丁向萍　陳麗　張錦華　莊劍波　趙鈺　張富花

[摘要]目的通過對胃癌前疾病的胃鏡下診斷及病理診斷結(jié)果資料分析，了解內(nèi)鏡診斷與病理診斷之間不一致性，進(jìn)一步提高內(nèi)鏡診斷的準(zhǔn)確率。通過分析胃低級別上皮內(nèi)瘤變（low-grade intraepithelial neoplasiaLGIN）和腸上皮化生（intestinal metaplasia，IM）與萎縮性胃炎、胃潰瘍及胃息肉的相關(guān)性，提示癌前疾病的治療和隨訪是預(yù)防胃癌的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。方法回顧性分析甘肅省第二人民醫(yī)院2011年5月～2015年3月胃鏡下診斷萎縮性胃炎71例，胃潰瘍317例，胃息肉70例，內(nèi)鏡下取活檢組織、息肉切除及內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosa resection，EMR）進(jìn)行病理檢查，判斷胃鏡及病理診斷癌前疾病的符合率，以及病理診斷不同癌前疾病伴發(fā)低級別上皮內(nèi)瘤變和腸上皮化生的風(fēng)險(xiǎn)性。結(jié)果胃鏡與病理診斷胃息肉的符合率為90.7%，萎縮性胃炎的符合率為87.5%和胃潰瘍的符合率為60.1%。萎縮、潰瘍及息肉伴發(fā)低級別上皮內(nèi)瘤變和腸上皮化生差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論目前癌前病變的診斷仍以病理診斷為主，內(nèi)鏡診斷與病理診斷仍有一定的差異。萎縮性胃炎伴發(fā)低級別上皮內(nèi)瘤變和腸上皮化生的比率高于胃潰瘍及胃息肉（P<0.05）。因此，對潰瘍、萎縮及息肉的干預(yù)、逆轉(zhuǎn)低級別上皮內(nèi)瘤變和腸上皮化生有很大的臨床意義，對胃癌的預(yù)防有積極的意義。

[關(guān)鍵詞]胃潰瘍；萎縮性胃炎；胃息肉；低級別上皮內(nèi)瘤變；腸上皮化生

[中圖分類號(hào)]R735.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（2016）23-19-03

胃癌前病變主要有低級別上皮內(nèi)瘤變及腸上皮化生。胃癌前疾病主要有胃潰瘍、萎縮性胃炎及胃息肉。1978年慢性萎縮性胃炎（CAG）被WHO列為胃癌的一種癌前狀態(tài)。尤其是伴有中、重度異型增生和（或環(huán)完全型IM者被認(rèn)為是重要癌前病變。大約15%～30%低級別上皮內(nèi)瘤變可能發(fā)展為高級別上皮內(nèi)瘤變或者癌。胃潰瘍、萎縮性胃炎及胃息肉往往同時(shí)存在低級別上皮內(nèi)瘤變。預(yù)防低級別上皮內(nèi)瘤變進(jìn)一步發(fā)展為高級別上皮內(nèi)瘤變，即對癌前疾病的防治及隨訪是預(yù)防胃癌的發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

1.資料及方法

1.1一般資料

回顧性分析甘肅省第二人民院2011年5月～2015年3月胃鏡下診斷萎縮性胃炎、胃潰瘍及胃息肉患者資料。胃鏡診斷胃潰瘍317例，男231例，女86例，年齡（57.5±13.3）歲；萎縮性胃炎71例，男48例，女23例，年齡（60.1±13.5）歲；胃息肉70例，男30例，女40例，年齡（55.2±11.4）歲。所有病例進(jìn)行病理檢查，排外病理診斷胃癌和高級別上皮內(nèi)瘤變。病理診斷潰瘍145例，伴發(fā)低級別上皮內(nèi)瘤變82例（56.6%），伴發(fā)腸上皮化生36例（25.1%）。病理診斷萎縮性胃炎29例，伴發(fā)低級別上皮內(nèi)瘤變27例（93.1%），伴發(fā)腸上皮化生26例（89.7%）。病理診斷胃息肉29例，伴發(fā)低級別上皮內(nèi)瘤變14例（48.3%），伴發(fā)腸上皮化生6例（20.7%）。

1.2方法

患者簽署知情同意書，胃鏡診斷萎縮性胃炎、胃潰瘍或胃息肉，在病變處用OLYMPUS活檢鉗鉗取病變組織，對胃息肉行息肉切除或內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection EMR）組織，進(jìn)行HE染色。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSSl7.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用X²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1內(nèi)鏡與病理診斷胃潰瘍、萎縮性胃炎和胃息肉的符合率

符合率為（內(nèi)鏡和病理診斷陽性例數(shù)+內(nèi)鏡和病理診斷陰性例數(shù)/所有入選病例數(shù)×100%），納入病例總數(shù)458例，內(nèi)鏡白光直視下診斷胃潰瘍靈敏度96.5%，特異度43.5%，與病理診斷胃潰瘍的符合率為60.1%，內(nèi)鏡白光直視下診斷萎縮性胃炎的靈敏度72.4%，特異度88.3%，與病理診斷萎縮性胃炎的符合率為87.5%，內(nèi)鏡白光直視下診斷胃息肉的靈敏度96.6%，特異度90.5%，與病理診斷胃息肉的符合率為90.7%。見表1。

2.2病理診斷胃潰瘍、萎縮及息肉伴發(fā)低級別上皮內(nèi)瘤變和腸上皮化生的比率

病理診斷是胃癌前病變診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病理檢查結(jié)果，萎縮伴發(fā)LGIN為93.1%，伴發(fā)IM為89.7%，潰瘍伴發(fā)LGIN為56.6%，伴IM為25.5%，息肉伴發(fā)LGIN為48.3%，伴發(fā)IM為20.7%，萎縮伴發(fā)LGIN及IM的比例高于潰瘍和息肉伴發(fā)LGIN及IM（P<0.05）。見表2。

3.討論

胃黏膜癌變是一個(gè)多步驟、漸進(jìn)的過程，目前認(rèn)可的模式是：慢性萎縮性胃炎一腸上皮化生一低級別上皮內(nèi)瘤變→癌變。病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)。低級別上皮內(nèi)瘤變是指上皮結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)形態(tài)異常局限于上皮的下半部。胃鏡在胃癌前疾病的診斷中起到很大的作用，但上述資料表明與病理診斷有一定的差異。胃潰瘍、萎縮性胃炎及胃息肉在內(nèi)鏡下有典型的圖像特點(diǎn)，但與病理診斷符合率分別為60.3%、87.3%及90.8%。有報(bào)道稱組織病理與內(nèi)鏡直視診斷萎縮性胃炎的符合率為66.7%，低于我院符合率87.3%。其中以胃體萎縮為主的病例中IM及LGIN比例更高，可能提示胃體為主黏膜發(fā)生萎縮時(shí)，癌變風(fēng)險(xiǎn)可能更大。該類患者內(nèi)鏡檢查時(shí)如單純行胃竇活檢，容易造成漏診。內(nèi)鏡表現(xiàn)紅斑、出血、糜爛、白相為主均不同程度檢出黏膜萎縮、腸上皮化生和低級別上皮內(nèi)瘤變，其中自相為主診斷萎縮、腸上皮化生和低級別上皮內(nèi)瘤變特異度最高，且其聯(lián)合糜爛或出血后診斷靈敏度提高。本組資料顯示胃鏡對胃潰瘍診斷特異度低，主要與活檢標(biāo)本有關(guān)。提示在臨床中潰瘍的診斷應(yīng)以內(nèi)鏡為主，病理診斷主要用于區(qū)別良性和惡性。胃鏡檢查與病理診斷不符合的原因可能與以下因素有關(guān)：（1）內(nèi)鏡醫(yī)師取活檢的部位、病檢組織小有關(guān)，可利用NBI及放大內(nèi)鏡根據(jù)血管及微腺管變化精準(zhǔn)活檢。（2）增大活檢組織標(biāo)本，如EMR或ESD，進(jìn)一步提高胃癌前病變的診斷準(zhǔn)確率。根據(jù)以上資料，無胃黏膜萎縮，有潰瘍及息肉存在時(shí)，可伴IM和LGIN。故癌癥演變的過程不完全為萎縮→腸化→低級別瘤變→癌變，腺瘤性息肉是目前公認(rèn)的重要癌前病變，發(fā)生癌變的概率為3.4%～75.0%。胃息肉癌變的風(fēng)險(xiǎn)與息肉大小、息肉數(shù)目、病理類型等有關(guān)，隨息肉增大、數(shù)目增多而風(fēng)險(xiǎn)增高，增生性息肉和腺瘤性息肉都具有潛在的惡變的可能。故潰瘍愈合后再次行粘膜活檢和息肉內(nèi)鏡下切除是有必要的。萎縮性胃炎伴發(fā)低級別上皮內(nèi)瘤變和腸上皮化生的比率高于胃潰瘍及胃息肉（P<0.05），提示萎縮性胃炎的治療更有必要。有報(bào)道認(rèn)為萎縮性胃炎每年的癌變率約為0.5%～1%。黏膜萎縮的程度和部位與胃癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，隨著程度加重、范圍擴(kuò)大（涉及胃體、全胃），癌變風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增大。Hp的持續(xù)感染引起胃黏膜局部的炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致胃潰瘍的主要原因，Hp長期作用可使胃黏膜發(fā)生萎縮性炎癥及腸上皮化生。慢性炎癥中的胃黏膜處于一種反復(fù)損傷修復(fù)狀態(tài)，炎癥細(xì)胞釋放的氧自由基導(dǎo)致基因結(jié)構(gòu)損傷和功能改變，DNA錯(cuò)誤復(fù)制和錯(cuò)配修復(fù)概率增加，從而極易引發(fā)自身基因突變。炎癥是由致炎因子直接作用，或由炎癥過程中發(fā)生的局部血液循環(huán)障礙和免疫機(jī)制介導(dǎo)，是引起低級別上皮內(nèi)瘤變及腸上皮化生的主要原因，其次為潰瘍、萎縮及息肉。清除炎癥產(chǎn)生的原因及對胃癌前病變密切監(jiān)測和有效的處理是預(yù)防早期胃癌的關(guān)鍵。