葉家欣，張 蕾，熊劍秋，葛 敏

·臨床研究·

心臟術(shù)后患者輸注回收式自體血的臨床觀察

葉家欣，張 蕾，熊劍秋，葛 敏

目的 檢測經(jīng)血液回收機(jī)收集的自體血放置時(shí)間的血?dú)庾兓⒂^察心臟術(shù)后患者輸注回收式自體輸血的臨床效果，為臨床上自體血回輸時(shí)限提供理論依據(jù)。方法 取60位患者術(shù)中回收式自體血各50 ml，常溫放置，在1 h、3 h、5 h、7 h、9 h、12 h各時(shí)間點(diǎn)檢測血?dú)?，并監(jiān)測患者術(shù)后輸注回收式自體血前和輸注后心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞比容(Hct)、活化凝血時(shí)間(ACT)及凝血酶原時(shí)間(PT)等變化。留取回輸后10 h內(nèi)患者尿樣行尿血紅蛋白定性檢測。結(jié)果 隨放置時(shí)間延長，回收式自體血pH值逐漸降低(P＜0.05)，而K+和乳酸濃度增加明顯(P＜0.05)，Hb、Na+、Ca2+、Cl－無明顯變化(P＞0.05)?；颊呋剌斪泽w血后Hb，Hct顯著回升(P＜0.05)，MAP、HR、ACT和PT較回輸前無明顯變化(P＞0.05)?；剌敽髢H發(fā)現(xiàn)1例患者尿血紅蛋白檢測弱陽性(1.66%)。結(jié)論 回收式自體血常溫下放置5 h后變化明顯，輸回收式自體血應(yīng)控制在5 h之內(nèi)進(jìn)行。使用回收式自體輸血可節(jié)約血源，糾正失血及貧血，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，對心臟術(shù)后患者凝血功能無明顯影響，在臨床可以安全使用。

心臟手術(shù);回收式自體血;血?dú)?凝血功能

回收式自體血回輸是借由血液回收機(jī)通過負(fù)壓吸收裝置，將術(shù)中出血收集，與適量抗凝劑混合，經(jīng)多層過濾后再高速離心，把廢液、破碎細(xì)胞及有害成分分流到廢液袋中，用生理鹽水對血細(xì)胞進(jìn)行清洗、凈化和濃縮，最后再把純凈、濃縮的血細(xì)胞保存在血液袋中，回輸給患者。該技術(shù)很大程度上避免了同源異體血的輸注，減少輸血相關(guān)并發(fā)癥。目前已經(jīng)廣泛在外科手術(shù)中應(yīng)用，但心臟手術(shù)后患者有其特殊性，開胸刺激、手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大，體外循環(huán)造成的非生理狀態(tài)可對機(jī)體產(chǎn)生很大的影響，尤其是凝血功能。如回收洗滌后的自體血不含有血小板和凝血因子，或仍含有少量肝素，大量輸入可能影響患者凝血功能?；剌斞械腒+水平異?？蓪?dǎo)致心肌興奮性改變，發(fā)生惡性心律失常。本文探討回收式自體血在常溫下放置的變化，回顧分析60例心臟手術(shù)患者在術(shù)后回輸經(jīng)血液回收機(jī)收集、過濾、洗滌和濃縮后血液的臨床效果，旨在為臨床回輸自體血提供理論基礎(chǔ)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本中心2013年1月至2014年12月，體外循環(huán)下行心臟手術(shù)患者60例，男性30例，女性30例，年齡30～60歲，體重45～95 kg。其中瓣膜置換術(shù)30例，室缺修補(bǔ)10例，房缺修補(bǔ)11例，冠狀動脈旁路移植術(shù)9例。所有患者均無肝腎疾病史，術(shù)前血、尿常規(guī)、肝腎功能正常。排除體外循環(huán)停機(jī)后即出現(xiàn)血紅蛋白尿者。

1.2 方法

1.2.1 血液回收 使用同一型號自體血回收機(jī)(京精醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)，型號:3000P，北京)及一次性血液回收套件，術(shù)前以肝素+0.9%氯化鈉液(肝素50 U/ml)1 000 ml預(yù)充雙腔管和濾過器，抗凝劑與回收血液容積比為1∶10，回收血液與0.9%氯化鈉液按1∶3用量洗滌。

1.2.2 標(biāo)本采集 手術(shù)后經(jīng)洗滌濃縮后的回收式自體血置于1 000ml無菌輸血袋，從中抽取50 ml常溫下存放于一次性塑料注射器中。于術(shù)后1 h、3 h、5 h、7 h、9 h、12 h，由專人用羅氏全自動血?dú)夥治鰞x(cobas b 123 poc system)測量。所有的觀察患者如需輸注異體血，每袋異體血分別收取1ml，行血?dú)夥治觥?/p>

1.2.3 血?dú)夥治?回收式自體血常溫放置不同時(shí)間抽取的血?dú)饨Y(jié)果和庫血(本院血庫提供5例合格庫血)復(fù)溫后血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較，檢測血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞比容(Hct)、鉀離子(K+)、鈉離子(Na+)、鈣離子(Ca2+)、氯離子(Cl－)、pH值、葡萄糖(Glu)、乳酸(Lac)值。

1.2.4 觀察指標(biāo) 記錄60例患者回輸回收式自體血前、后的心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)變化;分別測定回輸前、回輸后患者的Hb、Hct、活化凝血時(shí)間(activated cloting time，ACT)及凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)各項(xiàng)指標(biāo)。記錄患者術(shù)后24 h總引流量(包括心包、縱膈、胸腔)及輸注異體血的患者例數(shù);留取患者術(shù)后至回輸回收式自體血后10 h全部尿液，行尿血紅蛋白定性檢測。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨常溫下放置時(shí)間延長，回收式自體血pH值逐漸降低，與放置1 h比較，放置7 h后pH下降達(dá)1.5%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，12 h下降7.3% (P＜0.01)。K+濃度逐漸升高，與放置1 h比較，放置5 h升高可達(dá)7.3%(P＜0.05)，12 h升高31.8% (P＜0.01)。Lac濃度也逐漸上升，與放置1 h比較，放置5 h上升27.5%(P＜0.01)，12 h上升195%(P＜0.01)?；厥帐阶泽w血Hb、Cl－、Na+、Ca2+濃度在常溫放置12 h變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與異體庫血相比較，回收式自體血Hb濃度無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異，但是Lac水平異于庫血(P＜0.01)。見表1。

2.2 60例患者輸入回收式自體血后，血壓、心率基本平穩(wěn)，循環(huán)穩(wěn)定。其中有5例額外輸注異體血總計(jì)1 750 m l，平均每例輸血350 m l。異體輸血率為8.3%。24 h總引流量平均每例為300 ml(0～800 m l)。所有患者均無輸血反應(yīng)及術(shù)后嚴(yán)重滲血等情況。

2.3 60例患者回輸前、后HR、MAP、ACT及PT未見明顯變化。Hb和Hct較輸血前有顯著變化(P＜0.05和P＜0.01)。見表2。

2.4 60例患者至出院無一例發(fā)生感染及與輸血相關(guān)并發(fā)癥?；颊吣蜓t蛋白定性檢測1例(1.66%)，僅血紅蛋白尿弱陽性。

表1 回收式自體血常溫放置不同時(shí)間血?dú)鈾z測結(jié)果變化值(n=60，±s)

表1 回收式自體血常溫放置不同時(shí)間血?dú)鈾z測結(jié)果變化值(n=60，±s)

注:與1 h比較*為P＜0.05;#為P＜0.01;與庫血比較＆為P＜0.01。

回收自體血采集時(shí)間 pH Hb(g/L) Na+(mmol/L) K+(mmol/L) Lac(mmol/L) Ca2+(mmol/L) C－(mmol/L) 1 h 7.57±0.17 17.58±1.67 148.25±2.50 4.37±0.12 3.95±0.13＆1.38±0.40 125.75±4.03 3 h 7.54±0.08 16.60±1.12 143.50±3.70 4.56±0.12 4.85±0.13＆1.48±0.33 131.25±7.04 5 h 7.54±0.17 17.32±1.42 146.50±4.80 4.69±0.16* 5.10±0.08#＆1.50±0.29 130.25±2.98 7 h 7.46±0.17* 15.75±1.93 149.50±1.29 4.83±0.37#7.13±0.17#＆1.50±0.14 132.25±8.61 9 h 7.37±0.05#17.00±1.41 149.75±2.21 5.15±0.13#7.95±0.13#＆1.73±0.26 129.25±7.50 12 h 7.02±0.16#16.50±1.00 151.50±1.29 5.76±0.17#11.80±0.08#＆1.60±0.18 132.75±8.02庫血(n=5) 均＜6.5 17.68±0.33 均＜100 均＞15 9.25±0.13#均＜0.1 均＜70

表2 回輸自體血前后患者生命體征參數(shù)變化(n=60，±s)

表2 回輸自體血前后患者生命體征參數(shù)變化(n=60，±s)

注:與回輸前比較，*為P＜0.05，#為P＜0.01。

項(xiàng)目 MAP(mm Hg) HR(次/min) Hb(g/L) Hct(L/L) ACT(s) PT(s)回輸前 84.00±10.58 93.75±2.06 98.75±10.90 0.30±0.03 119.00±11.11 13.03±0.91回輸后 94.75±7.80 90.50±2.38 120.50±12.61*0.38±0.03#122.75±11.21 14.15±0.42 P值 0.153 0.085 0.04 0.007 0.651 0.066

3討論

由于血源緊張，醫(yī)療用血供需問題日趨突出，異體血輸注還可能傳染乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等［1－2］，故自體血回輸越來越受到人們的重視。自體血液回輸［3－4］有突出的優(yōu)越性，可以避免患者在緊急情況下因等待交叉配血時(shí)間而貽誤搶救時(shí)機(jī)，同時(shí)降低患者輸入庫血所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，也減少患者使用庫血所花費(fèi)的高額醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)為社會節(jié)約寶貴的血液資源。術(shù)中失血采用回收技術(shù)操作簡單，不影響手術(shù)和麻醉，可通過對回收的自體血進(jìn)行過濾、洗滌以減少殘留物，如異物、肝素、游離血紅蛋白、K+、血小板激活或溶解產(chǎn)物等，最終得到紅細(xì)胞鹽水懸浮液，即回收式自體血?；厥帐阶泽w血Na+、K+、Lac和pH均較庫存血更接近正常范圍，本研究中回收式自體血K+水平更接近生理水平，而檢測的庫血K+水平遠(yuǎn)超出生理水平，與報(bào)道［5］一致。庫血在低溫保存過程中紅細(xì)胞膜上脂蛋白和脂質(zhì)逐漸喪失，K+由胞內(nèi)擴(kuò)散至胞外，隨著紅細(xì)胞破壞釋出K+，使庫血中K+濃度進(jìn)一步升高［6－7］，庫血中紅細(xì)胞在缺氧條件下糖酵解產(chǎn)生Lac［8］，庫血中Lac濃度迅速升高［9］，庫血中高Lac會影響機(jī)體酸堿平衡，增加術(shù)后患者肝腎負(fù)擔(dān)［10］，并且高Lac可激活炎癥細(xì)胞，增加細(xì)胞表面黏附分子表達(dá)，促進(jìn)機(jī)體炎癥反應(yīng)［11－12］，而心臟手術(shù)經(jīng)過體外循環(huán)后患者本身炎癥反應(yīng)較重，高Lac不利于患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。本研究中檢測庫血pH呈明顯酸性(＜6.5)，并且Lac與常溫放置5 h以內(nèi)的回收式自體血比較，具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所以，回收式自體血在5 h內(nèi)回輸可能更合理，故在臨床使用中，應(yīng)注意回收式自體血常溫下保存不應(yīng)超過5 h。此外，本研究中檢測庫血中Na+遠(yuǎn)低于生理水平。Na+也是細(xì)胞外液中主要陽離子，其功能主要是維持細(xì)胞內(nèi)外容量和滲透壓，保持神經(jīng)肌肉正常的興奮性。低鈉時(shí)，水分子進(jìn)入胞內(nèi)造成細(xì)胞水腫和細(xì)胞外液量減少，進(jìn)一步加重術(shù)后患者各臟器的水腫，影響各器官功能恢復(fù)［13－14］。故輸注回收式自體血不易影響患者內(nèi)環(huán)境和電解質(zhì)平衡，對心功能影響較小，并且回收式自體血在Hb含量上與庫血間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上差異，可以推測輸注后在提高Hb上沒有差異。本研究沒有進(jìn)一步研究庫血和回收式自體血所收集的血液中血細(xì)胞形態(tài)和功能等方面，但有研究［15］表明術(shù)前與回輸后患者靜脈血及回收的自體血樣本紅細(xì)胞形態(tài)無明顯差異。

倍受心胸外科醫(yī)生關(guān)注的是回收式自體血回輸是否會影響患者凝血功能，造成凝血功能異常，引流過多。外科醫(yī)生對于回收式自體血影響凝血功能的顧慮主要是因?yàn)橐韵聝牲c(diǎn):①回收血液在洗滌、離心過程中，大量凝血因子及血小板被清除;②洗滌自體血中可能殘留肝素，回輸后可能影響機(jī)體凝血功能［15］。本研究顯示，自體血回輸前后ACT和PT無明顯變化，說明回收式自體血回輸對患者凝血功能無明顯影響。并且，觀察術(shù)后24 h總引流量，所有患者回輸后均未見到明顯引流增多現(xiàn)象。孫新艷等［16］證實(shí)經(jīng)回收機(jī)充分洗滌離心處理后，可清除高達(dá)97%肝素，自體血回輸與異體輸血前、輸血后2 h肝素含量均無顯著差異。本研究觀察到回輸回收式自體血后患者凝血功能未發(fā)生明顯變化，且Hb和Hct明顯升高，說明自體血經(jīng)充分離心、洗滌，肝素已基本被清除，回輸對患者凝血功能影響不大，與庫存血相比較而言，回收式自體血中Lac、K+和Na+水平更接近生理水平，在補(bǔ)充Hb同時(shí)，又可以減輕心臟手術(shù)后患者腎臟負(fù)擔(dān)、預(yù)防高鉀性心律失常、減輕術(shù)后各臟器水腫及改善心功能，表明回收式自體血在心胸外科術(shù)后應(yīng)用是安全有效的，可以在臨床推廣實(shí)施。但在輸注時(shí)，仍應(yīng)進(jìn)行引流量觀察和必要的凝血功能監(jiān)測，特別是在回輸血量較大的情況下，應(yīng)監(jiān)測ACT并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，酌情給予適量魚精蛋白，如有需要可做血栓彈力圖進(jìn)一步了解患者的凝血功能，及時(shí)補(bǔ)充血小板和凝血因子。本研究不足之處在于未就輸注回收式自體血量對患者凝血功能的影響作定量研究并進(jìn)行深入的探討。

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The application of salvaged autologous blood transfusion after cardiac surgery

Ye Jia－xin，Zhang Lei，Xiong Jian－qiu，Ge Min
Department of Cardio－Thoracic Surgery，the Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School，Nanjing，210008，China

Ge Min，Email:gemin2000@gmail.com

Objective To investigate blood gas changes and clinical effect of intra－operative autologous blood salvage and transfusion after cardiac surgery.M ethods Salvaged transfusion blood of 60 patients undergoing cardiac surgery was stored at room temperature.Then blood sampleswere taken at1 h，3 h，5 h，7 h，9 h and 12 h to do the blood gas and the parameterswere collected，such as heart rate(HR)，mean artery pressure(MAP)，hemoglobin(Hb)，red blood cell specific volume(Hct)，activated cloting time(ACT)and prothrombin time(PT)before and after autologous blood transfusion respectively.The hemoglobin in patients urine samples weremonitored within 10 hours after the autologous blood transfused.Results There was no significant changes of Hb，Na+，Ca2+，CL－in 12 h.With the extension of storage time，hydrogen ion concentration(PH)value gradually decreased，K+and Lac concentration gardually increased(P＜0.05).After transfusion，Hb and Hctwere greatly improved(P＜0.05)，while the MAP，ACT and PT had no statistical significant change(P＞0.05).Only 1 patient＇s resultofuHB testing showed weakly positive and the hemoglobinuria ratio was 1.66%.Conclusion The salvaged blood transfusion would change significantly at room temperature with time.In clinical practice，salvaged blood transfusion should be controlled in 5 hours.Intra－operative autologous blood salvage and transfusion is very useful on blood conservation，which can salvage the blood effectively and be feasible after cardiac surgery.

Cardiac surgery;Salvaged autologous blood transfusion;Blood gas analysis;Blood coagulation function

2016-04-05)

2016-06-07)

10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2017.01.08

南京市一般科技項(xiàng)目(YKK15071)

210008，南京，南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科

葛 敏，Email:gemin2000@gmail.com