萬正東，宋斌，雷紅衛(wèi)，王玖言

（長江大學附屬荊州市第一醫(yī)院 血管外科，湖北 荊州 434000）

人造血管透析通路血栓性狹窄與閉塞的介入治療探討

萬正東，宋斌，雷紅衛(wèi)，王玖言

（長江大學附屬荊州市第一醫(yī)院 血管外科，湖北 荊州 434000）

目的 回顧性總結該院近3年來行人造血管血液透析通路血栓性狹窄與閉塞的介入病例并總結治療經(jīng)驗。方法 對6例人造血管血液透析通路血栓性狹窄與閉塞患者行經(jīng)肱動脈穿刺血管造影，根據(jù)造影結果選擇經(jīng)人造血管行介入處理。結果 1例造影結果顯示通路完全閉塞，前后共行2次介入下取栓后再發(fā)血栓性閉塞最終改行頸靜脈長期管置入；2例動脈端吻合口狹窄，其余3例為靜脈端吻合口狹窄或靜脈端狹窄，均行球囊擴張或支架治療后通道得以繼續(xù)使用。6例通道均可于術后1～2 d進行血液透析治療。結論 經(jīng)人造血管介入治療透析通路血栓性狹窄與閉塞具有安全、有效和微創(chuàng)等特點，但其長期治療效果仍有待進一步臨床觀察。

血液透析；人造血管；血栓形成；狹窄；閉塞；介入治療

隨著現(xiàn)代透析通道技術及人造血管材料的進步，近來，我國每年因自身血管條件差轉而行人造血管建立透析通道的患者人數(shù)正在逐年增加[1]。相應地，因人造血管維護不當或各種原因造成透析通道血栓性狹窄閉塞的病例時有發(fā)生。本院自2012年2月-2015年5月在介入條件下共開展并治療6例因人造血管透析通道血栓性狹窄、閉塞病例，取得一定的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共6例患者。其中，男性5例，女性1例；年齡46～65歲。全部病例均為人造血管血栓性狹窄或閉塞，透析血流量不足或消失要求行介入手術治療。其中因自身血管條件差直接行人造血管透析通道4例，因雙臂多次行透析手術，剩余血管條件差轉而行人造血管通道2例。全部患者均在我科行前臂肱動脈-貴要靜脈“U”形襻式人造血管內(nèi)瘺。

1.2 體檢及超聲表現(xiàn)

人造血管瘺近端吻合口狹窄表現(xiàn)為流量低，通道顫動減弱或消失，彩色超聲多普勒血流成像檢查顯示動脈端吻合口狹窄，血流速度增快，人造血管通道內(nèi)血流流速減低；靜脈端吻合口狹窄表現(xiàn)為人造血管瘺狹窄之遠心端通道搏動感增加，呈動脈樣搏動，彩色超聲多普勒血流成像檢查顯示貴要靜脈吻合口端附壁血栓形成并高度狹窄；人造血管瘺閉塞表現(xiàn)為人造血管失去顫動或搏動，彩色超聲多普勒血流成像檢查顯示無血流信號。

1.3 治療方法

1.3.1 造影檢查 20 G套管針肱動脈逆向血流方向穿刺，接延長管及三通（見圖1）。穿刺針尾端2張無菌創(chuàng)可貼固定于皮膚，常規(guī)手推造影劑造影，檢查吻合口動脈端及靜脈端，上臂貴要靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈及頭臂干/上腔靜脈，了解瘺的整個行程情況。視情況行相應的介入治療。

1.3.2 動脈端吻合口狹窄治療 本組6例患者中有2例為動脈端吻合口狹窄。治療策略：18 G套管針逆向穿刺人造血管“U”形襻的靜脈側襻，置入短導絲后交換置入6 F導管鞘，經(jīng)導管鞘置入0.089 cm超滑導絲過動脈端吻合口，將球囊定位于狹窄處（球囊直徑6 mm，長度4 cm），以10～15個大氣壓間歇性擴張2、3次，每次持續(xù)時間約為30 s。術畢造影顯示狹窄小于30%提示手術成功。

1.3.3 靜脈端狹窄治療 18 G套管針順向穿刺人造血管“U”形襻的動脈側襻，置入短導絲后交換置入6 F導管鞘，經(jīng)導管鞘置入0.089 cm超滑導絲通過靜脈端吻合口及狹窄段，將球囊定位于狹窄處（球囊直徑7 mm，長度4 cm），以10～15個大氣壓間歇性擴張2、3次，每次持續(xù)時間約為30 s。術畢造影顯示狹窄小于30%提示手術成功。對于擴張后仍有狹窄者，側視情況給予自擴式支架行局部擴張治療。

1.3.4 人造血管血栓抽栓治療 對造影證實合并人造血管血栓閉塞者，則將6F導管鞘改為7 F導管鞘，將鞘送入血栓內(nèi)并于鞘側臂接50 ml注射器抽吸血栓，必要時可直接于體表擠壓血栓并將血栓推向7 F導管鞘行血栓抽吸或將0.089 cm超滑導絲逆向通過血栓，用球囊將血栓拖向7 F導管鞘行血栓抽吸。取栓成功后于肱動脈置針處行造影。了解抽栓后通暢情況。

2 結果

6例患者中，4例使用超過12個月。6例患者中有2例為動脈端吻合口狹窄，3例為靜脈端吻合口或靜脈端狹窄，1例人造血管血栓形成并閉塞。1例人造血管血栓形成介入取栓術后再通，但35 d后再發(fā)血栓形成并閉塞。再次行介入取栓治療后維持透析治療1個月后再發(fā)人造血管血栓閉塞，改行頸部長期透析管置入透析；2例近端吻合口狹窄行PTA治療均獲得成功；見圖2。3例遠端吻合口或靜脈端狹窄行PTA（或支架）治療后均獲得成功。所有患者均于術后1～2 d進行血液透析治療，效果良好，其中5例隨訪6個月全部通暢。

圖2 人工血管通道靜脈端狹窄病例

3 討論

近年來，隨著人造血管內(nèi)瘺術越來越多地開展，相應地人造血管透析通道并發(fā)癥的發(fā)生率也在逐漸增加[1]。人造血管具有口徑大、血流量大、穿刺方便等優(yōu)點，但與自體動靜脈透析通道相比，人造血管透析通道的遠期通暢率均較差，并發(fā)癥多[2]。人造血管透析通道常見的并發(fā)癥包括：人造血管感染、血栓形成、吻合口狹窄、動脈竊血綜合征等[3]。關于人造血管內(nèi)瘺狹窄與閉塞的全介入下治療，國內(nèi)報道較少，尚未見有策略性的專家共識可供參考，國際上亦沒有統(tǒng)一的治療指南。

首先是關于介入入路的選擇，本組共6例病例，均采用20 G的套管針行肘橫紋上方1～2 cm處肱動脈逆向穿刺造影及經(jīng)人造血管穿刺下介入。由于采用肘部肱動脈逆向穿刺，在行人造血管介入操作時有足夠的操作距離，另外，人造血管穿刺介入的導管及導絲對套管針的影響極小。本組6例肱動脈穿刺未見術后出現(xiàn)血腫及相關并發(fā)癥。經(jīng)過一定時期使用的人造血管透析通道其血管外側已經(jīng)包裹、形成一層較致密的纖維組織，介入術后拔除血管鞘后通?？赏ㄟ^按壓穿刺點而確切止血，使用6 F的血管鞘后僅需持續(xù)按壓數(shù)分鐘后即可確切止血，當使用7 F鞘時，若仍有出血，則可于穿刺點近端壓迫阻斷人造血管血流，并于局部麻醉下行穿刺點縫合處理，多可止血。本組有2例均通過局部麻醉下局部縫合穿刺部位后按壓數(shù)分鐘后而止血。國內(nèi)有經(jīng)肱或股動脈途徑介入治療自體血管動靜脈內(nèi)瘺狹窄介入治療的相關報道[2，4]。對比于股動脈穿刺介入途徑，筆者認為，經(jīng)肱動脈途徑造影及經(jīng)人造血管介入操作路徑短，減少介入器械經(jīng)過患者正常血管造成不必要損傷的可能。同時，由于穿刺部位與病變處靠近，極大地增加器材的可選擇范圍；另外，因局部穿刺后鞘管與血栓接近，對血栓的碎栓及抽栓處理相對容易，并發(fā)癥較少。

其次是近、遠端吻合口狹窄的處理原則，本組有2例為動脈端吻合口狹窄，均行球囊擴張后使瘺得以繼續(xù)使用。術后早期的近端吻合口狹窄多與吻合技術相關。在動脈端切開直徑過小，人造血管直徑過大并采用連續(xù)吻合的情況下，很容易發(fā)生吻合口狹窄。本組2例患者均為術后1年內(nèi)發(fā)生近端吻合口狹窄，該2例患者均采用6 mm人造血管，近端吻合口采用連續(xù)吻合方法完成手術。人造血管瘺成熟后，在外有纖維包裹，內(nèi)有吻合口內(nèi)膜增生的情況下，吻合口狹窄部位通常具有較高的韌性及彈性回縮[5]。筆者在處理這2例病變時均使用高壓球囊，必要時將球囊直徑增加到7 mm。選擇球囊直徑不夠大則擴張效果欠佳。但因為本組病例數(shù)少，隨訪時間短，其長期治療效果仍有待進一步臨床隨訪觀察。

人造血管透析通路血栓形成的原因主要有低血壓、高凝狀態(tài)、過度壓迫和潛在的血管狹窄等[1]。早期的人造血管血栓形成多與手術因素相關。中遠期的血栓形成則主要由于人造血管內(nèi)瘺靜脈端吻合口及靜脈流出道的狹窄，以及血液透析過程中的低血壓、反復穿刺人造血管同一部位、透析結束后過度壓迫止血等原因[3]。對于人造血管中晚期血栓形成是介入下取栓還是介入下取溶栓？目前文獻亦少有討論及報道[6]。KUHAN等對6例隨機對照臨床試驗進行meta分析后發(fā)現(xiàn)，對于人造血管透析通道血栓形成患者，外科手術取栓在1個月及1年后的通暢率上要高于介入治療，由于該研究均為基于2000年以前的臨床研究報道，而當前介入取栓出現(xiàn)較多新式“武器”，因而該結論尚須進一步探討[7]。本組病例中僅有1例人造血管血栓閉塞。該病例因2次介入后失敗改為長期管植入透析。

綜上所述，經(jīng)人造血管介入治療透析通路血栓性狹窄與閉塞是一個的安全、有效和微創(chuàng)的方法，但其長期治療效果仍有待進一步臨床觀察。

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R619.2

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.05.030

1005-8982（2017）05-0138-03

2016-06-15

王玖言，E-mail：jzwjy1969@126.com