黃錦洪

[摘要]目的探討如何通過合理調(diào)節(jié)高頻彩超以提高淺表腫物的良惡性鑒別能力。方法選取2013年10月～2016年10月來我院檢查為體表軟組織腫塊的115例患者，對淺表腫物采用高頻多普勒超聲檢查，分析其檢查結(jié)果與手術(shù)或病理結(jié)果的符合率。結(jié)果超聲檢查結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果對照分析，超聲對病變的檢出率為100%，診斷為惡性腫瘤準確率為71.43%。為了提高超聲檢查結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果準確率，利用高頻多普勒超聲檢查淺表腫物，把腫物內(nèi)外血流及超聲特征綜合分析，制定分級管理制度，進行分級管理，及時發(fā)現(xiàn)淺表腫物是否有惡性傾向可能；如分級系數(shù)越高（代表腫物惡性傾向越高），會納入高危管理，每級都該如何處理，提醒醫(yī)師需要做進一步檢查或其他相應(yīng)處理。原發(fā)惡性腫瘤其平均最大流速>25cm/s，RI≥0.75，與良性腫瘤相比差異均具有非常顯著性（P<0，01），若以最大流速平均>25cm/s及RI≥0.75或評分相加≥8分，來判斷惡性腫瘤，與病理診斷的符合率為85.71%（12/14）。結(jié)論通過合理調(diào)節(jié)高頻彩超對淺表腫物的良惡性鑒別能力有所提高，值得在臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞]多普勒成像；高頻超聲；CDFI；定性診斷；體表軟組織腫塊

[中圖分類號]R445.1

[文獻標識碼]B

[文章編號]2095-0616（2016）23-151-05

近年來，高頻、超頻超聲探頭在不斷發(fā)展的醫(yī)學科技及不斷進步的超聲技術(shù)的作用下具有日益廣泛的應(yīng)用，在診斷臨床疾病方面也具有日益廣泛的應(yīng)用。淺表軟組織腫塊具有較多的分類，結(jié)節(jié)性病變病理類型不同，具有較為復(fù)雜的診斷。MRI具有較高的診斷率，但是具有較為昂貴的費用，患者很難接受；高頻超聲具有無創(chuàng)性，同時具有較為低廉的價格、較為簡便的應(yīng)用、能夠反復(fù)檢查，此外還具有較好的重復(fù)性，x線輻射不會對其造成影響等，分辨軟組織病變能力較高，能夠?qū)⑤^為準確的影像學診斷依據(jù)提供給臨床。由此可見，高頻CDFI檢查是軟組織腫物外科手術(shù)前必不可少的輔助檢查手段，對部分診斷不明確的病例可在超聲引導下進行穿刺活檢，提供穿刺的近針部位、深度，以避開周邊血管等組織，有助于為臨床醫(yī)師對手術(shù)的術(shù)式選擇和手術(shù)路徑提供了有效依據(jù)。同時對淺表軟組織腫瘤良、惡性鑒別具有重要意義，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

一般資料選取本院2013年10月～2016年10月于就診的115例淺表組織腫塊患者。其中，男77例，女38例。年齡15～75歲，平均（33.3±9.4）歲。均因體表可觸及腫物而來診。患者手術(shù)或活檢前均做高頻彩色多普勒檢查，腫物性質(zhì)以病理為準。

1.2使用儀器

使用東軟FLYING及西門子X300彩色多普勒超聲診斷儀，線陣變頻探頭，調(diào)整頻率在5.0～12.0MHz之間。

1.3檢查方法

超聲探查前首先用手對病變部位進行觸摸定位，并對比鄰關(guān)系進行了解，如果有較多毛發(fā)存在于病變部位，則需要將毛發(fā)去掉；不平整區(qū)域或較表淺的時候可加用水囊或表面涂抹較厚的耦合劑；較小的或較淺表的腫塊，探頭頻率可用8～12MHz，對于較大或較深的腫塊，探頭頻率可以用3.5～8MHz。焦點調(diào)至腫塊水平處，進行彩色多普勒檢查時調(diào)高彩色增益，增益調(diào)大到產(chǎn)生噪音后再緩緩降低至剛好不產(chǎn)生噪音時最佳。濾波一般置于中等左右。脈沖重復(fù)頻率設(shè)置在300～1000Hz，一般在500Hz左右。脈沖多普勒取樣框大小通常為1～2mm。

檢查時，充分暴露患處，先行二維超聲檢查，在對體位進行確定的過程中嚴格依據(jù)病變部位，原則為能夠為檢查提供良好的前提條件。有對稱部位的病變同時對健側(cè)進行檢查作對照。縱、橫、冠、矢等多方位、多切面掃查受檢部位，對其形態(tài)、內(nèi)部回聲、包膜的完整性、Adler半定量分級等進行觀察，同時用多普勒成像對腫塊內(nèi)外血流情況進行觀察，PW對其收縮期阻力指數(shù)（RI）、最大流速（Vmax）進行測定，糾正控制θ角度<60°。部分特殊有必要采用放大或局部放大、聚焦及組織諧波等儀器功能，部分需要采用探頭加壓及抖動法，觀察腫物內(nèi)部有無流動情況。個別病例當即在超聲引導下行穿刺抽吸活檢，同時結(jié)合臨床資料輔助診斷。

1.4檢測指標

用Adler半定量法可以將彩色多普勒超聲儀檢查出的腫塊血流分為五級，包括：0、I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級。0級：周圍型血液，是最初的等級，血流特征表現(xiàn)為分布流動時圍繞腫塊四周；I級：中央型點狀血流，血流特征表現(xiàn)為在腫塊內(nèi)部點狀分布；Ⅱ級：中央型棒狀或單鞭狀血流，血流特征表現(xiàn)為呈細條的形式分布在腫塊內(nèi)部；Ⅲ級：中央型樹枝或網(wǎng)絡(luò)狀血流，血流特征表現(xiàn)為呈相互連接的形式分布在腫塊內(nèi)部，有時還表現(xiàn)為網(wǎng)狀的形式分布；Ⅳ級：中央型穿透血流，血流從腫塊外周插入同時比腫塊直徑的1，2大。

運用PW對其收縮期最大流速（Vmax）進行測量。Vmax<20cm/s評為1分，Vmax20～25cm/s評為2分，Vmax>25cm/s評為3分。

運用PW其阻力指數(shù)（RI）行測量。RI<0.65評為1分，R10.65～0.74評為2分，RI>0.75評為3分。

用Adler半定量法將彩色多普勒超聲儀檢查出的腫塊血流分為五級，包括：0、I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級。0、I級評分為1分，Ⅱ級評分為2分，Ⅲ、Ⅳ級評分為3分。

2.結(jié)果

2.1高頻多普勒超聲與病理診斷對照分析

高頻多普勒超聲對115例體表軟組織腫塊病變檢出率為100.0%（115/115）。文中以原發(fā)惡性腫瘤其最大流速平均>25 cm/s及RI≥0.75或評分相加≥8分，與良性腫瘤相比差異均具有非常顯著性（P<0.01）。與病理診斷的符合率為85.71%（12/14），有一定的診斷價值。

2.2手術(shù)或病理證實病例

2.2.1脂肪瘤是常見病，本組病例脂肪瘤22例，本組病例中脂肪瘤多數(shù)呈橢圓形或梭形，具有清晰的邊界，內(nèi)部呈中等偏強回聲或低回聲，內(nèi)見條紋狀偏強回聲，長軸平行于皮膚，CDFI：內(nèi)部未探及血流信號。222血管瘤本組病例6例，多數(shù)具有尚清邊界，大部分內(nèi)部呈混合回聲，主要為低至無回聲，其中可見偏強回聲光帶，粗細不一，呈網(wǎng)狀分布，探頭加壓后可見瘤體及其腔隙明顯縮小，CDFI：內(nèi)部見較豐富的血流信號，Vp 12～43 cm/s，R1 0.50～0.71。

2.2.3纖維瘤本組病例8例，四肢及軀干的皮下是其高發(fā)部位。大部分呈橢圓或圓形，具有清晰的邊界，包膜完整，界限清晰，內(nèi)部回聲強弱不均，并探及管狀低回聲，后方透聲增強。探頭加壓可變形，彩超CDFI：沒有血流信號存在于其內(nèi)部，有少許點狀血流信號出現(xiàn)在一些病灶上。

2.2.4表皮樣囊腫本組病例1例，形成途徑為角化的鱗狀上皮向真皮含入，油脂樣物質(zhì)充滿囊內(nèi)，呈白色顆粒狀，超聲表現(xiàn)為囊腫內(nèi)部回聲隨著囊腫的不同而不同，內(nèi)呈高回聲或低回聲腫物，具有清晰的邊界，內(nèi)部可見高回聲，呈細點樣，CDFI：沒有血流信號出現(xiàn)在其內(nèi)部。

2.2.5鱗癌本組病例3例，不規(guī)則形或圓形，缺乏清晰的邊界和均勻的內(nèi)部回聲，CDFI：有較多血流信號出現(xiàn)在其內(nèi)部。vp 26～48 cm/s，R10.73～0.86。

2.2.6神經(jīng)鞘瘤本組病例4例，好發(fā)于大神經(jīng)干，大多位于頸部和四肢，好發(fā)于青壯年，通常單發(fā)，超聲表現(xiàn)為圓形、低回聲、具有清晰的境界，通常情況下兩端有鼠尾征，長軸平行于神經(jīng)的長軸。本組大部分神經(jīng)鞘瘤血流信號較少。顯像可見條狀的低速動脈血流，Vp 14～27cm/s，R1 0.50～0.70。

2.2.7橫紋肌肉瘤本組病例2例，四肢的肌肉內(nèi)是其高發(fā)部位，尤其是大腿肌肉內(nèi)。腫瘤呈實質(zhì)性橢圓形或圓形腫塊回聲，內(nèi)部呈低回聲，部分呈混合回聲。腫瘤具有清晰的邊界，完整的包膜，后方回聲不減弱，甚至增強。CDFI：有較豐富血流信號出現(xiàn)在實質(zhì)部分。Vp 18～48cm/s，RI0.64～0.83。

2.2.8惡性腫瘤皮下轉(zhuǎn)移本組病例1例，患者有惡性腫瘤疾病病史，和原發(fā)灶具有同源性。觸診時具有較固定的結(jié)節(jié)。超聲特點：結(jié)節(jié)缺乏清晰的邊界、規(guī)則的形態(tài)，與周邊組織缺乏清晰的關(guān)系，低回聲是其內(nèi)部主要回聲。CDFI：動靜脈血流信號顯著。Vp37cm/s，R10.78。

2.2.9非腫瘤性腫塊常見的包括皮脂腺囊腫、腱鞘囊腫及皮下血腫。

皮下炎性假瘤本組病例4例，需追問病史。超聲特點：皮下可見不同大小，缺乏規(guī)則的形狀，具有尚清的邊界，內(nèi)部回聲中等或低回聲，后界可顯示周圍組織被病變累及，呈水腫樣無回聲帶。CDFI：內(nèi)部可見血流信號增多。Vpl2～28cm/s，R10.46～0.71。

皮下血腫、膿腫13例，大部分為低回聲光團，其中有3例內(nèi)部見不規(guī)則的稍強回聲。相對于周圍的肌肉組織，皮下血腫急性或亞急性血腫、陳舊液化的血腫、更復(fù)雜的分別呈高回聲、逐漸變?yōu)榈突芈?、無回聲。膿腫表現(xiàn)為皮下脂肪線模糊、消失，形成膿腫時可形成無回聲暗區(qū)，CDFI：其內(nèi)部未探及明顯血流信號，周邊可見少量點條狀血流信號。肌肉組織發(fā)生炎性改變時回聲減低，CDFI：內(nèi)部可見血流信號增多，Vp12～27cm/s，R10.42～0.66。

皮脂腺囊腫10例，通常情況下為低回聲，夾雜強回聲，可變，可能代表斑片狀的角蛋白。多數(shù)加壓探頭，略變形，CDFI：其周邊及內(nèi)部未探及明顯血流信號。

滑液囊腫及腱鞘囊腫12例，滑液囊腫為滑液囊內(nèi)液體積聚，出現(xiàn)無回聲區(qū)，CDFI：無彩色血流顯像。而腱鞘囊腫在身體的各部位的關(guān)節(jié)囊、韌帶、腱鞘上也可發(fā)生，手腕部是高發(fā)部位。出現(xiàn)無回聲區(qū)，CDFI：內(nèi)部未探及血流信號。

2.2.10腮腺囊腫1例，聲像圖特點為腮腺內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)規(guī)則邊界清晰的液性暗區(qū)，包膜完整，后方伴增強效應(yīng)，CDFI：內(nèi)部未探及血流信號。

2.2.11異物肉芽腫2例，位于皮下的橢圓形、具有清晰的境界的低回聲區(qū)，內(nèi)部可見高或強回聲伴彗尾征，誘發(fā)因素為異物。CDFI：沒有顯著血流信號出現(xiàn)在其內(nèi)部。

2.2.1 2良性淋巴結(jié)增生8例，大多為散在，多發(fā)，有的呈串珠樣排列。表現(xiàn)為邊界清楚的扁圓形低回聲區(qū)，中央部分為中等回聲。CDFI：呈分枝狀血流，Vp11～38cm/s，R10.46～0.72。

2.2.13平滑肌瘤3例，在皮下卵圓形均勻低回聲區(qū)發(fā)生，直徑2cm左右，具有清晰的邊界，CDFI：顯示少量低流速血流。Vp 23cm/s，R1 0.65。

2.2.14假性動脈瘤1例，表現(xiàn)為無回聲包塊，位置在動脈前方，瘤頸部溝通后方的動脈。CDFI：顯像示瘤體內(nèi)旋轉(zhuǎn)血流，一部分為藍色，一部分為紅色。瘤頸部可見花色血流，頻譜多普勒示收縮期血流從來源動脈向瘤體進入，舒張期則為瘤體內(nèi)血流向來源動脈回入。

2.2.15轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)2例，表現(xiàn)為缺乏尚清的邊界的圓形低回聲區(qū)，具有均勻的內(nèi)部回聲。通常情況下可見多個融合成團塊狀。CDFI：顯像能見動靜脈血流豐富，Vp23～44cm/s，R10.58～0.77。

2.2.16惡性淋巴瘤4例表現(xiàn)為淋巴結(jié)顯著腫大，圓形低或近似無回聲區(qū)，促進增益的提高見回聲增強，一些腫大的淋巴結(jié)相互粘連成團。CDFI：可見血流較豐富，呈高速高阻型。Vp 26～48em/s，R10.66～0.88。

2.2.17坐骨結(jié)節(jié)囊腫2例，均位于臀部，為不規(guī)則形態(tài)無回聲，無明顯包膜回聲，其內(nèi)?？梢姸鄠€強回聲結(jié)節(jié)，CDFI：內(nèi)部未探及明顯血流信號。

2.2.18胭窩囊腫5例，超聲圖像表現(xiàn)為：在胭窩區(qū)可探及無回聲包塊，具有規(guī)整或不規(guī)整的形態(tài)，完整的包膜，部分囊內(nèi)可見亮帶狀分隔、絮狀、點狀、強回聲，囊腫大小可隨膝關(guān)節(jié)的活動而變化。CDFI：內(nèi)部未探及明顯血流信號。

2.2.19脂肪肉瘤2例，皮下脂肪層內(nèi)實質(zhì)低回聲均勻，沒有包膜，血流較豐富。Vp16～33cm/s，R10.59～0.75。

3.討論

通過回顧性分析，如在腫瘤內(nèi)測及低流速血流信號或未測及血流信號，考慮診斷惡性腫瘤的可能性較??；如腫瘤內(nèi)血流速較高則考慮惡性腫瘤的可能性較大，如結(jié)合患者有近期包塊進行性明顯增大的病史，則惡性腫瘤的可能性更大。

我們認為本文中體表軟組織原發(fā)性惡性腫瘤血流信號均較豐富，最大流速均>25em/s，RI≥0.75符合惡性腫瘤一般具有多血供的病理特點。良性腫瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤血流信號均欠豐富，血流速較低（<25cm/s），阻力指數(shù)不高（RI≤0.75），部分良性腫瘤其瘤內(nèi)幾乎見不到血流信號，與文獻報道一致。若以最大流速平均>25 cm/s及RI≥0.75或評分相加≥8分，來判斷惡性腫瘤，與病理診斷的符合率為85.71%（12/14），有一定的診斷價值。

由此可見，高頻CDFI檢查是軟組織腫物外科手術(shù)前必不可少的輔助檢查手段，對部分診斷不明確的病例可在超聲引導下進行穿刺活檢，為臨床醫(yī)師對手術(shù)的術(shù)式選擇和手術(shù)路徑提供了有效依據(jù)。

需指出的是：（1）聲像圖在腫瘤具有較小的體積的情況下呈良性腫瘤超聲表現(xiàn)；（2）良性腫瘤惡化引發(fā)了一些惡性腫瘤，進展初期還沒有組織形態(tài)的改變形成，聲像圖和良性腫瘤類似；（3）被摸可能包繞了一些低度惡性腫瘤，聲像圖上表現(xiàn)為具有清晰的邊界、規(guī)則的形態(tài)、均勻的內(nèi)部回聲，和良性腫瘤的聲像圖類似；（4）影響因素還包括超聲醫(yī)師認識腫瘤的能力及技術(shù)熟練程度。

因此，為了提高超聲檢查結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果準確率，利用高頻多普勒超聲檢查淺表腫物，把腫物內(nèi)外血流及超聲特征綜合分析，進行分級管理，及時發(fā)現(xiàn)淺表腫物是否有惡性傾向可能[17-20]；（文中評分≥8分有做病理檢查的腫物中，惡性腫瘤準確率85.71%）如評分越高（代表腫物惡性傾向越高），會納入高危管理，提醒醫(yī)師需要做進一步檢查或其他相應(yīng)處理。有利于對惡性腫物達到早發(fā)現(xiàn)、早診斷，早治療的目的，減少醫(yī)療糾紛，減輕患者、家庭及社會的負擔，值得在基層醫(yī)院廣泛開展。