劉蓉，袁建松，胡奉環(huán)，楊偉憲，崔錦剛，喬樹(shù)賓

臨床研究

肥厚型梗阻性心肌病化學(xué)消融術(shù)后N末端B型利鈉肽原水平的變化特點(diǎn)

劉蓉，袁建松，胡奉環(huán)，楊偉憲，崔錦剛，喬樹(shù)賓

目的：探討肥厚型梗阻性心肌病化學(xué)消融術(shù)后N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平的變化規(guī)律。

心肌病，肥厚性；導(dǎo)管消融術(shù);N末端B型利鈉肽原

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:253.)

B型利鈉肽（BNP）是心血管利鈉肽家族成員之一，在維持循環(huán)容量、滲透壓及壓力調(diào)節(jié)方面起重要作用。BNP 70%由心室肌細(xì)胞分泌，當(dāng)心室負(fù)荷增加，室壁張力增高時(shí)，其分泌增加。proBNP被蛋白水解酶1:1分解為具有生物活性的BNP和不具有生物活性的N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）[1]。目前研究認(rèn)為NT-proBNP可協(xié)助診斷和預(yù)測(cè)心力衰竭患者的預(yù)后[2,3]，同時(shí)對(duì)急性心肌梗死的預(yù)后也有預(yù)測(cè)作用[4]。既往研究顯示肥厚型梗阻性心肌病患者，左心室舒張功能下降，室壁張力增高，NT-proBNP水平明顯升高[5]，是判斷長(zhǎng)期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[6]。經(jīng)皮間隔支無(wú)水酒精化學(xué)消融術(shù)是治療肥厚型梗阻性心肌病的有效方法，通過(guò)向間隔支注入無(wú)水酒精，使局部心肌壞死，減輕左心室流出道的梗阻，改善患者臨床癥狀[7]?；瘜W(xué)消融術(shù)后近期及遠(yuǎn)期血漿NT-proBNP的變化特點(diǎn)如何少見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，本研究通過(guò)測(cè)定化學(xué)消融患者手術(shù)前后NT-proBNP水平探討其變化規(guī)律。

1 資料與方法

研究對(duì)象：連續(xù)入選2010年至2013年在我院進(jìn)行化學(xué)消融的82例肥厚型梗阻性心肌病患者測(cè)定其NT-proBNP水平，并分析其影響因素，根據(jù)NT-proBNP水平順序排列，前41例定為高NT-proBNP水平，平均值為（2184.91±967.09）fmol/ml，后41例定為低NT-proBNP水平，平均值為（771.18±215.85）fmol/ml，82例患者50例完成1年門診或住院隨訪，32例電話隨訪?；瘜W(xué)消融適應(yīng)癥為肥厚型梗阻性心肌病藥物治療效果不佳，紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)≥Ⅲ級(jí)患者。靜息狀態(tài)下左心室流出道壓差（LVOTPG）＞50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或激發(fā)的LVOTPG＞70 mmHg。超聲顯示主動(dòng)脈瓣下肥厚，排除乳頭肌受累和二尖瓣葉過(guò)長(zhǎng)。冠狀動(dòng)脈造影有合適的間隔支。排除腎功能不全患者。

研究方法：血漿NT-proBNP測(cè)定方法：選取82例化學(xué)消融患者術(shù)前抽血，按時(shí)來(lái)院隨訪的50例患者術(shù)后兩天、術(shù)后1年時(shí)抽取空腹血，應(yīng)用奧地利BiomedicaMedizinpordukteGmbH&CoKG公司試劑盒和美國(guó)BIO-Tek，ELX800型全自動(dòng)酶標(biāo)儀檢測(cè)NT-proBNP水平，嚴(yán)格按說(shuō)明書操作，批內(nèi)CV＜5%,批間CV＜9%,每次測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)曲線NT-proBNP濃度與吸光度的相關(guān)系數(shù)（r） 一直在0.995～1.000范圍內(nèi)。

化學(xué)消融方法：植入臨時(shí)起搏電極。監(jiān)測(cè)主動(dòng)脈和左心室壓力，將導(dǎo)引鋼絲送至靶間隔支，再沿導(dǎo)引鋼絲將球囊送至靶間隔支的近段。球囊加壓后，通過(guò)中心腔注射超聲發(fā)泡劑進(jìn)行聲學(xué)造影確定間隔支的分布區(qū)域，觀察有無(wú)交通支開(kāi)放，并用超聲探頭觀察該間隔支分布區(qū)域大小。加壓球囊過(guò)程中觀察壓力階差的變化，如果壓力階差下降≥50%以上，可以考慮注入無(wú)水酒精。最后造影確定冠狀動(dòng)脈有無(wú)損傷和間隔支阻塞以及冠脈血流狀況。術(shù)后觀察24 h，如心電監(jiān)測(cè)未發(fā)現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯及起搏信號(hào)則拔除臨時(shí)起搏器。

2 結(jié)果

肥厚型梗阻性心肌病患者術(shù)前影響NT-proBNP水平的因素（表1）：與低NT-proBNP 水平患者比較，高NT-proBNP 水平患者左心房?jī)?nèi)徑、最大左心室厚度、室間隔厚度、左心室后壁厚度均顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），左心室流出道壓差、左心室射血分?jǐn)?shù)無(wú)顯著差異。

表1 肥厚型梗阻性心肌病患者術(shù)前影響NT-proBP水平的因素

表1 肥厚型梗阻性心肌病患者術(shù)前影響NT-proBP水平的因素

注：NT-proBP：N末端B型利鈉肽原；1 mmHg=0.133 kPa

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化學(xué)消融術(shù)后NT-proBNP水平的變化（表2）：完成1年隨訪的50例患者，術(shù)前、術(shù)后2天及術(shù)后1年均進(jìn)行了超聲心動(dòng)圖檢查及血漿NT-proBNP測(cè)定，消融術(shù)后2天NT-proBNP水平增高[（1841.79±1310.88）fmol/ml vs (1552.15±951.57) fmol/ml，P=0.066]，術(shù)后1年較術(shù)前顯著下降[（1038.46±714.03）fmol/ml vs（1552.15±951.57）fmol/ml，P=0.000]。與術(shù)前比較，術(shù)后1年左心室流出道壓差、左心房前后徑、室間隔厚度、左心室射血分?jǐn)?shù)均顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05～0.01）。

表2 術(shù)前與術(shù)后1年NT-proBNP水平及超聲各項(xiàng)指標(biāo)

表2 術(shù)前與術(shù)后1年NT-proBNP水平及超聲各項(xiàng)指標(biāo)

注：NT-proBNP：N末端B型利鈉肽原

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3 討論

NT-proBNP是心力衰竭診斷和預(yù)后判斷的生物標(biāo)志物。肥厚型梗阻性心肌病患者心肌肥厚，心室舒張功能減低，刺激NT-proBNP分泌增加?；瘜W(xué)消融術(shù)通過(guò)解除左心室流出道梗阻，可改善左心室舒張功能。

本研究顯示肥厚型梗阻性心肌病患者NT-proBNP水平與心房大小，室壁厚度顯著相關(guān)，而與左心室舒張末徑，左心室射血分?jǐn)?shù)無(wú)顯著相關(guān)。與既往研究相一致，Arteaqa等[8]對(duì)71例肥厚型梗阻性心肌病患者測(cè)定NT-proBNP水平，研究發(fā)現(xiàn)NT-proBNP水平與左心房大小、心室肥厚程度及E/Ea獨(dú)立相關(guān)。化學(xué)消融可以解除流出道梗阻，改善心室舒張功能，減輕癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)在化學(xué)消融術(shù)后2天，NT-proBNP升高，化學(xué)消融是通過(guò)向間隔支注入無(wú)水酒精造成局部心肌壞死，因此在圍手術(shù)期NT-proBNP的變化規(guī)律與急性心肌梗死時(shí)NT-proBNP的變化規(guī)律相似[9,10]，長(zhǎng)期隨訪則顯著下降。既往文獻(xiàn)鮮有報(bào)道。只有一項(xiàng)研究對(duì)7例行化學(xué)消融的肥厚型梗阻性心肌病患者測(cè)定BNP水平，消融后即刻，BNP水平下降顯著，之后逐漸升高，術(shù)后第2天達(dá)高峰，然后逐漸下降至術(shù)后第4周。第4周時(shí)左心室流出道壓差下降程度與BNP下降程度顯著相關(guān)[11]。

Geske等[12]研究者分析了772例肥厚型梗阻性心肌病患者BNP水平和生存率的關(guān)系，研究表明隨著BNP水平的增高，其生存率顯著下降。Coats 等[13]分析了847例肥厚型梗阻性心肌病患者NT-proBNP與預(yù)后的關(guān)系，研究終點(diǎn)為全因死亡或心臟移植，NT-proBNP水平，心功能3～4級(jí)，左心室射血分?jǐn)?shù)是心臟事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。NT-proBNP是因心力衰竭或心臟移植相關(guān)死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，但對(duì)猝死和埋藏式復(fù)律除顫器（ICD）放電無(wú)預(yù)測(cè)作用。

因此，化學(xué)消融術(shù)患者隨訪時(shí)不僅需要復(fù)查超聲心動(dòng)圖，了解心房、心室大小，室間隔及室壁厚度，流出道壓差，還應(yīng)該測(cè)定NT-proBNP水平，以協(xié)助評(píng)定手術(shù)效果及判斷長(zhǎng)期預(yù)后。

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The Changing Features of Plasma NT-proBNP Level in Patients With Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy After Alcohol Septal Ablation

LIU Rong,YUAN Jian-song, HU Feng-huan, YANG Wei-xian, CUI Jin-gang, QIAO Shu-bin.
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China Corresponding Author: QIAO Shu-bin, Email: qsbmail@sina.com

Objective: To explore the changing features of plasma amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) level in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HCM) after alcohol septal ablation (ASA).Methods: A total of 82 HCM patients treated by ASA in our hospital were studied. According to plasmalevel of NT-proBNP, the patients were divided into 2 groups: High NT-proBNP group and Low NT-proBNP group,n=41 in each group. Plasma NT-proBNP was examined by ELISA; ventricular septal thickness (VST), left ventricular posterior wall thickness (LVPWT), maximal ventricular wall thickness (MLVWT) and left atrial diameter (LAD) were measured by echocardiography. There were 50 patients finished 1 year clinical or in-hospital follow-up, their NT-proBNP level and echocardiography were detected at 2 days and 1 year post-operation.The relationship between echocardiography parameter and NT-proBNP level was assessed; NT-proBNP was compared between pre- and 2 days, 1 year post-operation.Results:①In all 82 patients: compared with Low NT-proBNP group, High NT-proBNP group had increased VST (23.66±6.46) mm vs (20.79±4.56) mm,P=0.035, LVPWT (12.79±2.99) mm vs (11.50±2.35) mm,P=0.048, MLVWT (28.03±5.66) mm vs (25.18±4.81) mm,P=0.027 and LAD (40.73±4.86) mm vs (38.08±6.17) mm,P=0.049.②In 50 patients who finished 1 year follow-up study: compared with pre-operation, NT-proBNP level was slightly increased at 2 days postoperation (1841.79±1310.88) fmol/ml vs (1552.15±951.57) fmol/ml,P=0.066, while decreased at 1 year post-operation (1038.46±714.03) fmol/ml vs (1552.15±951.57) fmol/ml,P=0.000.Conclusion: Plasma NT-proBNP level was affected by atrial size and ventricular thickness in HCM patients, it mayobviously decrease during long-term follow-up period.

Cardiomyopathy, hypertrophic; Catheter ablation; Amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide

2016-10-14)

(編輯：汪碧蓉)

首都臨床特色應(yīng)用研究（E11110705881105）

100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院 冠心病診治中心

劉蓉 副主任醫(yī)師 博士 主要從事心內(nèi)科研究 Email：liurongwjt@sina.com 通訊作者：?jiǎn)虡?shù)賓 Email：qsbmail@tom.com

R541

A

1000-3614（2017）03-0253-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.03.011

方法：選取我院化學(xué)消融患者82例，術(shù)前采用酶聯(lián)免疫的方法測(cè)定NT-proBNP水平，對(duì)患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)定左心室舒張末內(nèi)徑，左心房?jī)?nèi)徑，室間隔厚度、左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室流出道壓力階差。50例完成1年門診或住院隨訪的患者術(shù)后2天及1年時(shí)復(fù)查超聲心動(dòng)圖及NT-proBNP水平，分析超聲心動(dòng)圖各項(xiàng)指標(biāo)中影響NT-proBNP水平的因素，比較術(shù)前，術(shù)后2天及隨訪1年時(shí)NT-proBNP變化特點(diǎn)。

結(jié)果：82例患者術(shù)前測(cè)定NT-proBNP水平，41例高NT-proBNP水平患者的室間隔厚度[（23.66±6.46）mm vs（20.79±4.56）mm，P=0.035]，左心室后壁厚度[（12.79±2.99）mm vs（11.50±2.35）mm，P=0.048]，最大左心室厚度[（28.03±5.66）mm vs（25.18±4.81）mm，P=0.027]，左心房?jī)?nèi)徑[（40.73±4.86）mm vs（38.08±6.17）mm，P=0.049]均顯著高于41例低NT-proBNP水平患者。50例完成1年隨訪的患者術(shù)后2天NT-proBNP水平較術(shù)前升高[（1841.79±1310.88）fmol/ml vs（1552.15±951.57）fmol/ml，P=0.066]，1年隨訪時(shí)NT-proBNP水平較術(shù)前顯著下降[（1038.46±714.03）fmol/ml vs（1552.15±951.57）fmol/ml，P=0.000]。

結(jié)論：肥厚型梗阻性心肌病患者NT-proBNP水平受心房大小及心室肥厚程度影響，長(zhǎng)期隨訪NT-proBNP水平顯著下降。