丁云東　金維良

[摘要]金維良主任醫(yī)師是山東省名中醫(yī)藥專家，山東省五級(jí)師承指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床工作30余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，特別對(duì)中醫(yī)腎病的診治有獨(dú)到的見解。認(rèn)為水腫與肺脾腎三焦等臟腑相關(guān)，腎虛為本，濕瘀為標(biāo)；治療時(shí)一定要明確病因、抓住病機(jī)，要辨證準(zhǔn)確，根據(jù)不同的情況進(jìn)行處理，抓住主要矛盾，兼顧次要矛盾，切忌根據(jù)教科書上的癥狀描述對(duì)號(hào)入座、套用證型，避免犯簡(jiǎn)單而機(jī)械的錯(cuò)誤。

[關(guān)鍵詞]腎性水腫；金維良；臨床經(jīng)驗(yàn)

[中圖分類號(hào)]R256.51

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]2095-0616（2016）23-64-03

水腫是體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，表現(xiàn)以局部甚至全身浮腫為特征的一類病癥.腎性水腫是原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟疾病引起的頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫的病癥。腎性水腫是臨床常見病，病情多虛實(shí)夾雜，錯(cuò)綜復(fù)雜，至今尚缺乏特效的治療方法。水腫病在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“水”，《靈樞·水脹》篇曰：“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀……足脛腫，腹乃大，其水已成矣”，指出水腫病的主要癥狀，并據(jù)此分為“風(fēng)水”“石水”“涌水”?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗分赋霰静。骸捌浔驹谀I，其末在肺”，《素問·至真要大論》也指出：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，可見本病形成與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)，在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代已有明確認(rèn)識(shí)。到《金匱要略》則以“水氣病”設(shè)立專篇并論及脈證治法，《金匱要略·水氣病脈證并治》曰：“風(fēng)水……外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)；皮水……外證腑腫，按之沒指，不惡風(fēng)，其腹如鼓”，篇中水氣病分為風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗五種類型，亦有五臟水及水分、氣分、血分之分，此皆異流而同源。從其臨床表現(xiàn)看，本病是體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，致頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為特征的一類病證。至元代《丹溪心法·水腫》將水腫分為陰水和陽(yáng)水兩大類，指出：“若遍身腫，煩渴，小便赤澀，大便閉，此屬陽(yáng)水；若遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不澀赤，此屬陰水”。金維良主任醫(yī)師為山東省名中醫(yī)藥專家，山東省五級(jí)師承指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床工作30余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，始終堅(jiān)持中醫(yī)診治理念，而不忘吸取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的優(yōu)點(diǎn)，特別對(duì)中醫(yī)腎病的診治有獨(dú)到的見解。筆者有幸拜師學(xué)習(xí)，現(xiàn)把老師對(duì)腎性水腫的診治特色進(jìn)行介紹，與同道探討。

1.辨清腎性水腫

水腫是腎病最常見的癥狀，很多患者發(fā)現(xiàn)腎病就是因?yàn)樗[的出現(xiàn)，但很多其他疾病亦可出現(xiàn)水腫表現(xiàn)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分v“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，《素問·逆調(diào)論》說“腎者水臟，主津液”，《素問·水熱穴論》亦說“腎者胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為浮腫，浮腫者，聚水而生病也”，直接指出了腎與水腫的關(guān)系，并且中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本，主骨生髓等等，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，即腎是人體主要的排泄器官，也是一個(gè)重要的分泌器官基本一致。

當(dāng)然，水腫可以是很多疾病的一種臨床表現(xiàn)，其他臟腑損傷亦可造成水腫，而且發(fā)病機(jī)制不完全一樣，金維良老師指出雖然古人不具備現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)知識(shí)，但一直在努力分清其不同原因所致的各種水腫，因此在從古到今的中醫(yī)文獻(xiàn)中，可以看到水腫包含很多的不同病名、稱謂，比如《內(nèi)經(jīng)》有：“風(fēng)水”“石水”“涌水”，《傷寒論》則有：“風(fēng)水”“皮水”“正水”“石水”“黃汗”等，應(yīng)該說現(xiàn)在我們對(duì)水腫的認(rèn)識(shí)較前人更進(jìn)步了，對(duì)腎性水腫的診斷更明確了。

金維良老師認(rèn)為，作為一名現(xiàn)代中醫(yī)，既要有深厚的中醫(yī)功底，也要具備一定的西醫(yī)知識(shí)，我們應(yīng)該辨清腎性水腫，腎病多見水腫，但水腫未必都是腎病，只有診斷正確才能治療正確。

2.腎性水腫的中醫(yī)病因病機(jī)及其特點(diǎn)

金維良老師常說腎性水腫更多的是從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度進(jìn)行分類的，但是作為中醫(yī)醫(yī)生，中醫(yī)的根本不能丟。中醫(yī)是聯(lián)系的、整體的科學(xué)，雖然說腎性水腫和腎有直接的關(guān)系，但與肺脾三焦亦有相關(guān)的聯(lián)系。因?yàn)榉螢樗现?，主通調(diào)水道，肺虛則宣降失常、水道不利；脾主運(yùn)化水濕，脾虛不能制水則水濕壅盛；三焦“決瀆之官，水道出焉”，主全身的水液代謝；而腎為先天之本，受五臟六腑之精而藏之，腎虛則精不能藏、水泛妄行。正如《景岳全書·腫脹》所言：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾。肺虛則氣不化精而化為水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行”。

風(fēng)邪外襲，內(nèi)舍于肺，肺氣受傷，水道不利，而為水腫，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦認(rèn)為感染是引起很多腎病的原因，而且很多腎病常因外感而反復(fù)。濕毒浸淫、水濕浸漬、濕熱內(nèi)蘊(yùn)都以濕為基礎(chǔ)，濕性黏滯，致病多反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，以致病程較長(zhǎng)，發(fā)病日久，肺脾腎虛，濕邪停聚，阻塞氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢，久而導(dǎo)致血瘀，“血不利則為水”，故瘀血內(nèi)阻亦為導(dǎo)致腎性水腫頑固不愈的重要原因。

再看《素問·百病始生篇》“若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)裹而不散，津液澀滯著而不去，而積皆成矣”，《靈樞·天年》“五臟皆不堅(jiān)，……又卑基墻薄，脈少血，其肉不石，數(shù)中風(fēng)寒，血?dú)馓摚}不通，真邪相攻，亂而相引”，由此可見，虛亦可致瘀，五臟虛損可以導(dǎo)致痰（濕）阻血瘀。

另外，腎為先天之本，受五臟六腑之精而藏之，腎虛則五臟六腑皆虛，從而臟腑功能低下，代謝紊亂，致濕致瘀，“血不利則為水”，腎虛是水腫病的根本和關(guān)鍵。

總之，金維良老師認(rèn)為腎性水腫的發(fā)病有以下幾個(gè)特點(diǎn)。第一是本病多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，即肺脾腎三臟虧虛為本，而以腎虛為根本、關(guān)鍵，濕瘀阻滯為標(biāo)。第二很多頑固性水腫常伴蛋白尿、血尿。蛋白、血液乃精微物質(zhì)，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。合于四時(shí)，五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也”，肺虛衛(wèi)氣不固，精微不能輸布；脾虛不能統(tǒng)攝，精微不能運(yùn)化；腎虛不能藏精，精微從小便而泄，封藏、固澀失調(diào)，造成蛋白丟失、血尿難愈。正虛難復(fù)，則易感外邪，外邪侵襲，則正氣更傷，而且常挾濕邪，以致病情纏綿，更加難愈。第三臨床常見很多長(zhǎng)期應(yīng)用激素的患者，有潮熱、盜汗、五心煩熱、失眠多夢(mèng)等陰虛內(nèi)熱的表現(xiàn)。因?yàn)榧に貫殛?yáng)熱之品，易劫陰耗氣，易釀生濕熱，疾病纏綿，不能不加以重視。

3.腎性水腫的中醫(yī)治療策略

關(guān)于腎陛水腫的中醫(yī)治療，金維良老師指出應(yīng)當(dāng)緊抓病因病機(jī)，即所謂“謹(jǐn)守病機(jī)”，“必伏其所主而先其所因”，抓住主要矛盾，兼顧次要矛盾；必須辨證準(zhǔn)確，而辨證的準(zhǔn)確在于詳細(xì)詢問患者發(fā)病原因、發(fā)病過程、臨床主要表現(xiàn)，然后結(jié)合舌脈，整個(gè)的、思辨的悟析出其病理機(jī)制，才能夠準(zhǔn)確的、無誤的處方用藥，切忌根據(jù)教科書上的癥狀描述對(duì)號(hào)入座、套用證型，避免犯簡(jiǎn)單而機(jī)械的錯(cuò)誤。根據(jù)腎虛為本，濕瘀為標(biāo)的疾病特點(diǎn)，提出“益腎解毒”之法治療腎性水腫的原則，毒即濕和瘀，在補(bǔ)益肺脾腎的同時(shí)，注意痰濕瘀血的清除；臨床常用六味地黃湯為底，配伍丹參、白茅根、枸杞子、沙苑子、金櫻子等藥物，取得了很好的臨床療效。而中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)是辨證論治，因此，在臨床上不可拘泥于一證一方，應(yīng)特別注意以下幾點(diǎn)。

第一、治水腫須分陰陽(yáng)，因風(fēng)邪濕熱者為陽(yáng)水，因肺脾腎虛者為陰水，濕熱壅滯屬陽(yáng)，濁氣凝滯屬陰。標(biāo)本、緩急有所不同，故治療亦應(yīng)略有差異，在益腎解毒的基礎(chǔ)上，可加用發(fā)汗、利尿、健脾、溫腎等品。

第二、針對(duì)很多慢性腎病所致的頑固性水腫伴有蛋白尿、血尿的情況，堅(jiān)持從虛進(jìn)行論治，以益腎為主，在益腎的基礎(chǔ)上加補(bǔ)肺健脾之品。可選用玉屏風(fēng)、補(bǔ)中益氣湯等方，臨證常用生黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓、金櫻子、蓮須、芡實(shí)、沙苑子、枸杞子、覆盆子等藥物。特別是黃芪重用有增加尿量，顯著減少尿蛋白，改善腎功能的作用，與現(xiàn)代藥理研究一致，為臨床常用之品。對(duì)于伴有尿血者，常喜用白茅根、仙鶴草、茜草、血余炭等藥物以止血而不留瘀。

第三、臨床長(zhǎng)期應(yīng)用激素而致陰虛內(nèi)熱者，則予益腎解毒合劑。益腎解毒合劑是金維良老師經(jīng)多年臨床驗(yàn)證而創(chuàng)制的自制制劑，已在我院應(yīng)用了十余年，該合劑由生地、丹皮、茯苓、澤瀉、山藥、山萸肉、黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、石韋、蟬蛻、白花蛇舌草、半枝蓮、丹參、紅花、赤芍、公英、黃芩、薏苡仁、白茅根等20余位中藥組成，該方宗景岳“凡治腫者必先治水，治水者必先治氣……唯下焦之真氣得行始能傳化，惟下焦之真水得位始能分清”之意，故以六味地黃湯為底，配伍白術(shù)、黃芪則能補(bǔ)益脾腎，化氣行水，補(bǔ)腎不忘補(bǔ)脾，補(bǔ)脾不忘補(bǔ)腎，且水最畏土，健脾以制水，則腫得消；因慢性腎病常因外感而復(fù)發(fā)，故用黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、蟬蛻益氣固表、防外感而反復(fù)；而防風(fēng)、蟬蛻配伍白花蛇舌草、半枝蓮、公英、石韋、白茅根等則能增強(qiáng)清熱解毒藥對(duì)腎絡(luò)熱毒的透泄作用；白術(shù)、山藥、薏苡仁健脾滲濕，配合黃芪固護(hù)正氣，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力；血不利則為水，久病必有瘀，故用丹參、紅花、赤芍活血化瘀，改善腎循環(huán)；因患者常有長(zhǎng)期應(yīng)用激素或應(yīng)用辛燥之品而致陰虛內(nèi)熱、濕瘀阻滯，故配伍白花蛇舌草、半枝蓮、白茅根、公英等滋陰清熱解毒，清除濕瘀?？傊竞蟿┠軌蚱鸬揭婺I養(yǎng)陰、清熱利濕之效，對(duì)腎性水腫腎陰虧虛、特別是慢性腎病應(yīng)用激素后導(dǎo)致的陰虛內(nèi)熱者療效顯著。

第四、中醫(yī)有久病入絡(luò)之說，因此對(duì)于水腫反復(fù)難消者，常在辨證的基本方的基礎(chǔ)上加用活血通絡(luò)之品，如澤蘭、益母草、丹參、赤芍、紅花等，取血行水亦行之意。但應(yīng)當(dāng)明了，久病人絡(luò)出現(xiàn)氣血不通、瘀血內(nèi)阻時(shí)未必會(huì)出現(xiàn)像教科書上所描述的諸如腰部刺痛、尿血、皮膚瘀斑等表現(xiàn)，中醫(yī)所謂“神而明之，存乎一心”，不可拘泥。

第五、治療腎性水腫強(qiáng)調(diào)平補(bǔ)平瀉，扶正祛邪，調(diào)理臟腑。但對(duì)于腎陽(yáng)虧虛者，只要辨證準(zhǔn)確，就應(yīng)該大膽使用附子、干姜、桂枝等溫陽(yáng)益腎之品，切不可懼其溫?zé)峋椭远桓矣谩?/p>

第六、臨床可見慢性腎病患者常因外感等而致水腫反復(fù)發(fā)作，作為醫(yī)生不可不防，這也正是體現(xiàn)中醫(yī)“治未病”優(yōu)勢(shì)的地方。我們常講未病先防、已病防變，對(duì)于這類患者一定要扶助其正氣，主要是補(bǔ)益肺脾腎，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，根據(jù)其體質(zhì)，或補(bǔ)腎為主，兼顧肺脾；或補(bǔ)脾為主，兼顧肺腎；或補(bǔ)肺為主，兼顧脾腎，用藥方能分清主次。同時(shí)，強(qiáng)調(diào)飲食起居的調(diào)護(hù)，“飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱”。

總之，治療腎性水腫，一定要“辨在絡(luò)在經(jīng)，在腑在臟，又須察虛實(shí)，然后再辨其因寒因熱、因濕因痰、因氣因血、因滯因積，審而治之”。做醫(yī)生，在學(xué)術(shù)上就要精益求精，提高業(yè)務(wù)知識(shí)，才能更好的為患者服務(wù)。