃(2013BAI09B00);復旦大學附屬中山醫(yī)院臨床研究專項基金(2016ZSLC05)

R56,R199

B

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.03.014

2017-01-12;編輯:張秀峰)

△Corresponding author E-mail:bai.chunxue@zs-hospital.sh.cn

*This work was supported by the Leiden University Medical Center Funding,National Key Technology Research and Development Program of the Ministry of Science and Technology of China (2013BAI09B00),and the Clinical Research Fund from Zhongshan Hospital of Fudan University (2016ZSLC05).The article was first published in English inNPJPrimCareRespirMed,2015 Jul 9;25:15045 (doi:10.1038/npjpcrm.2015.45) under a creative commons license,and the authors retain the copyright.The original publication was cited at the end of this article.