王菲菲，白彥萍，劉 曉，鄭占才

臨床資料

患者，男，89歲。因雙下肢腫脹、血管迂曲20余年，左踝外側(cè)皮膚反復(fù)潰破、結(jié)痂3年，于2016年10月27日就診。20余年前患者雙下肢出現(xiàn)漸進(jìn)性腫脹、伴疼痛，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院下肢血管超聲多普勒檢查后，診斷為下肢靜脈曲張，患者未進(jìn)一步治療。10年前雙踝部出現(xiàn)大量針尖大小褐色斑點(diǎn)，輔助檢查示血糖升高，雖經(jīng)藥物控制血糖，但皮損無明顯改善。3年前左踝外側(cè)皮膚反復(fù)發(fā)生潰破、結(jié)痂，無明顯疼痛。既往高血壓病病史30余年，規(guī)律口服厄貝沙坦氫氯噻嗪1片，每日1次，血壓波動(dòng)在65～80/130～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；糖尿病病史10年，規(guī)律口服格列齊特1片每日1次＋伏格列波糖1片每日3次，空腹血糖控制在6.0～7.0 mmol/L，餐后血糖控制在8～9 mmol/L。家族中無類似疾病患者。

體格檢查：患者一般情況可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，全身淺表淋巴結(jié)未觸及增大，各系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：左踝部大面積紫色、褐色色素沉著斑，左踝上可見3個(gè)綠豆大小糜爛面（圖1）。糜爛處皮損組織病理示：表皮內(nèi)有向下延伸至真皮的且與周圍相鄰的角質(zhì)形成細(xì)胞分界清晰的瘤細(xì)胞團(tuán)，形成寬闊的索帶，索帶內(nèi)可見一囊腔，腫瘤細(xì)胞比相鄰的角質(zhì)形成細(xì)胞小，呈圓形，胞核深嗜堿性，胞質(zhì)淡染，細(xì)胞間橋明顯，基底切緣凈（圖2）；真皮淺層可見大量炎性細(xì)胞浸潤、毛細(xì)血管增生擴(kuò)張及含鐵血黃素沉積。診斷：①淤積性皮炎，②小汗腺汗孔瘤。治療：左踝外側(cè)破潰處皮損行局部手術(shù)切除術(shù)；淤積性皮炎因手術(shù)原因暫未治療。術(shù)后6個(gè)月電話隨訪，患者傷口愈合良好，未再次出現(xiàn)破潰，腫瘤未復(fù)發(fā)。

圖1 淤積性皮炎并發(fā)小汗腺汗孔瘤患者小腿踝部皮損

圖2 淤積性皮炎并發(fā)小汗腺汗孔瘤患者皮損組織病理（HE染色）

討論

淤積性皮炎是下肢靜脈功能不全的常見表現(xiàn)，慢性炎癥及微血管病變是淤積性皮炎的主要發(fā)病機(jī)制。隨病情進(jìn)展，皮損可由最初的凹陷性水腫發(fā)展至紅色、紅褐色或紫癜樣斑片，后期可因反復(fù)搔抓刺激呈苔蘚樣損害。其組織病理表現(xiàn)也根據(jù)不同階段的臨床表現(xiàn)而發(fā)生變化，早期可表現(xiàn)為表皮角化過度或角化不全，棘層海綿水腫，真皮淺層少量淋巴細(xì)胞浸潤，當(dāng)發(fā)展至后期，組織病理特點(diǎn)則表現(xiàn)為真皮含鐵血黃素沉積，伴纖維化和特征性淺表真皮葉狀新生血管形成[1]。本例患者的皮損主要表現(xiàn)為皮膚顏色異常，未見明顯增厚、皸裂等改變，但結(jié)合組織病理特點(diǎn)，符合淤積性皮炎診斷。

小汗腺汗孔瘤是起源于表皮內(nèi)汗腺導(dǎo)管的良性腫瘤。臨床上皮損可表現(xiàn)為單個(gè)緩慢生長的且邊界清楚的丘疹、斑塊或者結(jié)節(jié)，其中以結(jié)節(jié)型最為常見，皮損表面光滑或粗糙[2]，有時(shí)在皮損上方可出現(xiàn)潰瘍[3]。典型組織病理表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞取代表皮向真皮內(nèi)延伸并形成寬闊的索帶，正常表皮與腫瘤之間界限清楚，腫瘤細(xì)胞形態(tài)較鱗狀細(xì)胞小，均呈立方形，細(xì)胞核深嗜堿性[4]。雖然小汗腺汗孔瘤常為良性，但也有發(fā)展成小汗腺汗孔癌的可能，有報(bào)道其惡變率約為18%[5]。如皮損突然增大至10 cm以上，且伴出血及潰破，則要考慮惡變可能，因此手術(shù)切除是本病的首選治療方法。

查閱了大量國內(nèi)外文獻(xiàn)，未見淤積性皮炎并發(fā)小汗腺汗孔瘤的病例報(bào)道。由于病例數(shù)量的限制，筆者缺乏充足的臨床資料證明二者的并發(fā)是偶然性，還是具有潛在的必然性。在本例患者中，皮損區(qū)表現(xiàn)并非小汗腺汗孔瘤常見臨床表現(xiàn)，因此容易誤診為靜脈曲張所導(dǎo)致的局部糜爛、潰瘍，但結(jié)合患者病史及組織病理表現(xiàn)，小汗腺汗孔瘤診斷成立。在本例中淤積性皮炎和小汗腺汗孔瘤同時(shí)出現(xiàn)在外踝部，且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，給臨床診斷帶來一定難度，臨床醫(yī)生遇到類似情況時(shí)應(yīng)引起注意，避免誤診漏診。

【參 考 文 獻(xiàn)】

[1] Bolognia JL. Dermatology [M]. 3rd ed. USA: elseviersaun-ders,2012:222-224.

[2] Ferrari A, Buccini P, Silipo V, et al. Eccrine poroma: a clinicaldermoscopic study of seven cases [J]. Acta Derm Venereol, 2009,89(2):160-164.

[3] Fierro-Arias L, Caldero'n L, Peniche-Castellanos A, et al. Periungual eccrine poroma [J]. J cutan med surg, 2014, 18(5):1-3.

[4] Moscarella E, Zalaudek I, Agozzino M, et al. Reflectance confocal microscopy for the evaluation of solitary red nodules [J].Dermatology, 2012, 224(4):295-300.

[5] Robson A, Greene J, Ansari N, et al. Eccrineporocarcinom(malignant eccrine poroma): aclinicopathologics study of 69 cases [J]. Am J Surg Pathol, 2001, 25(6):710-720.