胡春娟　劉智平　劉秀容　鄧書華

[摘要]目的比較兩種糖尿病健康教育模式，即醫(yī)務(wù)人員全程管理模式和松散管理模式，對(duì)2型糖尿病患者自我效能的影響。方法將2型糖尿病患者隨機(jī)分為對(duì)照組（A組，即松散管理組）和試驗(yàn)組（B組，即全程管理組），分別納入92例和100例患者。收集患者的空腹血糖（FPG）、餐后血糖（PPG）及糖化血紅蛋白（HbAlC）等指標(biāo)。患者在糖尿病?？谱o(hù)士指導(dǎo)下填寫糖尿病自我效能評(píng)價(jià)表。結(jié)果與A組比較，試驗(yàn)后6個(gè)月時(shí)B組的HbAlC和血糖更低、下降幅度更明顯。與試驗(yàn)前比較，A、B兩組試驗(yàn)后6個(gè)月患者自我效能均得到明顯提高；與A組比較，B組提高更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論醫(yī)務(wù)人員全程管理的健康教育模式能提高2型糖尿病患者的自我效能。

[關(guān)鍵詞]2型糖尿??；健康教育；自我效能；全程管理模式

[中圖分類號(hào)]R587.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（2016）23-09-04

糖尿病患病人數(shù)呈不斷上升趨勢，預(yù)計(jì)從2011年到2030年全球糖尿病患病人數(shù)將由3.66億增至5.52億。我國是糖尿病大國，大約11.6%的成年人患有糖尿病，總計(jì)超過1.1億人。加強(qiáng)對(duì)2型糖尿病患者的健康教育，提高患者的生活質(zhì)量是非常重要的。但目前我國糖尿病健康教育模式主要是改變患者的知識(shí)和態(tài)度，對(duì)于糖尿病患者行為的改變往往重視不夠。而恰恰患者行為改變被認(rèn)為是衡量糖尿病自我管理教育（diabetes mellitus self-management education，DMSE）成功與否的標(biāo)志之一。國外有研究表明，自我效能的提高是健康行為改變的最佳體現(xiàn)，可以增加糖尿病健康教育的有效性。本研究旨在比較醫(yī)務(wù)人員全程管理模式和松散管理模式，對(duì)2型糖尿病患者自我效能的影響，為更好地開展糖尿病健康教育工作，全面和有效地實(shí)施護(hù)理綜合干預(yù)，制定糖尿病健康教育對(duì)策提供依據(jù)。

1.資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年9月～2015年4月門診血糖控制不良的2型糖尿病患者192例，其中男82例，女110例。納入標(biāo)準(zhǔn)：病程大于1年、空腹血糖（FPG）≥7.2mmol/L或餐后2h血糖（PPG）≥10.0mmol/L、HbAlC≥7.0%、生活能自理、有語言交流能力、自愿參與調(diào)查的2型糖尿病患者。有嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重心力衰竭、認(rèn)知功能障礙者除外。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法將符合標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病患者隨機(jī)分為對(duì)照組（A組）和試驗(yàn)組（B組），A組患者男42例，女50例。B組患者男40例，女60例。A組教育內(nèi)容包括：糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)、飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、監(jiān)測等，所有納入的患者分3～4批進(jìn)行教育，每批患者教育3～4次，每次半天課程。由非固定的糖尿病?？谱o(hù)士和醫(yī)生組成教育小組，課程結(jié)束后由糖尿病?？谱o(hù)士在訪視時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行隨訪。B組患者教育內(nèi)容和培訓(xùn)方式同A組，但在此基礎(chǔ)上，糖尿病?？谱o(hù)士在患者填寫相關(guān)調(diào)查表后分析影響血糖控制的因素，提出患者在糖尿病知識(shí)、行為或心理等方面問題的診斷，由固定的糖尿病?？漆t(yī)生、專科護(hù)士和心理咨詢師等對(duì)其進(jìn)行有針對(duì)性的輔導(dǎo)，并全程管理。于課程結(jié)束后3、6個(gè)月隨訪兩種教育方式干預(yù)后效果，包括血糖、糖化血紅蛋白、血壓、血脂等，采用糖尿病患者自我效能量表進(jìn)行測評(píng)，比較不同健康教育模式對(duì)兩組患者自我效能的影響程度。

1.2.2評(píng)價(jià)方法采用糖尿病管理自我效能量表（diabetes management self-efficacy scale，DMSES），分為血糖管理效能、行為管理效能、特殊情況管理效能和遵醫(yī)效能4個(gè)維度，共20個(gè)條目，其中血糖管理效能維度包括“當(dāng)我的血糖太高時(shí)，我有能力自己調(diào)整我的血糖值”等3個(gè)條目；行為管理效能維度包括“我有能力選擇有利于我的健康飲食”等10個(gè)條目；特殊情況管理效能維度包括包括“在特殊節(jié)日時(shí)，我仍然能遵循健康的飲食計(jì)劃”等4個(gè)條目；遵醫(yī)效能維度包括“我能每年至少去看醫(yī)生4次，以監(jiān)測我的健康狀況”等3個(gè)條目。每個(gè)條目分別分為0～10分，11個(gè)等級(jí)評(píng)分，“0”代表“完全無信心”；“5”代表“有一半的信心”；“10”代表“完全有信心”。20個(gè)條目總分值范圍為0～200分，分?jǐn)?shù)越高，說明自我效能水平越高。該量表已在澳大利亞、瑞士、英國、美國等許多國家使用和修訂，具有良好的信度和效度。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)使用SPSSl9.0處理，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，各組試驗(yàn)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)的兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，各組試驗(yàn)前后比較采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

2.1一般資料

兩組患者的年齡、糖尿病病程、BMI、收縮壓、舒張壓、FPG、PPG和HbAlC經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2試驗(yàn)前后兩組患者的HbAlc和血糖變化

試驗(yàn)前和試驗(yàn)后6個(gè)月A組與B組HbAlC、FPG和PPG變化。試驗(yàn)后6個(gè)月與試驗(yàn)前比較，A組HbAlC由試驗(yàn)前的7.97%下降到7.23%，B組HbAlC由試驗(yàn)前的7.81%下降到7.12%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但試驗(yàn)后6個(gè)月時(shí)，A組與B組間的HbAlC比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。試驗(yàn)前和試驗(yàn)后6個(gè)月的FPG和PPG比較A組FPG由8.02mmol/L下降到7.1lmmoffL，B組FPG由8.16mmol/L下降到7.43mmol/L；A組PPG由12.91mmol/L下降到11.96mmol/L，B組PPG由13.23mmol/L下降到10.75mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3試驗(yàn)前后兩組患者的自我效能比較.

自我管理效能量表由血糖管理能力、行為管理能力、特殊情況管理能力和遵醫(yī)能力4個(gè)維度，20個(gè)條目組成。與試驗(yàn)前比較，試驗(yàn)后6個(gè)月時(shí)A組自我管理效能總平均分由（7 25±1.66）提升到（7.32±1.55），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；B組總平均分由（6.65±1.65）提升到（7.75±1.17），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組試驗(yàn)前的血糖管理效能、行為管理效能和總平均分均顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組試驗(yàn)后6個(gè)月的血糖管理效能、遵醫(yī)效能和總平均分均顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3.討論

自我效能（self-efficacy）是指人們對(duì)其執(zhí)行某一行為能力的主觀判斷，以及對(duì)達(dá)到預(yù)期效果的能力所產(chǎn)生的自信心。有研究表明，2型糖尿病患者的自我效能和其健康狀況呈正相關(guān)，也就是說，自我效能水平高的患者，在學(xué)習(xí)糖尿病知識(shí)和技能等方面具有更多的自信，能坦然地面對(duì)與解決生活中的各種問題，并且能夠保持健康的習(xí)慣，而這種健康的習(xí)慣對(duì)其預(yù)防并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量具有重要的意義。

本項(xiàng)研究中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)B組患者通過全程隨訪管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其行為改變中存在的問題，進(jìn)一步提出解決方案，由固定的專職醫(yī)生、糖尿病?？谱o(hù)士和心理咨詢師有針對(duì)性地對(duì)其進(jìn)行輔導(dǎo)。結(jié)果顯示，兩種健康教育管理模式均可使2型糖尿病患者的HbAlC和血糖降低，試驗(yàn)后6個(gè)月時(shí)，A組與B組之間比較，B組的HbAlC和血糖更低、下降幅度更明顯，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這可能與本研究納入樣本量較少和觀察時(shí)間較短有關(guān)。但在自我效能方面，B組患者的自我效能在血糖管理能力、行為管理能力、特殊情況管理能力和遵醫(yī)能力4個(gè)維度，與A組患者比較明顯增強(qiáng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示醫(yī)務(wù)人員全程管理的健康教育模式有助于增強(qiáng)2型糖尿病患者的自我效能，提高患者面對(duì)與解決問題的自信心，促進(jìn)患者自覺做好疾病的自我管理，從而改變糖尿病患者的行為，最終將實(shí)現(xiàn)血糖的良好控制。

試驗(yàn)前糖尿病患者自我效能4個(gè)維度得分，從高到低依次是：遵醫(yī)效能>血糖管理效能>行為管理效能>特殊情況管理效能。遵醫(yī)效能和血糖管理效能的得分最高，原因可能是降糖藥物治療、血糖的水平變化能讓患者直接感受到治療的效果，從而使患者對(duì)遵醫(yī)用藥和處理高低血糖更加重視和自信，故呈現(xiàn)較高的自我效能。而行為管理效能和特殊情況管理效能的平均水平偏低，表明多數(shù)患者對(duì)改變長期形成的飲食、運(yùn)動(dòng)等行為習(xí)慣缺乏自信，特別是缺乏在特殊情況下自我管理的信心。因此，有必要加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者行為方面的管理以及特殊情況下自我管理方面的健康教育和專業(yè)指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者之間的相互學(xué)習(xí)，并在借鑒別人的行為中獲益。

班杜拉在1977年提出的自我效能理論中提出，一個(gè)人除非是相信自己有能力通過自己的行為達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，否則很少會(huì)有行為的動(dòng)機(jī)。糖尿病患者的自我效能水平的高低，決定其對(duì)該疾病的治療態(tài)度，進(jìn)而影響患者的治療行為，也就是對(duì)治療的依從性。因此，糖尿病教育者應(yīng)針對(duì)患者自我效能影響因素采取必要的措施，使患者改變錯(cuò)誤的觀念，幫助其逐步形成正確的治療態(tài)度和信念，增強(qiáng)患者信心并鼓勵(lì)患者應(yīng)用自己掌握的知識(shí)和技術(shù)實(shí)施自我管理，從而提高患者的自我效能水平。

由于2型糖尿病是一種需要終生接受治療的慢性代謝性疾病，所以醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的健康教育管理應(yīng)該是連續(xù)而全面的?；颊吡己眯袨榱?xí)慣的形成需要一個(gè)長久的過程，這就要求患者做到持之以恒。糖尿病教育者要改變患者以往固有的、不良的行為習(xí)慣也是一個(gè)艱難的過程，而自我效能影響著人們的行為選擇，所以教育者除了要向患者強(qiáng)調(diào)持之以恒的重要性，還要運(yùn)用激勵(lì)的方式，減少患者遇到困難的挫折感，及時(shí)反饋在行為改變過程中的每一個(gè)微小進(jìn)步，增加保持良好行為習(xí)慣的成就感。通過這樣一種醫(yī)務(wù)人員全程、連續(xù)的教育模式，提高糖尿病患者的自我效能水平。

綜上所述，全程管理的健康教育模式能提高2型糖尿病患者的自我效能，增強(qiáng)患者控制糖尿病的自信心，從而改變糖尿病患者的行為。而自我效能的提高和行為習(xí)慣的改變是一個(gè)長久的過程，因此，對(duì)兩組患者進(jìn)行長期追蹤，進(jìn)一步了解全程管理的健康教育模式對(duì)患者自我效能及血糖控制的長期效果很有必要。